中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院不良事件報告表--醫(yī)療安全（不良）事件報告時間：年月日時分事件發(fā)生時間：年月日時分A．患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性別：□男□女4.病區(qū)床號病案號5.臨床診斷：6.在場相關人員:B．不良事件情況事件主要表現(xiàn)：8．事件發(fā)生場所：急診門診病區(qū)醫(yī)技部門行政后勤部門其它:事件發(fā)生具體地點：C．不良事件類別I級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級患者辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件。嚴重的術后并發(fā)癥。嚴重的手術前后診斷不符。麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化。醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录Ｖ委?、檢查或手術后異物留置體內。檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。治療或手術后發(fā)生燒燙傷。檢查、治療或手術后神經受損。不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。放射源過度照射或放射性物質沾染。醫(yī)療設備事件：大型醫(yī)療設備及生命支持相關設備儀器故障導致的不良事件。藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件。藥品非正常損毀。特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品相關的不良事件。I、II類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失。醫(yī)院感染相關事件：職業(yè)暴露事件、可疑感染暴發(fā)事件。公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質外泄等相關事件。治安事件：如偷盜、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：如自傷、言語沖突、身體攻擊等。患者院內走失?；颊卟粷M事件：患者或家屬對工作人員不滿引起的不良事件。管路事件：如管路滑脫、自拔事件。輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、及輸血不當引起的相關不良事件。醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械相關的不良事件：如內固定斷裂、松動等。非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。其它事件：非上列之異常事件。D．事件發(fā)生對病人或家屬的影響□潛在不良事件□無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害E．事件發(fā)生后及時處理與分析立即通知的人員醫(yī)生護士醫(yī)技行政后勤家屬或其他可能相關因素個人疏忽設備設施不良耗材藥品不良作業(yè)流程不良工作環(huán)境不良不良事件處理情況：G．持續(xù)改進措施F.不良事件評價主管部門意見陳述:報告人：醫(yī)師技師護士其他報告人簽名：科主任（護士長）簽字