-1-課程名稱：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程類型：理論課專業(yè)：護(hù)理學(xué)學(xué)制：四年制授課教師：XXX教研室名稱：護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室一、教學(xué)基本情況課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課時(shí)間20XX年X月X日授課題目蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察及護(hù)理學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)課程類型理論課授課對(duì)象高職/本科護(hù)理專業(yè)授課老師XXX職稱主管護(hù)師教材及參考書基本《第6版編尤黎明吳瑛衛(wèi)“三五”劃材人衛(wèi)版社參考：《》第版主編吳江賈建平衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材人民衛(wèi)生版社教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血病因能力目標(biāo)：掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理措施情感目標(biāo)：幫助患者知曉健康教育教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)護(hù)理評(píng)估（病史采集及體格檢查），護(hù)理措施（病情觀察、藥物護(hù)理、康復(fù)護(hù)理）康復(fù)鍛煉及護(hù)理學(xué)生特征分析教學(xué)象高職、本科護(hù)理專業(yè)學(xué)于剛進(jìn)入臨床處而臨床實(shí)習(xí)接觸的患者病情復(fù)雜、變化快、情緒多變以及患者家屬的挑剔等諸多因素，學(xué)生具分散知系化，分割理整化及知識(shí)會(huì)通活活的能一時(shí)難以應(yīng)對(duì)此不適應(yīng)臨床的習(xí)式方。就求帶教老師教程中介應(yīng)對(duì)及處理方法，沉著冷靜，分清輕重緩急入床生中淺易的例激學(xué)生學(xué)興養(yǎng)學(xué)自學(xué)的力批判思。教學(xué)方法、手段和時(shí)間安排以學(xué)為例運(yùn)用臨床真實(shí)病例講解，師生互動(dòng)通過(guò)觀看健康宣傳小冊(cè)并結(jié)合臨將抽象語(yǔ)言形化，用圖片、頻動(dòng)等信化學(xué)手段將象識(shí)象體助理及應(yīng)用絡(luò)程查學(xué)果。教學(xué)時(shí)間安排：蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念1病因、發(fā)病機(jī)制215護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施小結(jié)2二、教學(xué)過(guò)程的設(shè)計(jì)講授過(guò)程教師——學(xué)生活動(dòng)內(nèi)容設(shè)計(jì)教學(xué)手段運(yùn)用設(shè)計(jì)教學(xué)要求時(shí)間安排概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由多種病因引起的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致的急性出血性腦血管病，常見原因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形。當(dāng)血管破裂后，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔，因此又稱自發(fā)性SAH。二、病因1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,約占80%，好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎等。三、發(fā)病機(jī)制蛛網(wǎng)膜下腔血管活性物質(zhì)↓↓↓血細(xì)胞破壞→↓↓沉積腦池部分腦池→腦積水腦血管痙攣↑↑↑刺激血管四、并發(fā)癥1.再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷，甚至去腦強(qiáng)直，發(fā)作頸強(qiáng)Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色，20%的動(dòng)脈瘤患者病后10至14日發(fā)生再出血，急性期動(dòng)靜脈畸形再出血較少見；2.腦血管痙攣：血管痙攣程度與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關(guān)，病后10至14日為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘的重要原因，經(jīng)顱多普勒或腦血管造影和確診；3.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血：大腦前或中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱失語(yǔ)有時(shí)出現(xiàn)小腦天幕疝；4.急性或亞急性腦積水：分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后進(jìn)行性嗜睡，上視受限，外展神經(jīng)癱瘓，下肢腱反射亢進(jìn)；5.5%至10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥五、臨床觀察意識(shí)瞳孔：意識(shí)障礙多在出血后的數(shù)分鐘到一小時(shí)出現(xiàn)，若出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷-清醒-再昏迷，應(yīng)考慮有顱內(nèi)繼續(xù)出血、,腦血管痙攣和腦疝的可能。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的SAH在初次出血后24h和2w為再次出血高峰期，密切觀察意識(shí)瞳孔變化將為醫(yī)生處理急救患者爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，可降低病死率和致殘率。若兩側(cè)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失是小腦幕切跡疝形成；雙側(cè)瞳孔縮小固定、對(duì)光反射消失，可能是波及小腦所致。血壓、心率給予心電監(jiān)測(cè)：記錄心率血壓1次/h，若在原有基礎(chǔ)上血壓繼續(xù)升高，而心率減慢，表明顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，應(yīng)心電監(jiān)測(cè)并立即通知醫(yī)生，結(jié)合瞳孔觀察行CT檢查以確定病情，應(yīng)盡量控制血壓到120~130/80~90mmHg為宜。有報(bào)道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴(yán)重再出血的觀察：一般發(fā)生在初次出血后4w內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后2w內(nèi)再次出血幾率為20%--30%,最易出現(xiàn)觀察上的疏忽。六、護(hù)理措施1.疼痛，嘔吐與出血刺激腦膜及腦水腫有關(guān)。2.昏迷及意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)3.發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，吸收熱有關(guān)4.自理能力缺陷5.便秘與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)6.再出血危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起7.潛在肺部感染與長(zhǎng)期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。七、健康宣教1.心理疏導(dǎo)：臥床休息必須堅(jiān)持１個(gè)月，通過(guò)健康講座、談心等方式囑家屬為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，使患者認(rèn)識(shí)到情緒與疾病的關(guān)系，保持情緒穩(wěn)定，避免產(chǎn)生負(fù)性心理2.活動(dòng)與休息：絕對(duì)臥床4-6w，避免一切可能引起血壓、顱內(nèi)壓增高的因素，避免搬動(dòng)，以免再出血。保持環(huán)境安靜、舒適、保證足夠的睡眠，恢復(fù)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。3.告知用藥指導(dǎo)本病治療與預(yù)后的有關(guān)知識(shí)：指導(dǎo)患者配合檢查，明確病因，盡早手術(shù)，解除顧慮。4.家庭急救：首先去除誘因，立即休息，保持安靜避免刺激，平臥位，保持呼吸道通暢，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送醫(yī)院的準(zhǔn)備。小結(jié)：蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理問(wèn)題及措施思考題：為什么蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)頭痛？指導(dǎo)生后閱獻(xiàn)關(guān)注腦梗死關(guān)知識(shí)最沿。從專角范念摒棄固思方式學(xué)生引思思考討由答題師-生互動(dòng)，討論培養(yǎng)生床維力知識(shí)學(xué)致用提問(wèn)上下層層進(jìn)聆講枯的知識(shí)變成易于理解的腦梗死先兆圖案師生互動(dòng)，層層問(wèn)答溫故知?jiǎng)e憶感受知的貫體邏思維的暢前后識(shí)串聯(lián)聆聽自歸總結(jié)將零的識(shí)接脈清晰點(diǎn)出讓生握知識(shí)的同時(shí)更學(xué)會(huì)了高效邏輯習(xí)方法充分融入到對(duì)知識(shí)渴求中覺(jué)動(dòng)的確去學(xué)習(xí)圖片：舉例：將日常生活聯(lián)系緊密的不良習(xí)慣貫穿于蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機(jī)理中圖片展示：圖片展示：承前啟后呼案，答疑圖片展示：圖片展示：自學(xué)熟悉掌握掌握掌握掌握難點(diǎn)2分鐘5分鐘8分鐘10分鐘10分鐘2分鐘三、教學(xué)效果評(píng)價(jià)教研室集體備課評(píng)價(jià)教研室主任簽名：