提高電子體溫單書寫合格率12/10/202401

020304問題聚焦現(xiàn)狀與原因PDCA循環(huán)總結(jié)目錄12/10/2024問題聚焦12/10/20242015年3月份病歷書寫規(guī)范第二版的出臺;對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求&問題聚焦三甲評審條款5.3.11規(guī)定;按照《病例書寫基本規(guī)范》要求書寫護(hù)理文書;對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)&12/10/2024現(xiàn)狀與原因12/10/2024現(xiàn)狀與原因2016年3月21-27日;抽查我科運行病歷50例&計算公式：體溫單書寫不規(guī)范率=書寫不規(guī)范病例數(shù)÷抽查病例數(shù)×100%=37÷50×100%=74%12/10/2024體溫單書寫不規(guī)范統(tǒng)計表項目例數(shù)百分比T、P記錄次數(shù)不符合要求1540.54%40-42℃內(nèi)容填寫不規(guī)范、實際不相符718.91%入量、排出量記錄有漏項616.21%血壓、身高、體重欄缺項513.51%外出病人回病房后T未及時補測繪制25.4%灌腸、留置尿管等使用符號不規(guī)范12.7%體溫突然上升或下降未復(fù)測12.7%現(xiàn)狀與原因12/10/2024現(xiàn)狀與原因12/10/2024環(huán)法料人為何體溫單書寫不規(guī)范設(shè)備耗材新系統(tǒng)性能不穩(wěn)定干擾多交班本不能定點放置制度流程簡化流程流程執(zhí)行不到位年輕護(hù)士未培訓(xùn)護(hù)士不熟悉病歷書寫規(guī)范護(hù)士對電子病歷的使用不熟練病情不熟悉法律意識不強自我保護(hù)意識薄弱護(hù)理人員流程不夠具體PDCA循環(huán)12/10/2024PlanePPDCA循環(huán)計劃12/10/2024月份2016年3月4月5月6月周次3周4周5周6周7周8周9周10周11周12周13周14周15周16周負(fù)責(zé)人小組建立王文玲人員分工王文玲擬定計劃QCI小組把握現(xiàn)狀蔣霞孟婷解析QCI小組對策擬定QCI小組對策實施全體人員效果確認(rèn)QCI小組成果比較翟純純標(biāo)準(zhǔn)化QCI小組P計劃甘特圖12/10/2024DO實施DPDCA循環(huán)12/10/2024設(shè)備耗材環(huán)境條件體溫單監(jiān)控科室人員培訓(xùn)DOD實施12/10/20241每個人自學(xué)《病例書寫規(guī)范》第2版&2科室對體溫單書寫的統(tǒng)一培訓(xùn);及時掌握知識&3科室制定體溫單交接的相關(guān)規(guī)定;并組織學(xué)習(xí)&4對新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士實行一對一帶教培訓(xùn);講授書寫標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)書寫考核合格后方可單獨書寫&科室人員培訓(xùn)D實施12/10/2024LOREMLOREM體溫單監(jiān)控1質(zhì)控小組每日檢查體溫交接本的記錄是否正確&D實施2質(zhì)控小組每天抽查2-4份病例中體溫單的書寫質(zhì)量;有缺項遺漏者;及時記錄于科室質(zhì)量控制檢查表上;督促改正&3當(dāng)班護(hù)士每日下班前檢查所負(fù)責(zé)病人的體溫單;有錯誤及時改正&12/10/2024LOREMLOREM體溫單監(jiān)控4質(zhì)控小組每周將存在的問題統(tǒng)計歸納;在晨會上進(jìn)行反饋&D實施5加強科室團(tuán)結(jié)合作;形成互相監(jiān)督;及時互相糾正;提高體溫單書寫的合格率&6同種錯誤累計超過兩次者;指導(dǎo)老師對當(dāng)事人進(jìn)行一對一的指導(dǎo)培訓(xùn)&D12/10/2024設(shè)備耗材加強與信息科的溝通聯(lián)系;及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的操作問題環(huán)境條件將交接本定點放置;便于更好的工作銜接&實施D12/10/2024Check

檢查CPDCA循環(huán)12/10/2024經(jīng)過改進(jìn);5月份檢查病歷50份;存在缺陷項為：T、P記錄次數(shù)符合不要求8例；入量、排出量記錄有漏項有4例；血壓、身高、體重欄缺項2例&C檢查項目例數(shù)百分比T、P記錄次數(shù)符合不要求857.14%入量、排出量記錄有漏項485.71%血壓、身高、體重欄缺項2100.00%體溫單書寫不規(guī)范統(tǒng)計表C檢查12/10/2024C檢查12/10/2024PDCA循環(huán)Action處理A12/10/2024總結(jié)12/10/2024總結(jié)030201我科通過QCI小組;制定電子體溫單繪制各項流程、通過培訓(xùn);更新護(hù)理人員知識結(jié)構(gòu)&科內(nèi)護(hù)士參與電子體溫單繪制的管理;增強護(hù)士繪制電子體溫單的責(zé)任心&Loremips