老年人慢性便秘的評估與處理專家共識解讀（最全版）我國早在2002年就已跨越7%的老齡化社會門檻（65歲及以上人口比例），2014年我國老齡人口比例已達到9.18%[\t"/CN119358201702/_blank"1]。慢性便秘是老年人常見病、多發(fā)病，也是嚴重影響老年患者生活質(zhì)量及身心健康的疾病。與中青年人相比，老年人便秘有其獨特的特征，如何從老年人身體虛弱、共病多、用藥多的特點出發(fā)，更科學(xué)、更全面評估和處理老年便秘是每個從事老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)師都會面臨的問題，《老年人慢性便秘的評估與處理專家共識》（以下簡稱共識）是國內(nèi)外第一個針對老年便秘患者制定的診治指導(dǎo)意見，結(jié)合了老年人的便秘臨床特點，強化了在治療上的多學(xué)科合作、綜合性處理的重要性。一、老年人慢性便秘的流行病學(xué)特點慢性便秘的患病率存在東西方的差異[\t"/CN119358201702/_blank"2,\t"/CN119358201702/_blank"3,\t"/CN119358201702/_blank"4]。歐美國家約10%～15%的人群受便秘的困擾，北美地區(qū)的慢性便秘患病率為12%～19%。慢性便秘患病率隨增齡增加，英國一項數(shù)據(jù)顯示，年齡超過60歲時便秘發(fā)生率呈顯著上升，75歲老年人便秘的發(fā)生率高達50%。我國以社區(qū)為基礎(chǔ)的多項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國便秘總體患病率為3%～11%，60歲以上老年人群患病率為15%～20%，80歲以上可達20.0%～37.3%，老齡化是慢性便秘的高危因素。老年人慢性便秘的實際患病率要高于目前報道的數(shù)據(jù)，因為高齡、致殘或臥床不能自理、有嚴重疾病、特殊疾病或不能交流的老年人常不在調(diào)查范圍內(nèi)。二、老年人慢性便秘的診斷便秘是一種以癥狀為基礎(chǔ)的紊亂，以排便不滿意或（和）便次減少、排出障礙為主要癥狀。兩者的量化診斷標準均為羅馬標準?！豆沧R》對慢性便秘的診斷采用最新的羅馬Ⅳ標準，羅馬Ⅳ標準對慢性便秘的癥狀及量化標準與羅馬Ⅲ標準相似，對功能性便秘的診斷標準引入了自發(fā)排便的概念，每周的排便次數(shù)以患者在未使用藥物或其他方式治療便秘時的每周排便次數(shù)為準[\t"/CN119358201702/_blank"5]。三、老年人慢性便秘的類型及影響因素（一）類型：老年人慢性便秘的病因譜不同于中青年，雖然功能性便秘隨年齡增長而增多，是老年人群中最為常見的便秘類型，但老年人繼發(fā)性便秘的發(fā)生率明顯高于中青年患者，例如結(jié)腸腫瘤引起的機械性梗阻、糖尿病等代謝病引起的神經(jīng)病變等器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘，老年人多病共存的特點常需同時服用多種藥物也是引起或加重便秘的因素之一。（二）影響因素：①結(jié)腸動力異常是導(dǎo)致老年人慢傳輸型便秘的重要原因，在自然老化過程中，消化道發(fā)生一系列退行性改變，這些改變是老年人諸多消化道動力障礙性疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。②隨著年齡的增長，結(jié)腸肌間神經(jīng)叢腸神經(jīng)元數(shù)量和Cajal間質(zhì)細胞數(shù)量減少，結(jié)腸節(jié)段性推進運動和蠕動逐漸減少、減緩，因此老年人結(jié)腸傳輸時間可達24h，明顯長于青年人的18h，因此慢傳輸型便秘在老年人群中極為常見。③隨著年齡的增長，老年人盆底結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，直腸前突、直腸黏膜脫垂、套疊、會陰下降以及盆底肌肉肌力減弱等局部結(jié)構(gòu)的變化在老年人群多見，這些盆底功能障礙是出口梗阻性便秘的常見原因。④增齡使老年人的全身疾病增加，如糖尿病、腦血管病、帕金森病等病因引起的胃腸道肌病或神經(jīng)病變等，均可誘發(fā)便秘。⑤老年人骨關(guān)節(jié)炎、偏癱等慢性疾病，影響日?；顒?，胃腸蠕動收縮降低，老年人胸、腰椎壓縮性骨折等引起駝背、姿勢改變亦會導(dǎo)致排便不暢。⑥由于罹患多種疾病，老年人常服用各種藥物，例如鎮(zhèn)痛劑、鈣通道制劑、含鋁抗酸劑、抗膽堿能制劑、抗抑郁制劑、抗組胺類制劑、抗震顫麻痹藥等，均可引起便秘或加重便秘。四、老年人便秘的危害性[\t"/CN119358201702/_blank"6,\t"/CN119358201702/_blank"7,\t"/CN119358201702/_blank"8]老年人慢性便秘如不能有效處理，將會造成嚴重危害，如誘發(fā)腦出血、心絞痛、心肌梗死；誘發(fā)"糞石性"腸梗阻、腸壁潰瘍、腸穿孔、憩室病、痔瘡、直腸脫垂、腹壁疝、缺血性結(jié)腸炎、失眠、焦慮、抑郁、尿潴留及尿道感染等等。便秘本身并不會產(chǎn)生致命的危險，但當(dāng)老年患者合并心腦血管疾病時，便秘是一個潛在的致命的危險因素。便秘患者因排便用力過猛，會使心跳加快，心臟收縮加強，心搏出量增加；高血壓患者血壓會突然升高而導(dǎo)致血管破裂或堵塞，發(fā)生腦出血或腦栓塞；冠心病患者因心肌耗氧量增加，則易誘發(fā)"排便性心絞痛"，甚至發(fā)生心律失常、心肌梗死、心臟室壁瘤破裂等并發(fā)癥。便秘是老年缺血性結(jié)腸炎的獨立危險因素，便秘易造成腸腔內(nèi)壓力增大，致使腸黏膜血供減少，當(dāng)腸腔壓力升高至90～120mmHg時，腸黏膜血流只有正常時的20%～35%。研究顯示，慢性功能性便秘患者的直腸平均收縮壓可達148mmHg，足以造成腸黏膜血流減少，從而誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎[\t"/CN119358201702/_blank"9]。慢性便秘是老年腸梗阻的常見病因，外科統(tǒng)計因腸梗阻而手術(shù)的老年患者中近20%為長期便秘形成的糞石所致[\t"/CN119358201702/_blank"10]。老年慢性便秘患者糞便不能排凈，糞塊嵌塞直腸，常表現(xiàn)為大便失禁，臨床稱之假性腹瀉。直腸糞塊嵌塞所致的假性腹瀉常發(fā)生于老年虛弱患者，糞塊長久嵌塞在直腸壺腹部，導(dǎo)致壺腹部擴張、直腸括約肌松弛，糞塊上部稀便自糞塊周圍間斷或持續(xù)下瀉，臨床上極易誤診。五、老年人慢性便秘的評估（一）危險因素評估：老年人慢性便秘的危險因素往往不被重視，易被臨床醫(yī)師忽略。危險因素包括每日的液體攝入量、膳食纖維素攝入量、活動量等，老年人的身體虛弱、牙齒缺失等往往造成每日液體、膳食纖維、活動量不足，造成糞便干結(jié)及糞便量減少而發(fā)生便秘。同時，由于老年人多病、喪偶、失能、經(jīng)濟能力下降等常見問題，焦慮、抑郁等心理問題及社會支持缺失在老年人群中普遍存在，《共識》提出應(yīng)重視對老年便秘患者的精神心理評估，社會支持亦被《共識》列入老年便秘危險因素的評估內(nèi)容之一。不同于中青年便秘患者往往有足夠的獨立生活能力及工作能力，因此社會支持對中青年便秘患者并不十分重要，但老年患者由于獨立生活能力及經(jīng)濟能力下降，社會支持對其有著舉足輕重的作用。對8所老人院420例慢性便秘患者的研究顯示，老年人便秘的發(fā)生率與社會支持密切相關(guān)，隨著他人關(guān)心、兒女支持、個人對他人的求助增加，老年人便秘的發(fā)生率明顯下降[\t"/CN119358201702/_blank"11]。（二）臨床評估：老年人腸道腫瘤多發(fā)，故臨床評估中有預(yù)警征象的患者應(yīng)行進一步檢查，如大腸鏡及相關(guān)血液生化、影像學(xué)等檢查，明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致，排查是否存在腫瘤，這些預(yù)警信號包括便血或糞隱血試驗陽性，以及貧血、食欲、體重減輕、腹痛、腹部包塊、排便習(xí)慣改變等。其他一些與便秘相關(guān)的檢查技術(shù)對慢性便秘類型的診斷及根據(jù)檢測結(jié)果制定更合理治療方案提供了有意義的指導(dǎo)，如結(jié)腸傳輸試驗、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗、肛門直腸（或盆底?。┍砻婕‰姕y量等。但老年人慢性便秘的診斷主要依賴病史、查體和必要的檢查，應(yīng)避免過度檢查，尤其是對伴有多種重要器官疾病、活動不便的高齡患者，有創(chuàng)檢查應(yīng)評估患者的接受程度和可行性。老年人便秘相關(guān)用藥情況的評估需詳細詢問了解，包括誘發(fā)便秘的藥物及目前或既往使用過的通便藥物，了解所用藥物的種類、劑量、頻率及療效，對制定下一步更有效的治療方案具有指導(dǎo)意義。與其他人群相比較，認知功能障礙是老年人群特有的一個疾病譜，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，同時也是誘發(fā)并加重便秘的重要因素之一，《共識》將認知功能納入是老年便秘評估的重點內(nèi)容之一。六、老年人慢性便秘的治療根據(jù)綜合評估結(jié)果，制定合理的老年人便秘治療方案。嚴重患者往往需要內(nèi)科、神經(jīng)科、精神科及康復(fù)科等多學(xué)科合作的綜合治療，治療主要分為藥物治療及非藥物治療兩大部分。（一）藥物治療：是臨床運用最多的治療方法?！豆沧R》將藥物總體分為8大類：容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性藥物、促動力藥、促分泌藥、微生態(tài)制劑、中醫(yī)藥。各類藥物作用機制不同，各有特點。其中滲透類瀉藥乳果糖、聚乙二醇在臨床上使用最為廣泛，其安全有效性具有高級別的循證依據(jù)（證據(jù)水平Ⅰ級，推薦級別Ａ級），特別是乳果糖，多項研究證實其對老年慢性便秘患者具有良好的療效及安全性[\t"/CN119358201702/_blank"2]；刺激類瀉藥品種繁多，在我國便秘的治療史上有著悠久的歷史，這類瀉藥起效快、通便效果好，主要通過腸肌間神經(jīng)叢起作用，長期服用易損傷腸肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致結(jié)腸對腸內(nèi)容物刺激的反應(yīng)性降低，結(jié)腸運動功能孱弱，甚至失去自行排便的功能，即所謂"瀉藥結(jié)腸"，故《共識》提出不主張老年患者長期服用刺激類瀉藥，僅建議短期或間斷性服用；促動力藥普魯卡比利治療便秘具有較高的循證醫(yī)學(xué)評價（證據(jù)水平Ⅰ級，推薦級別Ａ級），國外研究顯示，其對老年慢性便秘患者具有良好的安全性和耐受性[\t"/CN119358201702/_blank"12]。（二）非藥物治療：①生活方式調(diào)整：這是老年慢性便秘的基礎(chǔ)治療，包括每日足夠的水分（1.5L/d）及膳食纖維（≥25g/d）攝入，以及合理適量的運動、正確規(guī)律的排便習(xí)慣。②精神心理治療。③健全社會支持。④認知功能訓(xùn)練（上述3項治療需聯(lián)合神經(jīng)科、心理科、康復(fù)科及社會、家庭共同配合完成）。⑤生物反饋治療：是盆底功能紊亂的便秘患者的一線治療措施。老年人肛門括約肌萎縮、直腸感覺功能、容受性、順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性都有所下降，通過反復(fù)訓(xùn)練患者排便時腹肌、盆底肌和肛門括約肌的協(xié)調(diào)運動促進排便。多項研究顯示，老年患者行生物反饋治療4周后，療效明顯，排便次數(shù)、排便感覺及排便評分均明顯好轉(zhuǎn)，有效率達90%[\t"/CN119358201702/_blank"13,\t"/CN119358201702/_blank"14]。生物反饋治療需要患者對治療要領(lǐng)的掌握，因此不適用于有認知障礙的老年人群。⑥手術(shù)治療：在臨床上真正需要手術(shù)治療的便秘并不常見。手術(shù)治療主要用于經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無效的頑固性重度便秘患者。術(shù)式包括結(jié)腸部分或全部切除術(shù)、盆底結(jié)構(gòu)矯正及修復(fù)手術(shù)，其中全結(jié)腸切除術(shù)的便秘緩解率最高，可達90%，但術(shù)后不能忍受的頑固性腹瀉發(fā)生率高達33%，腸梗阻發(fā)生率為10%。有研究對1100例頑固性便秘患者采用改良手術(shù)方式（金陵術(shù)）治療，術(shù)后隨訪1年仍顯示良好療效及排便滿意度，定期檢測排糞造影、直腸肛門測壓、胃腸功能質(zhì)量評分、排便Wexner評分等均顯示良好[\t"/CN119358201702/_blank"15]。盡管如此，由