病案管理和統(tǒng)計(jì)分析制度一、目的和依據(jù)1.1目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病案管理工作，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案統(tǒng)計(jì)分析的科學(xué)性。1.2依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展病案質(zhì)量管理工作的通知》《醫(yī)院信息管理標(biāo)準(zhǔn)》《病案質(zhì)量管理規(guī)范》二、病案管理2.1病案的范圍和管理責(zé)任病案管理包含住院病案、門診病案和特殊診療病案。病案管理由醫(yī)院的病案部門負(fù)責(zé)，病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)估病案管理工作。2.2病案記錄和報(bào)告2.2.1病案記錄（1）醫(yī)生負(fù)責(zé)在病案首頁(yè)填寫(xiě)患者基本信息、入院記錄和出院記錄等內(nèi)容。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，并經(jīng)過(guò)患者確認(rèn)和醫(yī)生簽名。（2）護(hù)士負(fù)責(zé)在病案首頁(yè)填寫(xiě)護(hù)理記錄、藥物治療記錄和體溫監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，并經(jīng)過(guò)護(hù)士簽名。（3）其他科室負(fù)責(zé)在病案首頁(yè)填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，如手術(shù)室填寫(xiě)手術(shù)記錄，檢驗(yàn)科填寫(xiě)檢驗(yàn)結(jié)果等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)科室人員簽名。2.2.2病案報(bào)告（1）病案部門負(fù)責(zé)定時(shí)提交醫(yī)療質(zhì)量管理部門需要的病案報(bào)告，如病案評(píng)分報(bào)告、病案質(zhì)量報(bào)告等。（2）病案報(bào)告應(yīng)包含完整的病案信息和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.3病案保密和安全管理2.3.1病案保密（1）病案部門負(fù)責(zé)病案保密工作，嚴(yán)格掌控病案的查閱和復(fù)制權(quán)限，確保患者隱私不被泄露。（2）醫(yī)院全部人員在處理病案過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)守醫(yī)療保密法律法規(guī)和職業(yè)道德，不得私自查閱、復(fù)制或泄露病案相關(guān)信息。2.3.2病案安全管理（1）醫(yī)院應(yīng)建立病案存檔室，并設(shè)置安全設(shè)施，確保病案的安全保管和防火防水。（2）病案部門負(fù)責(zé)定期對(duì)病案存檔室進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病案的完整性和可讀性。（3）病案存檔室僅限病案部門人員和相關(guān)授權(quán)人員進(jìn)入，未經(jīng)授權(quán)人員不得進(jìn)入病案存檔室。2.4病案質(zhì)量管理2.4.1病案質(zhì)量評(píng)估（1）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含病案完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性等。（2）病案部門負(fù)責(zé)組織質(zhì)量評(píng)估工作，并將評(píng)估結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)部門，及時(shí)采取改進(jìn)措施。2.4.2病案質(zhì)量指標(biāo)（1）醫(yī)院應(yīng)訂立病案質(zhì)量指標(biāo)，包含但不限于病案完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和時(shí)限性等。（2）病案部門負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)病案質(zhì)量指標(biāo)，并定期報(bào)告給醫(yī)療質(zhì)量管理部門和病案質(zhì)量管理委員會(huì)。三、統(tǒng)計(jì)分析3.1統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)依照國(guó)家衛(wèi)生部的要求，進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包含但不限于醫(yī)療收入統(tǒng)計(jì)、病種統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、藥物使用統(tǒng)計(jì)等。3.2統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告3.2.1統(tǒng)計(jì)報(bào)告編制（1）醫(yī)院病案部門負(fù)責(zé)編制統(tǒng)計(jì)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，并經(jīng)過(guò)病案部門負(fù)責(zé)人審核和醫(yī)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)審查。（2）統(tǒng)計(jì)報(bào)告應(yīng)定時(shí)提交給相關(guān)部門和上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，確保報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.2.2統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析（1）醫(yī)院病案部門負(fù)責(zé)對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告進(jìn)行分析，并及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)管理部門和醫(yī)療質(zhì)量管理部門。（2）醫(yī)院應(yīng)依據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析結(jié)果，及時(shí)訂立和調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)方案，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案管理水平。四、制度執(zhí)行和監(jiān)督4.1制度執(zhí)行（1）醫(yī)院各部門應(yīng)依照本制度要求，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，確保病案管理和統(tǒng)計(jì)分析工作的順利進(jìn)行。（2）病案部門負(fù)責(zé)對(duì)本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)矯正存在的問(wèn)題，并向醫(yī)務(wù)管理部門和醫(yī)療質(zhì)量管理部門匯報(bào)工作進(jìn)展。4.2監(jiān)督和評(píng)估（1）醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對(duì)病案管理和統(tǒng)計(jì)分析工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，并提出改進(jìn)看法。（2）病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織對(duì)病案管理和統(tǒng)計(jì)分析工作的評(píng)估和考核，并向醫(yī)務(wù)管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)評(píng)估結(jié)果。五、附則5.1本制度解釋權(quán)和修訂權(quán)（1）本制度的解釋權(quán)屬于醫(yī)務(wù)管理部門和醫(yī)療質(zhì)量管理部門。（2）本制度的修