肺癰中醫(yī)藥大學(xué)盧老師概述01一、定義肺癰是由熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，血敗肉腐，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以發(fā)熱、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為特征。

二、源流——病名

肺癰之名首見于東漢張仲景《金匱要略》，《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有咳唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰”。

二、源流——病因病機1.《金匱要略》“病咳逆，脈之何以知此為肺癰，當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”。

二、源流——病因病機2.隋代，巢元方《諸病源侯論》：“肺癰者……寒乘虛傷肺，塞搏于血，蘊結(jié)成癰，熱之加之，積熱不散，血敗為膿”。3.唐代樓英《醫(yī)學(xué)綱目卷十九》云：“肺癰者，由食啖辛熱炙煿，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”。4.清代喻昌《醫(yī)門法律肺痿肺癰門》認(rèn)為“五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺”。

二、源流——臨床表現(xiàn)1.《金匱要略》：“咳而胸滿振寒、脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。2.明代李健齋《醫(yī)學(xué)入門》:“咳唾膿血腥臭,置之水中則沉為肺癰?！倍⒃戳鳌委?.《金匱要略》提出：始萌可救，膿成則死。強調(diào)早期治療的重要性，并指出未成膿者治以瀉肺，以葶藶大棗瀉肺湯，成膿者治以排膿，用桔梗湯。2.唐代《備急千金要方》提出用葦莖湯清熱排膿治療本病。3.明《外科正宗》提出：初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾。三、范圍西醫(yī)學(xué)中的肺膿腫臨床表現(xiàn)與肺癰基本相同，其他如化膿性肺炎，肺壞疽，以及支氣管擴張、肺結(jié)核空洞等伴化膿性感染者出現(xiàn)肺癰的臨床表現(xiàn)時，均可參照本病辨證論治。

病因病機02本病的病機可歸納為痰熱瘀血壅結(jié)于肺，蘊釀成癰。本病的病理性質(zhì)屬實熱證。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在熱壅血瘀。本病的病位在肺。勞累過度，正氣虛弱，肺經(jīng)痰熱素盛，外邪或他臟痰瘀乘虛侵襲肺臟是發(fā)病的重要病因。成癰期：邪熱壅肺，蒸液成痰，熱傷血絡(luò)，熱壅血瘀，蘊釀成癰?；謴?fù)期：膿瘍內(nèi)潰外泄后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)。初期：風(fēng)熱之邪侵襲衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，邪束衛(wèi)表，肺衛(wèi)同病，肺失宣肅。潰膿期：血盛肉腐，血敗化膿，肺絡(luò)損傷，膿瘍潰破外泄。肺癰的病理演變，隨病情發(fā)展，分為四期：即初期、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期。診斷03咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血相兼。主癥外邪病史，起病多急，病情進(jìn)展快。發(fā)病鑒別診斷04風(fēng)溫初起邪在肺衛(wèi)的表現(xiàn)可相似，但肺癰之寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咯吐濁痰明顯，且喉中有腥味，與風(fēng)溫不同。1.跟風(fēng)溫鑒別肺系其他疾病表現(xiàn)為痰熱蘊肺證候時，亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，易誤診為肺癰；但一般痰熱蘊肺證為氣分邪熱動血傷絡(luò)，病情較輕；肺癰則為痰熱瘀血蘊結(jié)成癰，釀膿潰破，病情較重。臨床表現(xiàn)上痰熱蘊肺證表現(xiàn)為咳吐黃稠濃痰、量多，夾有血色；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。痰熱蘊肺證如遷延失治，邪熱進(jìn)一步瘀阻肺絡(luò)，也可發(fā)展形成肺癰。2.跟痰熱蘊肺證鑒別為氣陰虧損，虛熱灼津，或肺氣虛冷，肺吐痿弱不用，病程長，發(fā)病緩，體虛，消瘦，咳唾涎沫，脈數(shù)虛。3.跟肺痿鑒別辨證論治05辨證要點治療要點分證論治辨證要點治療要點分證論治__________初期：惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表癥；痰白或黃、量少、質(zhì)粘，無特殊氣味。成癰期：高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰熱瘀血蘊肺證候；痰呈黃綠色、量多、質(zhì)粘稠、有腥臭味。潰膿期：痰熱瘀阻，血敗肉腐出現(xiàn)膿血痰、量較多、質(zhì)如米粥、氣味腥臭異常。恢復(fù)期：邪去正虛出現(xiàn)痰色較黃、量減少、質(zhì)清稀、臭味漸輕。1.辨病期肺癰為熱毒瘀血蘊結(jié)于肺，成癰釀膿，發(fā)病急，病程短，臨床以實熱證為主要表現(xiàn)，總屬邪盛正實?；謴?fù)期可見邪去正虛，陰傷氣耗的虛證。若潰后邪毒不盡，遷延反復(fù)，或膿痰漸稀，氣息漸減，忽又出現(xiàn)臭痰，多見正虛邪實之候。2.辨虛實潰膿期是病情順逆的轉(zhuǎn)折點。順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅少痛，身熱退，脈緩滑。逆證：潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥味異常，氣喘鼻煽，納差，胸痛，身熱不退，指甲青紫，顴紅，脈弦澀或弦急。3.辨順逆辨證要點治療要點分證論治__________1.治療總則：清熱解毒，化瘀排膿膿未成時，應(yīng)注重清肺消癰；膿已成以排膿解毒為先；膿毒消退后應(yīng)清補；治療始終不離“清”。2.分期施治初期：清肺散邪成癰期：清熱解毒、化瘀消癰潰膿期：排膿解毒恢復(fù)期：陰虛氣耗者以養(yǎng)陰益氣；久病邪戀正虛以扶正祛邪。3.其他在肺癰的治療過程中，應(yīng)注意保持大便通暢，因肺與大腸相表里，大便通暢，有利于肺氣宣降，可使熱毒穢濁之邪從下而解。常用的藥物有生大黃、枳實、桃仁、冬瓜仁、牛蒡子、瓜蔞仁等。辨證要點治療要點分證論治__________初期【臨床表現(xiàn)】主癥兼癥舌象脈象發(fā)熱，咳嗽，胸痛、咳時尤甚。色粘痰，痰量由少漸多，呼吸不利，口干鼻燥。舌紅，舌苔薄黃或薄白少津。數(shù)而滑。[治療原則]：疏散風(fēng)熱，清肺散邪。[代表處方]：銀翹散。金銀花、連翹、竹葉、蘆根：疏風(fēng)清熱；桔梗、甘草、牛蒡子：輕宣肺氣化痰止咳;荊芥、豆鼓、薄荷：疏風(fēng)解表，透熱外出;[加減應(yīng)用]臨證運用時，在上方基礎(chǔ)上加魚腥草、黃芩以加強清熱解毒之功。>咳甚痰多者加杏仁、浙貝母、枇杷葉、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。>胸痛、呼吸不暢者加瓜蔞、郁金以利氣寬胸，化瘀止痛。>熱傷津液者，可加沙參、麥冬、天花粉以潤肺生津。>病例特點年輕男性，起病急，病程短主癥：發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳少量膿痰，咯血兼癥：納差，乏力，精神不振舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷西醫(yī)：金葡菌性肺炎，肺膿腫

金葡菌血癥中醫(yī)：肺癰（成癰期）成癰期【臨床表現(xiàn)】主癥兼癥舌象脈象身熱轉(zhuǎn)甚、時時振寒、繼則壯熱、胸滿作痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利、咳吐黃稠痰或黃綠色痰、自覺喉間有腥味。咳嗽氣急、口干咽燥，煩燥、汗出身熱不解。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩?；瑪?shù)有力[治療原則]：清肺解毒，化瘀消癰。[代表處方]：千金葦莖湯合如金解毒散千金葦莖湯：化痰泄熱，通瘀散結(jié)消癰；如金解毒散：降火解毒，清肺消癰。1.蘆根：清解肺熱，為肺癰必用之品；冬瓜仁：清熱化痰，利濕排膿；桃仁：化濁通瘀，散結(jié)消癰；生苡仁：清肺熱排膿。2.黃連解毒湯：清熱解毒瀉火；桔梗、甘草開肺化痰。[加減應(yīng)用]臨證時可加銀花、魚腥草、蒲公英、紫地丁等以增清熱解毒之力。>咯黃稠痰者加桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。>咳而喘滿、不得臥者，加葶藶子、桑白皮以瀉肺去壅。>胸滿而痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利者可加乳香、沒藥以活血通絡(luò)定痛。>便秘者，可加大黃、枳實以瀉火通便>潰膿期【臨床表現(xiàn)】主癥兼癥舌象脈象咯吐大量膿血痰、或如米粥、腥臭異常、有時咯血、胸中煩滿而痛、甚則氣喘不能臥。身熱、面赤、煩渴喜飲。舌質(zhì)紅或降、苔黃膩。脈滑數(shù)或數(shù)實[治療原則]：排膿解毒。[代表處方]：加味桔梗湯桔梗：宣肺祛痰，排膿散結(jié)，為排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅：化痰散結(jié)排膿；金銀花、甘草：清熱解毒；葶藶子：泄?jié)嶂鹛担话准埃合b止血。。[加減應(yīng)用]臨證運用時可加魚腥草、黃芩、敗醬草、蒲公英以清熱解毒排膿。>咯血加丹皮、山梔、蒲黃、藕節(jié)、三七涼血止血。>津傷甚者加玄參、麥冬、花粉以生津液。>氣虛者加黃芪、黨參以補氣托毒。>恢復(fù)期【臨床表現(xiàn)】主癥兼癥舌象脈象身熱漸退、咳嗽減輕、咯吐膿血漸少、臭味亦減、痰液轉(zhuǎn)清。精神漸振，食欲改善；胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力、自汗、盜汗、低熱、午后潮熱、心煩、口干咽燥、面色不華、形瘦神疲；或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)白濁，病情時輕時重，遷延不愈。舌質(zhì)紅或淡紅、苔薄脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力[治療原則]：養(yǎng)陰益氣清肺。[代表處方]：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎沙參清肺湯：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰桔梗杏仁煎：養(yǎng)肺滋陰，兼清余毒。沙參清肺湯：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰；北沙參、合歡皮、白及：養(yǎng)陰補肺；生黃芪、太子參：益氣生?。唤酃?、甘草、苡仁、冬瓜仁：解毒排膿。桔梗杏仁煎：養(yǎng)肺滋陰，兼清余毒。麥冬、百合、阿膠：養(yǎng)陰潤肺；貝母、杏仁、枳殼：化痰降氣；桔梗、金銀花、紅滕、夏枯草、連翹、甘草：清熱解毒排膿。[加減應(yīng)用]>低熱不退者加功勞葉、地骨皮、白薇、青蒿以退虛熱。>脾虛者加白術(shù)、茯苓、山藥以健脾。其他治療06一、中成藥A銀翹解毒片一次4片，一日3次，口服，適用于肺癰初期。B清開靈注射液一次20-40ml，加入10%葡萄糖注射液200ml中，靜脈滴注，一日一次。適用于癥見高熱者。二、針灸A壯熱不退者，可針刺大椎、曲池、合谷、太沖等穴，用瀉法以透邪泄熱。轉(zhuǎn)歸預(yù)后07早期確診、及時治療、病情輕、病程短、預(yù)后好。老、幼、體弱、飲酒成癖者患之，須防病情遷延不愈或發(fā)生變證凡膿得暢泄，癥狀輕者為順；膿臭異常，經(jīng)久不凈，癥狀加重為逆。潰膿期膿液流入胸腔為嚴(yán)重惡侯。預(yù)防調(diào)攝07本病初期，一旦確診后及時治療，臥床休息，不致發(fā)展為膿瘍潰膿后可根據(jù)肺部病位，予以體位引流，如見大咯血，注意避免窒息及氣隨血脫的危證發(fā)病后飲食應(yīng)清淡，宜食水果蔬萊以生津化痰。忌油膩厚味及一切刺激性食物，禁煙酒肺與大腸相表里，保持大便的通暢，有利于病愈。臨證備要08西醫(yī)學(xué)中的肺膿腫臨床表現(xiàn)與肺癰基本相同。肺膿腫是由一種或多種病原體所引起的肺組織化膿性病變，早期為化膿性肺炎，繼而壞死、液化，膿腫形成。臨床上以急驟起病的高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示一個或數(shù)個含氣液平的空洞為特征。一、辨病思路1.成癰期本病若出現(xiàn)振寒、壯熱、咳嗽、氣急、胸痛、咳吐濁痰、脈滑數(shù)時，已為成癰期。振寒、脈滑數(shù)，是病勢發(fā)展的標(biāo)志，說明肺癰的釀膿。若肺癰消散，這一癥狀減弱或消失。若振寒、脈滑數(shù)依然存在，說明病勢未得到控制。二、辨證思路2、潰膿期（1）膿液是否能暢利排出，是治療成敗的關(guān)鍵，可選桔梗為排膿的主藥，且用量宜大。（2）若潰后膿痰一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，或腥臭膿血遷延日久，反復(fù)不盡，時輕時重，此為邪戀正虛，膿毒未凈，虛實錯雜，提示復(fù)燃或轉(zhuǎn)為慢性，更需重視解毒排膿之法。（3）癰膿破潰流入胸腔，可形成“膿胸”的惡候，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，咳嗽困難，氣促胸痛，面色白，脈細(xì)而數(shù)，其預(yù)后較差。當(dāng)予大劑量清熱解毒排膿，正虛者酌配扶正藥?？尚行厍淮┐桃?。二、辨證思路3.恢復(fù)期雖屬邪去正虛，氣陰兩傷，但恐其余邪未清，應(yīng)以清養(yǎng)補肺為主，扶正以托邪，適當(dāng)佐以排膿之品。二、辨證思路1.不可濫用溫補本肺為熱毒所傷，正損以陰傷氣耗為主，補肺應(yīng)重在清養(yǎng)，不可濫用溫補，以免傷陰助熱，加重病情。2.保持大便通暢肺與大腸相表里，大便通可不致腑熱上攻，以利肺氣宣降，熱毒之邪得以從大便而解。三、治療注意3.防止發(fā)生大咯血本病在成癰潰膿時，肺絡(luò)損傷，可以發(fā)生大量咯血，應(yīng)警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當(dāng)按“血證”治療，采取相應(yīng)的急救措施。4.防止發(fā)生窒息對于身體虛弱，痰液較多的患者，注意防止發(fā)生窒息，可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗吸引，對有異物者亦需要以支氣管鏡摘除異物。。三、治療注意小