18生殖乳腺第十二章

生殖系統(tǒng)和乳腺疾病子宮頸疾病子宮體疾病滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病卵巢腫瘤前列腺疾病睪丸和陰莖腫瘤乳腺疾病18生殖乳腺正常的解剖結(jié)構(gòu)圖18生殖乳腺第一節(jié)子宮頸疾病

慢性子宮頸炎子宮頸上皮非典型增生和原位癌子宮頸癌18生殖乳腺一、慢性子宮頸炎病原體：鏈球菌、葡萄球菌及腸球菌和大腸桿菌臨床表現(xiàn)：白帶過(guò)多，陰道鏡可見(jiàn)子宮頸粘膜充血。

鏡下：子宮頸一般慢性炎癥1、宮頸黏膜充血水腫、間質(zhì)內(nèi)有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。2、宮頸上皮可伴有不同程度增生及鱗狀化生。3、可有子宮頸囊腫形成（nabothiancyst）。

18生殖乳腺慢性子宮頸炎（鏡下）淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)出血Chroniccervicitis18生殖乳腺慢性宮頸炎臨床病理分型1、子宮頸糜爛：

真性糜爛：鱗狀上皮壞死、脫落，形成缺損

假性糜爛：表面有子宮頸管內(nèi)柱狀上皮被覆

肉眼觀：淡紅色鮮紅色光滑粗糙2、子宮頸息肉：子宮頸黏膜、腺體和間質(zhì)纖維結(jié)締組織呈局限性增生。

Chroniccervicitis18生殖乳腺3、子宮頸腺囊腫(納博特囊腫)：

宮頸腺體開(kāi)口阻塞，粘液潴留，腺體擴(kuò)大成囊狀，直徑一般在數(shù)mm至1cm。

4、子宮頸肥大：由于長(zhǎng)期慢性炎癥刺激使宮頸肥厚增大，可比正常大2-3倍，質(zhì)硬，表面粘膜光滑。Chroniccervicitis18生殖乳腺Chroniccervicitis18生殖乳腺Chroniccervicitis18生殖乳腺二、子宮頸上皮非典型增生和原位癌（一）子宮頸上皮非典型增生是子宮頸上皮增生并伴有不同程度的異型性，屬癌前病變。鏡下：表現(xiàn)在子宮頸上皮層出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞異型性。表現(xiàn)為：細(xì)胞極性紊亂，大小形態(tài)不一，核大、濃染、染色質(zhì)增粗、核大小不一、形狀不規(guī)則、核分裂像增多。病變從基底層表層發(fā)展18生殖乳腺分級(jí)：異型細(xì)胞分布范圍Ⅰ級(jí)（輕度）：上皮層的下1/3區(qū)。Ⅱ級(jí)（中度）：上皮層下1/3—2/3細(xì)胞異性明顯，排列紊亂。Ⅲ級(jí)（重度）：超過(guò)上皮層的下2/3，異型性更顯著增多，上皮細(xì)胞層次消失，僅表層可見(jiàn)某些成熟的扁平細(xì)胞覆蓋表面。Cervicalepithelialdysplasia18生殖乳腺12

CINⅡ級(jí)CINⅠ級(jí)CINⅢ級(jí)18生殖乳腺（二）子宮頸原位癌

異型增生細(xì)胞局限于上皮全層內(nèi)、尚未穿破上皮基底膜。異型細(xì)胞更顯著，核分裂象多見(jiàn)。Cervicalcarcinomainsitu18生殖乳腺宮頸原位癌累及腺體Cervicalcarcinomainsitu18生殖乳腺宮頸上皮內(nèi)腫瘤（CIN）:

Ⅰ級(jí)（輕度）不典型增生CINⅠ。Ⅱ級(jí)（中度）不典型增生CINⅡ。Ⅲ級(jí)（重度）不典型增生及原位癌CINⅢ。子宮頸上皮非典型增生

原位癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變Cervicalepithelialdysplasiaandcarcinomainsitu18生殖乳腺鱗狀上皮化生

成熟的角化細(xì)胞非典型增生恢復(fù)正常保持原樣原位癌浸潤(rùn)癌大部分1-20%75%約10年注意：醋酸涂抹CIN病變區(qū)呈白色斑片狀，碘液試驗(yàn)病變區(qū)不著色。Cervicalepithelialdysplasiaandcarcinomainsitu18生殖乳腺三、子宮頸癌（Cervicalcarcinoma）發(fā)病年齡：40~60為多。50歲為高峰年齡發(fā)病率：占女性惡性腫瘤50%以上，現(xiàn)有下降趨勢(shì)（對(duì)CIN的檢測(cè)和治療水平提高）。18生殖乳腺Cervicalcarcinoma病因：①早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、包皮垢及感染等。②

HPV感染--

高危型（HPV16、18、31、33）；

危險(xiǎn)型（HPV-6、11、42、43）→尖銳濕疣。

③機(jī)體免疫狀態(tài)，p53突變。主要表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血或排泄物帶血及接觸性出血。18生殖乳腺病理變化：1.好發(fā)部位：子宮頸鱗柱上皮交界帶Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺宮頸病變發(fā)生發(fā)展過(guò)程

致病因子子宮頸上皮細(xì)胞

上皮單純?cè)錾坏湫驮錾?/p>

原位癌早期浸潤(rùn)癌

浸潤(rùn)癌18生殖乳腺3、大體類型（掌握）⑴糜爛型：病變處粘膜潮紅、呈顆粒狀、質(zhì)脆，觸之易出血。組織學(xué)上多屬原位癌和早期浸潤(rùn)癌，活檢非常必要。⑵外生菜花型：癌組織主要向子宮頸表面生長(zhǎng)，形成乳頭狀或菜花狀突起，表面常有壞死和淺表潰瘍形成。⑶內(nèi)生浸潤(rùn)型：癌組織主要向子宮頸深部生長(zhǎng)，使子宮頸前后唇增厚變硬，表面常較光滑，易漏診

。⑷潰瘍型：癌組織除向?qū)m頸深部浸潤(rùn)外，表面同時(shí)有大塊壞死脫落，形成潰瘍，似火山口狀。Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺正常子宮頸子宮頸癌糜爛型

Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺子宮頸癌外生型Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺子宮頸癌浸潤(rùn)型陰道

宮體Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺（1）子宮頸鱗狀細(xì)胞癌：90%早期浸潤(rùn)癌或微小浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)深度不超過(guò)基底膜下5mm無(wú)血管浸潤(rùn)及沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度超過(guò)基底膜下5mm，并有臨床表現(xiàn)

4、組織學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌及腺癌Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺糜爛型早期浸潤(rùn)癌Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺（2）子宮頸腺癌

原約占5%，近年來(lái)子宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，約占子宮頸癌的10%-25%。肉眼觀：與鱗癌基本相似。鏡下觀：呈一般腺癌的結(jié)構(gòu)。分為高分化、中分化、低分化三型。預(yù)后：易早期轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早手術(shù)治療，預(yù)后較宮頸鱗癌差。對(duì)放射線不敏感Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺高分化腺癌Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1.直接蔓延：向上→整段子宮頸向下→陰道向兩側(cè)→宮旁及盆壁組織→腎盂積水→膀胱和直腸3.血道轉(zhuǎn)移：肺、骨及肝。2.淋巴道轉(zhuǎn)移：(最重要和最多見(jiàn))

子宮旁淋巴管→閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝深或骶前淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺子宮頸癌直接蔓延膀胱直腸子宮頸癌Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺臨床病理聯(lián)系早期無(wú)癥狀不規(guī)則陰道流血及接觸性出血白帶增多，腥臭味下腹部及腰骶部疼痛子宮膀胱瘺或子宮直腸瘺Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺0期：原位癌Ⅰ期：腫瘤已浸潤(rùn)間質(zhì)，但局限于宮頸Ⅱ期：腫瘤擴(kuò)散到宮頸旁組織，但未達(dá)骨盆壁或僅侵及陰道上段。Ⅲ期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或陰道下1/3段。Ⅳ期：腫瘤侵犯直腸壁或膀胱，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺

結(jié)局：原位癌、早期浸潤(rùn)癌及時(shí)治療，預(yù)后良好。Ⅰ期癌術(shù)后五年生存率達(dá)90%。Ⅳ期癌五年生存率僅10%左右。

Cervicalcarcinoma

18生殖乳腺第二節(jié)子宮體疾病子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生癥子宮腫瘤：子宮體癌、子宮平滑肌瘤18生殖乳腺又稱子宮內(nèi)膜癌（carcinomaofendometrium）發(fā)病情況：較常見(jiàn)，占女性生殖道惡性腫瘤的20％～30％。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。發(fā)病年齡：50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女。50-59歲為高峰。病因：一般認(rèn)為與雌激素長(zhǎng)期持續(xù)作用有關(guān)臨床表現(xiàn)：不規(guī)則陰道流血。三、子宮腫瘤--子宮體癌18生殖乳腺肉眼觀：彌漫型：子宮內(nèi)膜呈彌漫增厚，不規(guī)則形、息肉或菜花狀，質(zhì)脆，常見(jiàn)出血、壞死或潰瘍形成。癌組織浸潤(rùn)肌層，深淺不一。病變局限型：多位于宮底或?qū)m角，后壁多于前壁，常呈息肉狀伴肌層浸潤(rùn)。carcinomaofendometrium

18生殖乳腺carcinomaofendometrium

18生殖乳腺鏡下：多為分化較好的腺癌。carcinomaofendometrium

18生殖乳腺1．直接蔓延：2．淋巴道轉(zhuǎn)移：3．血行轉(zhuǎn)移：擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移carcinomaofendometrium

18生殖乳腺早期:無(wú)自覺(jué)癥狀陰道不規(guī)則流血，陰道分泌物增多

(呈淡紅色或膿性，有腥臭味)晚期：下腹部及腰骶部疼痛

(由于侵犯腰骶部神經(jīng)所致)臨床病理聯(lián)系carcinomaofendometrium

18生殖乳腺Ⅰ期：癌組織局限于子宮體Ⅱ期：癌組織累及子宮體和子宮頸Ⅲ期：癌組織向子宮外擴(kuò)散，尚未侵入盆腔外組織Ⅳ期：癌組織超出盆腔范圍，累及膀胱和直腸粘膜臨床分期carcinomaofendometrium

18生殖乳腺第三節(jié)

滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤18生殖乳腺第三節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病(gestationaltrophoblasticdiseases,GTD)其共同特征為滋養(yǎng)層異常?；颊哐搴湍蛞褐腥祟惤q毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）含量高于正常妊娠，可作為臨床診斷、隨訪觀察和評(píng)價(jià)療效的輔助指標(biāo)。正常非孕婦女：血清hCG量＜75mIU/ml；β-hCG＜20mIU/ml。18生殖乳腺18生殖乳腺羊膜囊外胚層內(nèi)胚層卵黃囊合體滋養(yǎng)層細(xì)胞細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞中胚葉18生殖乳腺定義：又稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。我國(guó)多見(jiàn)，好發(fā)于20歲以下和40歲以上的婦女，我國(guó)發(fā)病率為1/150。分兩種：完全性占多數(shù)，惡變率高部分性占少數(shù)，惡變罕見(jiàn)一、葡萄胎hydatidiformmole18生殖乳腺18生殖乳腺大體：絨毛腫大，球狀半透明囊泡，細(xì)蒂相連，狀似葡萄——葡萄胎hydatidiformmole18生殖乳腺18生殖乳腺90%10%46XX/46XY69XXX/69XXY僅有父系的同源染色體病因和發(fā)病機(jī)制完全性葡萄胎不完全性葡萄胎hydatidiformmole18生殖乳腺

完全葡萄胎核型

46XX，46XY1空卵子+2精子無(wú)胚胎絨毛水腫

全部絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生

彌漫異型性

常見(jiàn)血hCG

升高行為

10%侵襲性

2%絨毛膜上皮癌部分葡萄胎三倍體（69XXY）1正常卵子+2精子有胚胎部分絨毛局灶，輕微無(wú)輕度升高惡變罕見(jiàn)hydatidiformmole18生殖乳腺完全性葡萄胎hydatidiformmole18生殖乳腺不完全性葡萄胎hydatidiformmole18生殖乳腺

鏡下觀（掌握）三大特點(diǎn)１、絨毛間質(zhì)高度水腫２、絨毛間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失３、滋養(yǎng)層細(xì)胞不同程度增生hydatidiformmole18生殖乳腺正常胎盤(pán)絨毛hydatidiformmole18生殖乳腺完全性葡萄胎hydatidiformmole18生殖乳腺完全性葡萄胎間質(zhì)滋養(yǎng)層細(xì)胞細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞hydatidiformmole18生殖乳腺間質(zhì)hydatidiformmole18生殖乳腺水腫的絨毛正常的絨毛不完全性葡萄胎18生殖乳腺（1）子宮反復(fù)不規(guī)則出血（2）子宮明顯增大，超過(guò)相應(yīng)月份正常妊娠子宮體積，無(wú)胎心，無(wú)胎動(dòng)。（3）HCG明顯升高（合體滋養(yǎng)層細(xì)胞增生）臨床病理聯(lián)系hydatidiformmole18生殖乳腺預(yù)后:徹底清宮后，多能痊愈。10%可轉(zhuǎn)變?yōu)榍治g性葡萄胎，2.5%左右可惡變?yōu)榻q毛膜癌。部分性葡萄胎極少演變?yōu)榻q毛膜癌（5%）。因此不論何種葡萄胎在治療后，均須持續(xù)追蹤一年，以防惡性化。并且在追蹤的一年內(nèi)，不能再次懷孕，以免復(fù)發(fā)。hydatidiformmole18生殖乳腺二、侵蝕性葡萄胎(invasivemole)性質(zhì)介于葡萄胎和絨癌之間特征局部侵襲，較少轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺、腦等。肉眼

水泡狀絨毛，浸潤(rùn)至子宮壁肌層、陰道、闊韌帶等鏡下兩種滋養(yǎng)葉細(xì)胞明顯增生，異型臨床表現(xiàn)

葡萄胎刮宮后數(shù)周至數(shù)月子宮仍增大，血、尿HCG持續(xù)陽(yáng)性，陰道持續(xù)或不規(guī)則流血。治療反復(fù)清宮+化療18生殖乳腺侵蝕性葡萄胎18生殖乳腺18生殖乳腺三、絨毛膜上皮癌choriocarcinoma

1.絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生的高度惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱絨癌。2.發(fā)生率1/10000，大多數(shù)與妊娠有關(guān)：50%葡萄胎后；25%自然流產(chǎn)；20%正常分娩后；5%早產(chǎn)、異位妊娠后；多見(jiàn)于30歲左右女性。

18生殖乳腺絨毛膜上皮癌3.病變特點(diǎn)：①瘤組織由異常增生的細(xì)胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞組成，排列成實(shí)性巢狀或條索狀，不形成絨毛或水泡狀。

②瘤組織自身無(wú)間質(zhì)血管，靠侵襲宿主血管獲取營(yíng)養(yǎng)，故瘤組織有明顯出血壞死，肉眼呈血凝塊狀。

choriocarcinoma18生殖乳腺絨毛膜癌choriocarcinoma18生殖乳腺choriocarcinoma18生殖乳腺choriocarcinoma18生殖乳腺choriocarcinoma18生殖乳腺絨毛膜上皮癌4.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)確診時(shí)已有血道轉(zhuǎn)移肺50%，陰道30%-40%，腦，肝等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見(jiàn)5.治療和預(yù)后過(guò)去幾乎全部死亡，化療顯著改善療效，死亡率<20%。包括肺轉(zhuǎn)移者100%治愈，甚至可再次生產(chǎn)睪丸和卵巢絨癌預(yù)后差choriocarcinoma18生殖乳腺第七節(jié)乳腺疾病乳腺增生性病變?nèi)橄倮w維腺瘤乳腺癌18生殖乳腺18生殖乳腺乳腺癌carcinomaofthebreast

三18生殖乳腺概述：

來(lái)自乳腺終末導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤。我國(guó)居女性惡性腫瘤的第一位。發(fā)病年齡：常發(fā)生于50歲左右的