第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)縣醫(yī)院醫(yī)?；鸬墓芾恚_保醫(yī)?；鸬陌踩?、有效運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合縣醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于縣醫(yī)院所有醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督。第三條醫(yī)?；鸸芾響?yīng)遵循以下原則：（一）合法合規(guī)原則：醫(yī)?；鸸芾肀仨毞蠂曳煞ㄒ?guī)和政策規(guī)定；（二）安全穩(wěn)健原則：確保醫(yī)?；鸬陌踩?，防止基金損失；（三）公開透明原則：醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾砬闆r應(yīng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督；（四）高效便民原則：提高醫(yī)保基金使用效率，方便參保人員就醫(yī)。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條縣醫(yī)院成立醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾淼闹卮鬀Q策和監(jiān)督。第五條醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)的主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)保基金管理制度；（二）審批醫(yī)?；鹗褂糜?jì)劃；（三）監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾恚唬ㄋ模﹨f(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸸芾碇械闹卮髥栴}；（五）向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)?；鸸芾砬闆r。第六條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；鸸芾磙k公室，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的日常管理工作。第七條醫(yī)?；鸸芾磙k公室的主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)保基金管理細(xì)則；（二）審核醫(yī)?；鹗罩闆r；（三）監(jiān)督醫(yī)?；鸬膿芨逗褪褂?；（四）處理醫(yī)?；鸸芾淼娜粘Ｊ聞?wù)；（五）定期向醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)匯報(bào)醫(yī)?；鸸芾砬闆r。第三章醫(yī)?；鸹I集第八條醫(yī)?；鸹I集按照國家和地方政策規(guī)定執(zhí)行。第九條醫(yī)?；鸹I集包括以下來源：（一）單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）政府財(cái)政補(bǔ)貼；（三）其他合法收入。第十條醫(yī)保基金籌集的具體辦法如下：（一）單位和個(gè)人按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）政府按照年度預(yù)算安排財(cái)政補(bǔ)貼；（三）醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品銷售、醫(yī)療器械租賃等方式增加醫(yī)?；鹗杖?。第四章醫(yī)保基金使用第十一條醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)嚴(yán)格按照國家和地方政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條醫(yī)?；鹗褂梅秶ǎ海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用；（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用；（三）醫(yī)?；鸸芾淼倪\(yùn)行費(fèi)用；（四）其他經(jīng)醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的費(fèi)用。第十三條醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)遵循以下原則：（一）合理使用原則：醫(yī)保基金使用應(yīng)合理、合規(guī)，確保參保人員的合法權(quán)益；（二）效益優(yōu)先原則：醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)注重效益，提高基金使用效率；（三）公平公正原則：醫(yī)保基金使用應(yīng)公平公正，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。第五章醫(yī)?；鸸芾淼谑臈l醫(yī)?；鸸芾響?yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，確?；鸬陌踩⑼暾?。第十五條醫(yī)保基金管理應(yīng)實(shí)行專戶管理，設(shè)立專門的醫(yī)保基金賬戶，確?；饘？顚Ｓ?。第十六條醫(yī)保基金管理應(yīng)定期進(jìn)行審計(jì)，確?；鸬恼鎸?shí)、準(zhǔn)確。第十七條醫(yī)?；鸸芾響?yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范基金風(fēng)險(xiǎn)。第十八條醫(yī)?；鸸芾響?yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高基金管理的效率和透明度。第六章醫(yī)?；鸨O(jiān)督第十九條醫(yī)?；鸨O(jiān)督應(yīng)實(shí)行內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合。第二十條醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督由醫(yī)保基金管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，主要監(jiān)督以下內(nèi)容：（一）醫(yī)?；鸹I集、使用、管理是否符合國家法律法規(guī)和政策規(guī)定；（二）醫(yī)?；鹗褂檬欠窈侠?、合規(guī)；（三）醫(yī)?；鸸芾硎欠翊嬖谶`規(guī)行為。第二十一條醫(yī)?；鹜獠勘O(jiān)督由政府有關(guān)部門、審計(jì)機(jī)關(guān)和社會(huì)公眾共同參與。第七章法律責(zé)任第二十二條醫(yī)?；鸸芾砣藛T違反本制度，造成醫(yī)?；饟p失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第二十三條醫(yī)?；鸸芾砣藛T濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第八章附則第二十四條本制度由縣醫(yī)院醫(yī)保基金管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第二十五條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)縣醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚_保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本縣實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于縣醫(yī)院醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂?，包括醫(yī)保基金的籌集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等方面。第三條縣醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碜裱韵略瓌t：（一）合法合規(guī)原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鸸芾淼暮戏ㄐ?、合規(guī)性。（二）安全原則：確保醫(yī)?；鸬陌踩乐够鹆魇?、挪用、浪費(fèi)。（三）合理原則：合理使用醫(yī)?；?，確保醫(yī)保基金在保障參保人員基本醫(yī)療需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)基金的可持續(xù)性。（四）公開透明原則：醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r應(yīng)當(dāng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。（五）責(zé)任追究原則：對違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的單位和個(gè)人，依法依規(guī)追究責(zé)任。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條縣醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾淼娜婀ぷ?。第五條醫(yī)保基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)?；鸸芾碇贫龋⒔M織實(shí)施。（二）審核醫(yī)保基金的籌集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等工作。（三）對醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全、合理、有效。（四）協(xié)調(diào)處理醫(yī)?；鸸芾碇械闹卮髥栴}。第六條縣醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；鸸芾磙k公室，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬木唧w管理工作。第七條醫(yī)?；鸸芾磙k公室的主要職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等工作。（二）建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫龋⒔M織實(shí)施。（三）對醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)?；鸸芾硖峁Q策依據(jù)。（四）定期向醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告醫(yī)保基金管理情況。第三章醫(yī)保基金的籌集第八條醫(yī)?；鸬幕I集應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：（一）嚴(yán)格按照國家規(guī)定的籌資比例和繳費(fèi)基數(shù)，籌集醫(yī)?；?。（二）參保人員按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)，用人單位按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)。（三）醫(yī)保基金籌集實(shí)行按月繳納，每月底前完成。（四）醫(yī)?；鸹I集后，應(yīng)及時(shí)劃入醫(yī)?；饘?。第四章醫(yī)?；鸬闹Ц兜诰艞l醫(yī)?；鸬闹Ц稇?yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：（一）嚴(yán)格按照國家規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，支付醫(yī)保費(fèi)用。（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。（三）參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審批后按規(guī)定報(bào)銷。（四）醫(yī)保基金的支付實(shí)行先墊付后結(jié)算，確保參保人員及時(shí)獲得醫(yī)療救助。第十條醫(yī)?；鹬Ц兜木唧w操作流程：（一）參保人員就診時(shí)，出示醫(yī)?？ǎ舍t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。（二）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果告知參保人員。（三）參保人員對審核結(jié)果有異議的，可向醫(yī)?；鸸芾磙k公室申請復(fù)核。（四）醫(yī)保基金管理辦公室對復(fù)核結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，并將確認(rèn)結(jié)果通知參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第五章醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督第十一條醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：（一）建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用。（二）醫(yī)?；鸸芾磙k公室定期對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）設(shè)立醫(yī)?；鹋e報(bào)電話，接受社會(huì)監(jiān)督。（四）對違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的單位和個(gè)人，依法依規(guī)追究責(zé)任。第十二條醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的主要內(nèi)容：（一）醫(yī)?；鸬幕I集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等工作的合法性、合規(guī)性。（二）醫(yī)?；鸬幕I集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等工作的規(guī)范性。（三）醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用情況。（四）醫(yī)?；鸸芾砣藛T的履職情況。第六章醫(yī)?；鸬膶徲?jì)第十三條醫(yī)?；鸬膶徲?jì)應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：（一）建立健全醫(yī)?；饘徲?jì)制度，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用。（二）醫(yī)保基金管理辦公室定期對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行審計(jì)。（三）審計(jì)結(jié)果應(yīng)及時(shí)向醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。第十四條醫(yī)?；饘徲?jì)的主要內(nèi)容：（一）醫(yī)?；鸬幕I集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等工作的合法性、合規(guī)性。（二）醫(yī)?；鸬幕I集、支付、監(jiān)督、審計(jì)等工作的規(guī)范性。（三）醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用情況。（四）醫(yī)?；鸸芾砣藛T的履職情況。第七章法律責(zé)任第十五條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，依法依規(guī)追究責(zé)任：（一）未按規(guī)定籌集醫(yī)?；鸬摹＃ǘ┥米愿淖冡t(yī)?；鹩猛镜?。（三）挪用、侵占醫(yī)?；鸬摹＃ㄋ模┬孤夺t(yī)?；鹦畔⒌?。（五）其他違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的。第十六條醫(yī)保基金管理人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法依規(guī)追究責(zé)任。第八章附則第十七條本制度由縣醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。本制度未盡事宜，按國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定執(zhí)行。第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)縣醫(yī)院醫(yī)保基金的管理，確保醫(yī)保基金的安全、合理、有效使用，提高醫(yī)保服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我縣實(shí)際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于縣醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ鳎ㄡt(yī)?；鸬幕I集、支付、結(jié)算、監(jiān)督和審計(jì)等環(huán)節(jié)。第三條縣醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碜裱韵略瓌t：（一）依法管理原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和政策規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保基金管理。（二）公開透明原則：醫(yī)?；鸬氖褂们闆r應(yīng)當(dāng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。（三）安全穩(wěn)健原則：確保醫(yī)?；鸬陌踩?，防止基金流失和風(fēng)險(xiǎn)。（四）合理使用原則：合理分配和使用醫(yī)?；?，保障參保人員的合法權(quán)益。（五）責(zé)任追究原則：對違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的單位和個(gè)人，依法予以追究責(zé)任。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條縣醫(yī)院成立醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾淼臎Q策和監(jiān)督。第五條醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)的主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)保基金管理制度，并組織實(shí)施。（二）審批醫(yī)?；鸬幕I集、支付、結(jié)算方案。（三）監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，確保基金安全。（四）對醫(yī)?；鸸芾淼闹卮髥栴}進(jìn)行決策。（五）對醫(yī)?；鸸芾淼倪`規(guī)行為進(jìn)行查處。第六條縣醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；鸸芾磙k公室，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的日常管理工作。第七條醫(yī)保基金管理辦公室的主要職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)?；鸸芾碇贫?。（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集、支付、結(jié)算等工作。（三）建立健全醫(yī)?；鹋_(tái)賬，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。（四）定期向醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)報(bào)告醫(yī)保基金的使用情況。（五）協(xié)助醫(yī)保基金管理委員會(huì)查處醫(yī)?；鸸芾淼倪`規(guī)行為。第三章醫(yī)保基金籌集第八條醫(yī)?；鸬幕I集按照國家規(guī)定執(zhí)行，由參保單位和參保人員共同繳納。第九條參保單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)?；穑坏猛锨?。第十條參保人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用。第十一條醫(yī)保基金籌集的具體辦法如下：（一）參保單位按照規(guī)定的比例繳納醫(yī)?；稹＃ǘ﹨⒈Ｈ藛T按照規(guī)定的比例繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用。（三）政府按照規(guī)定給予醫(yī)保基金補(bǔ)貼。第四章醫(yī)?；鹬Ц兜谑l醫(yī)?；鹬Ц斗秶凑諊乙?guī)定執(zhí)行，主要包括：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)的診療費(fèi)用。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用。（四）符合規(guī)定的其他費(fèi)用。第十三條醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行，包括：（一）藥品費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。第十四條醫(yī)?；鹬Ц冻绦蛉缦拢海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ê蜕矸葑C。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策對參保人員的費(fèi)用進(jìn)行審核。（三）審核通過的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)結(jié)算費(fèi)用。（四）醫(yī)?；鸸芾磙k公室對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后支付。第五章醫(yī)保基金結(jié)算第十五條醫(yī)?；鸾Y(jié)算周期為一個(gè)月。第十六條醫(yī)?；鸾Y(jié)算程序如下：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將當(dāng)月醫(yī)保基金結(jié)算單報(bào)送醫(yī)?；鸸芾磙k公室。（二）醫(yī)?；鸸芾磙k公室對結(jié)算單進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后辦理結(jié)算。（三）醫(yī)?；鸸芾磙k公室將結(jié)算結(jié)果通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算結(jié)果，及時(shí)支付參保人員的醫(yī)保費(fèi)用。第六章醫(yī)?；鸨O(jiān)督與審計(jì)第十七條醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，確?；鸢踩⒑侠?、有效使用。第十八條醫(yī)?；鸸芾磙k公室定期向醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)報(bào)告醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。第十九條縣醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；饘徲?jì)小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)。第二十條醫(yī)?；饘徲?jì)小組的主要職責(zé)：（一）對醫(yī)?；鸹I集、支付、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行審計(jì)。（二）對醫(yī)?；鸸芾淼暮弦?guī)性進(jìn)行審查。（三）對醫(yī)?；鸸芾淼娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。（四）對醫(yī)?；鸸芾淼倪`規(guī)行為提出處理意見。第七章責(zé)任追究第二十一條對違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的單位和個(gè)人，依法予以追究責(zé)任。第二十二條違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的行為包括：（一）未按時(shí)足額繳納醫(yī)?；鸬摹＃ǘ┨搱?bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬?。（三）擅自改變醫(yī)保