20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議本合同目錄一覽1.協(xié)議簽訂背景與依據1.1雙方基本信息1.2婚姻狀況1.3子女情況2.子女醫(yī)療費用支付原則2.1支付方式2.2支付比例2.3支付時限3.子女醫(yī)療費用承擔范圍3.1醫(yī)療保險報銷范圍3.2自費藥品與治療項目3.3住院費用4.子女醫(yī)療費用支付流程4.1提交醫(yī)療費用單據4.2費用審核與確認4.3費用支付5.子女醫(yī)療費用爭議解決5.1爭議解決方式5.2爭議解決期限5.3爭議解決機構6.子女醫(yī)療費用信息共享6.1信息共享原則6.2信息共享內容6.3信息共享方式7.子女醫(yī)療費用資金來源7.1資金來源方式7.2資金使用監(jiān)管7.3資金補充機制8.子女醫(yī)療費用變更與調整8.1變更與調整條件8.2變更與調整程序8.3變更與調整通知9.子女醫(yī)療費用結算與清算9.1結算周期9.2清算程序9.3清算期限10.子女醫(yī)療費用保密條款10.1保密原則10.2保密內容10.3違約責任11.子女醫(yī)療費用協(xié)議解除與終止11.1解除與終止條件11.2解除與終止程序11.3解除與終止后的責任承擔12.子女醫(yī)療費用協(xié)議的生效與解除12.1生效條件12.2生效期限12.3解除條件13.子女醫(yī)療費用協(xié)議的履行與監(jiān)督13.1履行責任13.2履行方式13.3監(jiān)督機制14.子女醫(yī)療費用協(xié)議的爭議解決與法律適用14.1爭議解決方式14.2法律適用14.3爭議解決機構第一部分：合同如下：1.協(xié)議簽訂背景與依據1.1雙方基本信息1.1.1甲方：姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址1.1.2乙方：姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址1.2婚姻狀況1.2.1甲乙雙方于年月日登記結婚，婚姻關系合法有效。1.2.2雙方因感情破裂，自愿達成離婚協(xié)議。1.3子女情況1.3.1雙方共同生育子女，姓名、出生年月、身份證號碼。2.子女醫(yī)療費用支付原則2.1支付方式2.1.1子女醫(yī)療費用由甲乙雙方共同承擔，按照本協(xié)議約定比例支付。2.1.2支付方式為現(xiàn)金支付，每月底前支付下月所需醫(yī)療費用。2.2支付比例2.2.1甲乙雙方按照各自經濟能力，協(xié)商確定支付比例，如甲方支付60%，乙方支付40%。2.2.2支付比例如需調整，雙方應書面同意并簽訂補充協(xié)議。2.3支付時限2.3.1每月1日至5日內，甲乙雙方應分別支付各自應承擔的醫(yī)療費用。3.子女醫(yī)療費用承擔范圍3.1醫(yī)療保險報銷范圍3.1.1子女醫(yī)療費用中，屬于醫(yī)療保險報銷范圍的費用，由醫(yī)療保險承擔。3.1.2甲乙雙方應按照醫(yī)療保險規(guī)定，及時辦理報銷手續(xù)。3.2自費藥品與治療項目3.2.1子女所需自費藥品與治療項目，由甲乙雙方按照支付比例共同承擔。3.2.2自費藥品與治療項目清單，由雙方共同商定。3.3住院費用3.3.1子女住院期間產生的醫(yī)療費用，由甲乙雙方按照支付比例共同承擔。3.3.2住院費用包括床位費、護理費、藥品費等。4.子女醫(yī)療費用支付流程4.1提交醫(yī)療費用單據4.1.1子女產生醫(yī)療費用后，甲方或乙方應及時向對方提交醫(yī)療費用單據。4.1.2提交的醫(yī)療費用單據應包括醫(yī)院出具的診斷證明、費用清單等。4.2費用審核與確認4.2.1接收醫(yī)療費用單據的另一方，應在收到單據后3日內進行審核。4.2.2審核通過的，雙方應確認支付金額。4.3費用支付4.3.1雙方應在確認支付金額后，按照約定支付時限支付醫(yī)療費用。5.子女醫(yī)療費用爭議解決5.1爭議解決方式5.1.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。5.1.2協(xié)商不成的，可提交協(xié)議約定的爭議解決機構仲裁或訴訟。5.2爭議解決期限5.2.1雙方應在爭議發(fā)生后30日內協(xié)商解決。5.2.2協(xié)商不成的，任何一方均有權在爭議發(fā)生后30日內提交爭議解決機構。5.3爭議解決機構5.3.1協(xié)議簽訂地的人民法院。6.子女醫(yī)療費用信息共享6.1信息共享原則6.1.1雙方應本著誠實守信、互相信任的原則，共享子女醫(yī)療費用信息。6.1.2任何一方不得泄露對方子女醫(yī)療費用信息。6.2信息共享內容6.2.1子女醫(yī)療費用單據、費用清單等。6.2.2子女醫(yī)療費用報銷情況。6.3信息共享方式6.3.1通過電子郵件、短信、電話等方式進行信息交流。8.子女醫(yī)療費用變更與調整8.1變更與調整條件8.1.1如子女病情發(fā)生重大變化，需調整醫(yī)療費用支付比例或承擔范圍，雙方應協(xié)商一致。8.1.2如甲乙雙方經濟狀況發(fā)生重大變化，影響支付能力，雙方應協(xié)商調整支付比例。8.2變更與調整程序8.2.1提出變更或調整要求的方，應書面通知對方，并提供相關證明材料。8.2.2接到通知的一方應在收到通知后15日內回復，同意變更或調整的，雙方應簽訂補充協(xié)議。8.3變更與調整通知8.3.1任何變更或調整，雙方應以書面形式通知對方，并自通知之日起生效。9.子女醫(yī)療費用結算與清算9.1結算周期9.1.1子女醫(yī)療費用按月結算，每月底前完成結算。9.1.2結算周期內產生的醫(yī)療費用，應在結算周期結束時一次性結算。9.2清算程序9.2.1雙方應在結算周期結束時，進行醫(yī)療費用的清算。9.2.2清算結果應以書面形式確認。9.3清算期限9.3.1清算應在結算周期結束后5日內完成。10.子女醫(yī)療費用保密條款10.1保密原則10.1.1雙方對本協(xié)議內容以及子女醫(yī)療費用信息負有保密義務。10.1.2未經對方同意，任何一方不得向第三方泄露協(xié)議內容或醫(yī)療費用信息。10.2保密內容10.2.1本協(xié)議的全部內容。10.2.2子女醫(yī)療費用支付情況。10.3違約責任10.3.1如一方違反保密義務，造成對方損失的，應承擔違約責任，并賠償對方損失。11.子女醫(yī)療費用協(xié)議解除與終止11.1解除與終止條件11.1.1如雙方協(xié)商一致，可解除或終止本協(xié)議。11.1.2如一方嚴重違反本協(xié)議，另一方有權解除或終止本協(xié)議。11.2解除與終止程序11.2.1解除或終止本協(xié)議，雙方應以書面形式通知對方。11.2.2本協(xié)議解除或終止后，雙方應按照協(xié)議約定處理未結算的醫(yī)療費用。11.3解除與終止后的責任承擔11.3.1本協(xié)議解除或終止后，雙方應繼續(xù)履行已發(fā)生的醫(yī)療費用支付義務。12.子女醫(yī)療費用協(xié)議的生效與解除12.1生效條件12.1.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2生效期限12.2.1本協(xié)議有效期為自生效之日起至子女成年之日止。12.3解除條件12.3.1如子女成年或雙方協(xié)商一致，本協(xié)議可解除。13.子女醫(yī)療費用協(xié)議的履行與監(jiān)督13.1履行責任13.1.1雙方應按照本協(xié)議約定，全面履行各自的義務。13.1.2雙方應互相監(jiān)督，確保協(xié)議的履行。13.2履行方式13.2.1雙方應通過直接支付、轉賬等方式履行支付義務。13.2.2雙方應按照本協(xié)議約定的時間、方式提交相關材料。13.3監(jiān)督機制13.3.1雙方可定期召開會議，討論子女醫(yī)療費用的支付情況。13.3.2雙方可委托第三方機構對協(xié)議履行情況進行監(jiān)督。14.子女醫(yī)療費用協(xié)議的爭議解決與法律適用14.1爭議解決方式14.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議。14.1.2協(xié)商不成的，可提交協(xié)議約定的爭議解決機構仲裁或訴訟。14.2法律適用14.2.1本協(xié)議適用中華人民共和國法律。14.2.2如本協(xié)議涉及的法律適用存在爭議，應提交協(xié)議約定的爭議解決機構解決。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念與范圍1.1第三方是指在本合同履行過程中，經甲乙雙方一致同意，介入合同履行、爭議解決或其他相關事宜的獨立第三方。1.1.1協(xié)助甲乙雙方進行醫(yī)療費用核算與結算；1.1.2提供醫(yī)療費用支付的專業(yè)意見；1.1.3協(xié)助甲乙雙方處理醫(yī)療費用爭議；1.1.4監(jiān)督甲乙雙方履行本合同義務。2.第三方介入的程序2.1甲乙雙方協(xié)商一致，確定第三方介入的事項及范圍；2.2雙方共同向第三方發(fā)出邀請，邀請第三方介入；2.3第三方在收到邀請后，應在3個工作日內確認是否接受邀請；2.4第三方接受邀請后，雙方應簽訂《第三方介入協(xié)議》，明確第三方的職責、權利和義務。3.甲乙方根據本合同有第三方介入時，需增加的額外條款3.1第三方介入后，甲乙雙方應將本合同中的相關條款通知第三方；3.2第三方介入期間，甲乙雙方應繼續(xù)履行本合同約定的義務；3.3第三方介入期間，甲乙雙方應保持與第三方的溝通，確保第三方的介入工作順利進行。4.第三方的責任限額4.1第三方在本合同履行過程中，因自身原因導致甲乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任；4.2第三方的責任限額由甲乙雙方在《第三方介入協(xié)議》中約定，但不得超過第三方接受邀請時承諾的最高賠償額；4.3如第三方在履行職責過程中，因不可抗力或甲乙雙方的原因導致?lián)p失的，第三方不承擔責任。5.第三方的責權利5.1責任：5.1.1第三方應按照甲乙雙方的要求，獨立、公正地履行職責；5.1.2第三方應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和子女醫(yī)療費用信息；5.1.3第三方應遵守法律法規(guī)，不得從事違法活動。5.2權利：5.2.1第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和資料；5.2.2第三方有權根據本合同和《第三方介入協(xié)議》的規(guī)定，獨立作出決策；5.2.3第三方有權獲得甲乙雙方按照《第三方介入協(xié)議》約定的報酬。5.3義務：5.3.1第三方應按照甲乙雙方的要求，及時、準確地完成各項任務；5.3.2第三方應定期向甲乙雙方報告工作進展情況；5.3.3第三方應遵守職業(yè)道德和行業(yè)標準。6.第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲乙雙方的關系為委托代理關系，第三方不代表任何一方；6.2第三方不得利用其介入本合同的機會，損害甲乙雙方的合法權益；6.3第三方介入期間，甲乙雙方應保持獨立，不受第三方影響；6.4第三方介入結束后，甲乙雙方應按照本合同繼續(xù)履行各自的義務。7.第三方介入的終止7.1如第三方因自身原因無法繼續(xù)履行職責，應提前通知甲乙雙方；7.2如甲乙雙方一致同意終止第三方介入，應簽訂《終止第三方介入協(xié)議》；7.3第三方介入終止后，甲乙雙方應按照本合同繼續(xù)履行各自的義務。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.《子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議》附件說明：本協(xié)議的正式文本，包括所有條款和附件。2.雙方身份證明文件附件說明：甲乙雙方的身份證復印件、戶口本復印件等身份證明文件。3.婚姻狀況證明文件附件說明：婚姻證書復印件、離婚協(xié)議書等證明婚姻狀況的文件。4.子女出生證明文件附件說明：子女的出生證明復印件，包括姓名、出生日期、身份證號碼等。5.醫(yī)療費用單據附件說明：子女在接受醫(yī)療服務后，由醫(yī)療機構出具的費用清單、診斷證明等。6.醫(yī)療保險報銷材料附件說明：子女醫(yī)療費用中，屬于醫(yī)療保險報銷范圍的證明材料。7.自費藥品與治療項目清單附件說明：雙方共同商定的自費藥品與治療項目清單。8.《第三方介入協(xié)議》附件說明：甲乙雙方與第三方簽訂的關于第三方介入的詳細協(xié)議。9.《終止第三方介入協(xié)議》附件說明：甲乙雙方與第三方簽訂的關于終止第三方介入的協(xié)議。10.爭議解決相關文件附件說明：涉及爭議解決的文件，如仲裁裁決書、法院判決書等。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1未按時支付子女醫(yī)療費用；1.2未按時提交醫(yī)療費用單據；1.3未履行保密義務，泄露子女醫(yī)療費用信息；1.4未按照協(xié)議約定履行第三方介入職責；1.5故意損害對方合法權益。2.責任認定標準：2.1違約方應在違約行為發(fā)生后，立即采取補救措施；2.2違約方未采取補救措施或補救措施不充分的，應承擔違約責任；2.3違約方應賠償因違約行為給對方造成的實際損失；2.4違約方應承擔因違約行為產生的合理費用。3.違約責任示例說明：3.1甲方未按時支付子女醫(yī)療費用，乙方有權要求甲方支付違約金，并承擔因逾期支付產生的利息；3.2乙方未按時提交醫(yī)療費用單據，甲方有權要求乙方在3個工作日內補交，否則乙方承擔違約責任；3.3第三方在介入過程中泄露子女醫(yī)療費用信息，甲乙雙方有權要求第三方承擔違約責任，并賠償因泄露信息造成的損失；3.4任何一方故意損害對方合法權益，應承擔相應的民事責任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名1.2身份證號1.3住址1.4聯(lián)系電話1.5子女基本信息1.1姓名1.2出生日期1.3身份證號2.協(xié)議簽訂背景2.1離婚原因2.2離婚時間2.3子女撫養(yǎng)權歸屬3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用承擔比例3.2醫(yī)療費用支付方式3.3醫(yī)療費用報銷流程4.子女醫(yī)療費用具體內容4.1普通門診費用4.2住院費用4.3手術費用4.4特殊治療費用4.5藥品費用5.費用支付時間及方式5.1每月支付金額5.2支付時間5.3支付方式6.費用變更及調整6.1費用增加情況6.2費用減少情況6.3費用調整流程7.費用支付責任7.1雙方責任劃分7.2責任承擔方式7.3違約責任8.子女醫(yī)療費用報銷條件8.1報銷范圍8.2報銷材料8.3報銷流程9.子女醫(yī)療費用爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構9.3爭議解決期限10.協(xié)議生效及終止條件10.1協(xié)議生效時間10.2協(xié)議終止條件10.3終止后的處理11.其他約定事項11.1子女教育費用承擔11.2子女生活費用承擔11.3子女其他費用承擔12.附件12.1子女醫(yī)療費用明細表12.2其他相關證明材料13.協(xié)議簽署日期及地點14.雙方簽字蓋章第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名：甲方（父親/母親），乙方（配偶/另一方）1.2身份證號：甲方身份證號（如：05678），乙方身份證號（如：98765432）1.3住址：甲方現(xiàn)住址（具體地址），乙方現(xiàn)住址（具體地址）1.4聯(lián)系電話：甲方聯(lián)系電話（如，乙方聯(lián)系電話（如1.5子女基本信息1.1姓名：小張（子女姓名）1.2出生日期：2005年1月1日1.3身份證號：056782.協(xié)議簽訂背景2.1離婚原因：因夫妻感情破裂2.2離婚時間：2024年1月1日2.3子女撫養(yǎng)權歸屬：子女由甲方撫養(yǎng)3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用承擔比例：甲方承擔60%，乙方承擔40%3.2醫(yī)療費用支付方式：雙方共同承擔，每月末支付3.3醫(yī)療費用報銷流程：子女發(fā)生醫(yī)療費用后，甲方及時向乙方提交費用明細及發(fā)票，乙方在收到后7個工作日內支付相應費用4.子女醫(yī)療費用具體內容4.1普通門診費用：包括但不限于掛號費、檢查費、檢驗費、治療費等4.2住院費用：包括但不限于床位費、護理費、藥品費、手術費等4.3手術費用：包括但不限于術前檢查費、手術費、術后觀察費等4.4特殊治療費用：包括但不限于化療、放療、移植等特殊治療費用4.5藥品費用：包括但不限于處方藥、非處方藥等5.費用支付時間及方式5.1每月支付金額：根據上個月子女實際發(fā)生的醫(yī)療費用計算，每月最低支付金額為人民幣1000元5.2支付時間：每月一個工作日5.3支付方式：銀行轉賬或現(xiàn)金支付6.費用變更及調整6.1費用增加情況：如子女病情加重，醫(yī)療費用增加，雙方應及時溝通，調整支付比例6.2費用減少情況：如子女病情好轉，醫(yī)療費用減少，雙方可協(xié)商調整支付比例6.3費用調整流程：雙方協(xié)商一致后，簽署補充協(xié)議，明確新的支付比例及調整后的支付方式7.費用支付責任7.1雙方責任劃分：甲方承擔主要醫(yī)療費用，乙方承擔次要醫(yī)療費用7.2責任承擔方式：雙方按照協(xié)議約定的支付比例承擔費用，不得無故拖延或拒絕支付7.3違約責任：如一方違反協(xié)議約定，未按時支付醫(yī)療費用，另一方有權要求支付違約金，并有權采取法律手段追究違約方的責任8.子女醫(yī)療費用報銷條件8.1報銷范圍：子女在協(xié)議簽訂后的醫(yī)療費用，包括門診、住院、手術、特殊治療和藥品費用8.2報銷材料：包括但不限于醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、費用清單、處方單等8.3報銷流程：子女發(fā)生醫(yī)療費用后，甲方在收到相關材料之日起5個工作日內提交給乙方，乙方在收到材料后10個工作日內完成審核并支付相應費用9.子女醫(yī)療費用爭議解決9.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決爭議，如協(xié)商不成，可提交協(xié)議約定的爭議解決機構9.2爭議解決機構：上海市人民法院9.3爭議解決期限：雙方應在爭議發(fā)生后30日內提交爭議解決機構10.協(xié)議生效及終止條件10.1協(xié)議生效時間：自雙方簽字蓋章之日起生效10.2協(xié)議終止條件：子女年滿18周歲或因其他原因終止撫養(yǎng)關系10.3終止后的處理：協(xié)議終止后，雙方應結清子女尚未發(fā)生的醫(yī)療費用，并就剩余費用承擔進行協(xié)商11.其他約定事項11.1子女教育費用承擔：甲方承擔子女的學費、書本費、輔導費等教育費用11.2子女生活費用承擔：雙方共同承擔子女的生活費用，包括飲食、衣物、交通等11.3子女其他費用承擔：除上述費用外，雙方協(xié)商確定的其他子女相關費用12.附件12.1子女醫(yī)療費用明細表：詳細記錄子女每月發(fā)生的醫(yī)療費用12.2其他相關證明材料：包括但不限于子女出生證明、戶口本等13.協(xié)議簽署日期及地點13.1簽署日期：2024年1月1日13.2簽署地點：上海市路號14.雙方簽字蓋章14.1甲方簽字蓋章：14.2乙方簽字蓋章：第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的適用范圍15.1.1協(xié)議雙方因履行本合同發(fā)生爭議，經協(xié)商無法達成一致意見；15.1.2協(xié)議雙方需要第三方專業(yè)機構提供評估、咨詢或調解服務；15.1.3協(xié)議雙方同意的其他需要第三方介入的情形。16.第三方介入的方式及程序16.1第三方介入方式：16.1.1調解：由雙方共同選定的調解機構進行調解；16.1.2評估：由雙方共同認可的評估機構進行評估；16.1.3咨詢：由雙方共同認可的咨詢機構提供咨詢服務。16.2第三方介入程序：16.2.1協(xié)議雙方應在本合同簽訂后30日內，共同選定第三方介入方式及機構；16.2.2第三方介入機構應在收到雙方請求后10個工作日內開始介入；16.2.3第三方介入過程中，雙方應積極配合，提供必要的信息和資料。17.第三方介入的職責17.1第三方介入機構的職責：17.1.1調解：公平、公正地調解雙方爭議，協(xié)助雙方達成一致意見；17.1.2評估：根據雙方提供的資料，獨立、客觀地評估相關事項；17.1.3咨詢：根據雙方需求，提供專業(yè)、客觀的咨詢服務。17.2第三方介入機構不得參與與本合同履行無關的活動，不得泄露協(xié)議雙方的商業(yè)秘密。18.第三方介入的費用承擔18.1第三方介入的費用由協(xié)議雙方按照協(xié)議約定的比例分擔；18.2如雙方未在協(xié)議中約定費用分擔比例，則由雙方協(xié)商決定。19.第三方介入后的合同履行19.1第三方介入機構根據協(xié)議雙方的要求和介入結果，提出建議或解決方案；19.2協(xié)議雙方應根據第三方介入機構的建議或解決方案，繼續(xù)履行本合同。20.第三方責任限額20.1第三方介入機構因過錯導致協(xié)議雙方損失的，應承擔相應的賠償責任；20.2第三方責任限額：20.2.1調解：第三方介入機構的責任限額為本合同總金額的10%；20.2.2評估：第三方介入機構的責任限額為本合同總金額的5%；20.2.3咨詢：第三方介入機構的責任限額為本合同總金額的2%。20.3第三方責任限額自第三方介入機構提出建議或解決方案之日起計算。21.第三方介入的終止21.1第三方介入完成后，協(xié)議雙方應根據第三方介入的結果，繼續(xù)履行本合同；21.2如第三方介入未能達成一致意見，協(xié)議雙方可另行協(xié)商或尋求其他解決方式。22.第三方介入的記錄和檔案22.1第三方介入過程中的記錄和檔案，由第三方介入機構保管；22.2協(xié)議雙方有權查閱和復制第三方介入過程中的記錄和檔案。23.第三方的概念界定23.1第三方是指除協(xié)議雙方以外的，介入本合同履行過程的任何個人或機構。24.第三方與其他各方的劃分說明24.1第三方介入本合同履行過程時，應明確其與協(xié)議雙方的關系，不得損害協(xié)議雙方的合法權益；24.2第三方在介入過程中，應遵守相關法律法規(guī)和商業(yè)道德，不得泄露協(xié)議雙方的商業(yè)秘密；24.3第三方介入過程中，如發(fā)生任何糾紛，應由協(xié)議雙方協(xié)商解決，第三方不參與直接糾紛處理。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女醫(yī)療費用明細表要求：詳細記錄子女每月發(fā)生的醫(yī)療費用，包括日期、費用類型、金額等。說明：此表格用于雙方核對醫(yī)療費用支付情況，確保費用支付的正確性和透明度。2.子女出生證明要求：真實有效的出生證明文件。說明：作為子女身份的證明文件，用于確定撫養(yǎng)權和醫(yī)療費用的承擔。3.子女戶口本要求：真實有效的戶口本復印件。說明：作為子女戶籍信息的證明，用于確定子女的基本信息。4.子女身份證要求：真實有效的身份證復印件。說明：作為子女身份的證明文件，用于確定子女的基本信息。5.醫(yī)療費用發(fā)票要求：真實有效的醫(yī)療費用發(fā)票。說明：作為醫(yī)療費用發(fā)生的證明，用于報銷和費用支付。6.診斷證明要求：由醫(yī)療機構出具的，證明子女病情的文件。說明：用于證明子女的醫(yī)療費用與病情相關。7.費用清單要求：詳細列出醫(yī)療費用的各項明細，包括藥品、檢查、治療等。說明：用于雙方核對醫(yī)療費用支付情況。8.處方單要求：真實有效的處方單。說明：作為醫(yī)療費用的藥品使用依據。說明二：違約行為及責任認定：1.未按時支付醫(yī)療費用責任認定：違約方應向守約方支付違約金，違約金為應付費用金額的1%。示例：甲方應于每月一個工作日支付子女醫(yī)療費用，若甲方未按時支付，則需向乙方支付違約金。2.未按規(guī)定提供醫(yī)療費用報銷材料責任認定：違約方應在收到對方要求提供材料的通知后3個工作日內提供，否則視為違約。示例：甲方在收到乙方要求提供醫(yī)療費用報銷材料的通知后未及時提供，則視為違約。3.故意隱瞞或篡改醫(yī)療費用信息責任認定：違約方應承擔由此造成的損失，包括但不限于醫(yī)療費用支付和賠償守約方損失。示例：甲方故意隱瞞子女的實際醫(yī)療費用，導致乙方支付錯誤，甲方應賠償乙方因此遭受的損失。4.違反協(xié)議約定，未履行子女其他費用承擔義務責任認定：違約方應承擔由此造成的損失，包括但不限于子女教育費用、生活費用等。示例：甲方未按協(xié)議約定承擔子女教育費用，導致乙方支付額外費用，甲方應賠償乙方損失。5.第三方介入過程中違反相關規(guī)定責任認定：第三方介入機構應承擔相應責任，包括但不限于賠償損失、承擔違約金等。示例：第三方介入機構在調解過程中泄露協(xié)議雙方的商業(yè)秘密，應承擔賠償責任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議2本合同目錄一覽1.協(xié)議概述1.1協(xié)議簽訂背景1.2協(xié)議目的1.3協(xié)議適用范圍2.當事人信息2.1父方基本信息2.2母方基本信息2.3子女基本信息3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用定義3.2費用支付比例3.3費用支付方式3.4費用支付期限4.責任承擔4.1父方責任4.2母方責任4.3子女責任5.醫(yī)療費用預算5.1預算編制5.2預算調整5.3預算執(zhí)行6.醫(yī)療費用報銷流程6.1報銷申請6.2報銷材料6.3報銷審批6.4報銷支付7.醫(yī)療費用爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機構7.3爭議解決程序8.子女醫(yī)療信息共享8.1信息共享原則8.2信息共享內容8.3信息共享方式9.子女醫(yī)療費用補充協(xié)議9.1補充協(xié)議簽訂條件9.2補充協(xié)議內容9.3補充協(xié)議生效10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更條件10.2協(xié)議變更程序10.3協(xié)議解除條件10.4協(xié)議解除程序11.違約責任11.1父方違約責任11.2母方違約責任11.3子女違約責任12.法律適用與爭議管轄12.1法律適用12.2爭議管轄13.協(xié)議生效與終止13.1協(xié)議生效條件13.2協(xié)議終止條件13.3協(xié)議終止程序14.其他約定事項14.1通知送達方式14.2不可抗力14.3附件與補充協(xié)議第一部分：合同如下：1.協(xié)議概述1.1協(xié)議簽訂背景1.2協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確父方和母方在離婚后對子女醫(yī)療費用的支付責任，確保子女的健康權益得到保障。1.3協(xié)議適用范圍本協(xié)議適用于父方和母方離婚后，對未成年子女或未滿18周歲的子女的醫(yī)療費用支付和責任承擔。2.當事人信息2.1父方基本信息姓名：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：__________________2.2母方基本信息姓名：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：__________________2.3子女基本信息姓名：____________________性別：____________________出生日期：________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：__________________3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用定義本協(xié)議所指的醫(yī)療費用包括但不限于門診費、住院費、手術費、藥品費、檢查費等。3.2費用支付比例父方承擔子女醫(yī)療費用的比例為60%，母方承擔比例為40%。3.3費用支付方式醫(yī)療費用支付方式為銀行轉賬，雙方應確保銀行賬戶信息的準確無誤。3.4費用支付期限父方和母方應在醫(yī)療費用發(fā)生后的30日內支付相應比例的費用。4.責任承擔4.1父方責任父方應按照本協(xié)議約定，按時足額支付子女醫(yī)療費用。4.2母方責任母方應按照本協(xié)議約定，按時足額支付子女醫(yī)療費用。4.3子女責任子女應合理使用醫(yī)療費用，不得故意浪費或濫用。5.醫(yī)療費用預算5.1預算編制雙方應共同制定子女醫(yī)療費用預算，預算金額應充分考慮子女的健康需求。5.2預算調整如遇特殊情況，雙方可協(xié)商調整預算金額。5.3預算執(zhí)行雙方應按照預算執(zhí)行醫(yī)療費用支付，確保預算合理使用。6.醫(yī)療費用報銷流程6.1報銷申請一方支付醫(yī)療費用后，應及時向另一方提交報銷申請。6.2報銷材料報銷材料包括但不限于醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、費用明細等。6.3報銷審批另一方應在收到報銷申請后的10個工作日內審批報銷申請。6.4報銷支付審批通過的報銷申請，另一方應在審批后的10個工作日內支付相應費用。8.子女醫(yī)療信息共享8.1信息共享原則雙方同意在子女的醫(yī)療信息上保持透明和共享，以便及時了解子女的健康狀況。8.2信息共享內容共享內容包括但不限于子女的健康檢查報告、病歷記錄、處方記錄等。8.3信息共享方式信息共享可通過電子郵件、短信或其他雙方認可的通訊方式進行。9.子女醫(yī)療費用補充協(xié)議9.1補充協(xié)議簽訂條件如遇重大疾病或醫(yī)療費用超過預算，雙方可協(xié)商簽訂補充協(xié)議。9.2補充協(xié)議內容補充協(xié)議應包括但不限于額外費用的分擔比例、支付方式等。9.3補充協(xié)議生效補充協(xié)議經雙方簽字后生效，與原協(xié)議具有同等法律效力。10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更條件如雙方認為有必要，可協(xié)商對協(xié)議內容進行變更。10.2協(xié)議變更程序變更協(xié)議內容需雙方共同簽字，并注明變更日期。10.3協(xié)議解除條件如一方嚴重違反協(xié)議，另一方有權解除本協(xié)議。10.4協(xié)議解除程序解除協(xié)議需書面通知對方，并說明解除原因。11.違約責任11.1父方違約責任如父方未按時足額支付醫(yī)療費用，應向母方支付違約金，違約金金額為應支付金額的1%。11.2母方違約責任如母方未按時足額支付醫(yī)療費用，應向父方支付違約金，違約金金額為應支付金額的1%。11.3子女違約責任子女如故意浪費或濫用醫(yī)療費用，父母雙方有權追回已支付的費用。12.法律適用與爭議管轄12.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。12.2爭議管轄如雙方發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。13.協(xié)議生效與終止13.1協(xié)議生效條件本協(xié)議經雙方簽字蓋章后生效。13.2協(xié)議終止條件本協(xié)議在子女年滿18周歲或雙方達成終止協(xié)議的情況下終止。13.3協(xié)議終止程序協(xié)議終止需雙方共同簽署終止協(xié)議，并注明終止日期。14.其他約定事項14.1通知送達方式本協(xié)議項下的通知應以書面形式送達，送達地址以本協(xié)議中載明的地址為準。14.2不可抗力如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，雙方均不承擔責任，并應協(xié)商解決。14.3附件與補充協(xié)議本協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。任何補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義在本協(xié)議中，第三方指除甲乙雙方以外的任何個人、組織或機構，包括但不限于醫(yī)療保健提供者、財務顧問、法律顧問、調解員、仲裁機構等。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是為了協(xié)助甲乙雙方履行本協(xié)議，解決爭議，提供專業(yè)意見或服務。16.第三方介入程序16.1第三方選擇甲乙雙方應共同協(xié)商選擇第三方，并確保第三方具備相應的資質和能力。16.2第三方介入方式提供咨詢服務；協(xié)助甲乙雙方進行財務安排；協(xié)調醫(yī)療費用的支付；參與爭議解決過程。17.甲乙方在第三方介入時的額外條款17.1通知義務甲乙雙方應在第三方介入前，以書面形式通知對方第三方介入的具體信息，包括第三方身份、介入目的和預計介入時間。17.2第三方費用第三方提供的服務所產生的費用，應由甲乙雙方根據實際情況協(xié)商分擔。17.3第三方保密義務第三方在介入過程中，應遵守保密義務，不得泄露甲乙雙方的任何敏感信息。18.第三方的責任限額18.1責任定義第三方的責任是指第三方在履行本協(xié)議過程中，因自身過錯導致甲乙雙方或子女遭受損失的責任。18.2責任限額第三方的責任限額為本協(xié)議總金額的10%，超過該限額的部分，由甲乙雙方共同承擔。18.3責任免除如第三方因不可抗力、甲乙雙方的行為或其他第三方原因導致?lián)p失，第三方不承擔賠償責任。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分第三方與甲方之間的關系由雙方另行簽訂的合同約定，本協(xié)議中的條款不適用于第三方與甲方之間的關系。19.2第三方與乙方的劃分第三方與乙方之間的關系由雙方另行簽訂的合同約定，本協(xié)議中的條款不適用于第三方與乙方之間的關系。19.3第三方與子女的劃分第三方與子女之間的關系不因本協(xié)議而成立，第三方對子女的責任僅限于其在履行本協(xié)議過程中產生的直接責任。20.第三方介入后的協(xié)議調整20.1協(xié)議調整第三方介入后，如需對協(xié)議內容進行調整，甲乙雙方應與第三方共同協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。20.2補充協(xié)議的效力補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，與本協(xié)議共同構成甲乙雙方的權利義務關系。21.第三方介入后的爭議解決21.1爭議解決第三方介入后的爭議，仍適用本協(xié)議中關于爭議解決的規(guī)定。21.2爭議解決機構第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.甲乙雙方身份證明文件要求：提供雙方身份證復印件、戶口本復印件等。說明：用于證明甲乙雙方的合法身份。2.子女身份證明文件要求：提供子女身份證復印件、戶口本復印件等。說明：用于證明子女的合法身份。3.醫(yī)療費用清單要求：提供醫(yī)院出具的醫(yī)療費用清單，包括藥品費、檢查費、手術費等。說明：用于明確醫(yī)療費用的具體項目和金額。4.醫(yī)療費用支付憑證要求：提供銀行轉賬記錄、支票等支付憑證。說明：用于證明醫(yī)療費用已支付。5.醫(yī)療費用報銷申請要求：填寫并提交醫(yī)療費用報銷申請表。說明：用于申請報銷已支付的醫(yī)療費用。6.第三方介入協(xié)議要求：提供第三方介入的協(xié)議文件，包括服務內容、費用、保密條款等。說明：用于明確第三方介入的細節(jié)和雙方的權利義務。7.補充協(xié)議要求：提供雙方協(xié)商達成的補充協(xié)議。說明：用于對原協(xié)議的補充和修訂。8.爭議解決文件要求：提供爭議解決過程中產生的文件，如調解書、仲裁裁決書等。說明：用于證明爭議已得到妥善解決。說明二：違約行為及責任認定：1.未按時足額支付醫(yī)療費用責任認定標準：根據本協(xié)議約定，逾期未支付的醫(yī)療費用，應向對方支付違約金，違約金金額為應支付金額的1%。示例說明：如約定每月支付子女醫(yī)療費用5000元，若一方未在約定的時間內支付，則應向另一方支付500元的違約金。2.未履行信息共享義務責任認定標準：未按規(guī)定共享子女醫(yī)療信息的，應承擔相應的法律責任。示例說明：一方未在規(guī)定時間內向另一方提供子女的醫(yī)療費用清單，導致另一方無法及時報銷，應承擔相應的法律責任。3.未履行第三方介入協(xié)議責任認定標準：違反第三方介入協(xié)議的，應根據協(xié)議約定承擔相應的法律責任。示例說明：第三方未按照協(xié)議約定提供服務，導致甲乙雙方遭受損失，第三方應承擔相應的賠償責任。4.未履行保密義務責任認定標準：泄露甲乙雙方敏感信息的，應根據協(xié)議約定承擔相應的法律責任。示例說明：第三方在介入過程中泄露了甲乙雙方的財務信息，第三方應承擔相應的法律責任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議3本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名及身份證號碼1.2雙方聯(lián)系方式1.3雙方地址2.子女基本信息2.1子女姓名及出生日期2.2子女身份證號碼2.3子女教育及撫養(yǎng)現(xiàn)狀3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用支付方式3.2醫(yī)療費用支付比例3.3醫(yī)療費用報銷流程4.醫(yī)療費用責任承擔4.1雙方承擔醫(yī)療費用的責任范圍4.2雙方承擔醫(yī)療費用的具體金額4.3雙方承擔醫(yī)療費用的支付時間5.醫(yī)療費用爭議解決5.1爭議解決方式5.2爭議解決機構5.3爭議解決程序6.子女醫(yī)療費用保障6.1子女醫(yī)療費用保障范圍6.2子女醫(yī)療費用保障期限6.3子女醫(yī)療費用保障金額7.子女醫(yī)療費用補充7.1子女醫(yī)療費用補充方式7.2子女醫(yī)療費用補充比例7.3子女醫(yī)療費用補充程序8.子女醫(yī)療費用監(jiān)督8.1子女醫(yī)療費用監(jiān)督方式8.2子女醫(yī)療費用監(jiān)督機構8.3子女醫(yī)療費用監(jiān)督程序9.子女醫(yī)療費用變更9.1子女醫(yī)療費用變更原因9.2子女醫(yī)療費用變更程序9.3子女醫(yī)療費用變更通知10.子女醫(yī)療費用終止10.1子女醫(yī)療費用終止原因10.2子女醫(yī)療費用終止程序10.3子女醫(yī)療費用終止通知11.違約責任11.1雙方違約情形11.2違約責任承擔方式11.3違約責任承擔期限12.合同解除與終止12.1合同解除情形12.2合同終止情形12.3合同解除與終止程序13.爭議解決13.1爭議解決方式13.2爭議解決機構13.3爭議解決程序14.合同生效及其他14.1合同生效條件14.2合同生效時間14.3合同附件及補充協(xié)議第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（男方）姓名：；乙方（女方）姓名：1.2身份證號碼：甲方身份證號碼：05678；乙方身份證號碼：056791.4地址：甲方地址：上海市浦東新區(qū)路號；乙方地址：上海市浦東新區(qū)YY路YY號2.子女基本信息2.1子女姓名：張小明2.2出生日期：2006年5月10日2.3身份證號碼：056802.4教育及撫養(yǎng)現(xiàn)狀：張小明現(xiàn)就讀于上海市小學，由雙方共同撫養(yǎng)，居住地為甲方地址。3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用支付方式：雙方共同承擔子女的醫(yī)療費用，以現(xiàn)金或銀行轉賬的方式進行支付。3.2醫(yī)療費用支付比例：甲方承擔60%，乙方承擔40%。3.3醫(yī)療費用報銷流程：一方支付醫(yī)療費用后，將相關票據及費用明細提交給另一方，另一方應在收到后7日內完成報銷。4.醫(yī)療費用責任承擔4.1責任范圍：雙方共同承擔子女在正常醫(yī)療范圍內的醫(yī)療費用，包括但不限于門診、住院、手術、檢查、藥品等費用。4.2具體金額：雙方根據子女的醫(yī)療費用實際發(fā)生情況，按照約定的比例分擔。4.3支付時間：子女的醫(yī)療費用應在醫(yī)療行為發(fā)生后的30日內支付。5.醫(yī)療費用爭議解決5.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決醫(yī)療費用爭議。5.2爭議解決機構：如協(xié)商不成，任何一方均有權向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。5.3爭議解決程序：爭議解決應遵循法定程序，雙方應積極配合法院審理。6.子女醫(yī)療費用保障6.1保障范圍：雙方共同為子女購買醫(yī)療保險，以減輕醫(yī)療費用負擔。6.2保障期限：醫(yī)療保險自合同簽訂之日起生效，至子女年滿18周歲或完成高等教育為止。6.3保障金額：雙方共同承擔醫(yī)療保險的保費，并根據保險條款確定保障金額。7.子女醫(yī)療費用補充7.1補充方式：如子女因特殊原因需要額外醫(yī)療費用，雙方應協(xié)商解決。7.2補充比例：特殊原因的醫(yī)療費用，雙方按照約定的比例分擔。7.3補充程序：一方支付特殊原因的醫(yī)療費用后，將相關票據及費用明細提交給另一方，另一方應在收到后7日內完成補充支付。8.子女醫(yī)療費用監(jiān)督8.1監(jiān)督方式：雙方應定期對子女的醫(yī)療費用支出進行審查，確保費用的合理性和合法性。8.2監(jiān)督機構：雙方可指定專人負責監(jiān)督工作，或共同委托第三方機構進行監(jiān)督。8.3監(jiān)督程序：監(jiān)督人應在每月底前對當月的醫(yī)療費用進行審查，并將審查結果報告給雙方。9.子女醫(yī)療費用變更9.1變更原因：如子女的健康狀況發(fā)生變化，導致醫(yī)療費用需求增加或減少，雙方應協(xié)商變更支付比例或金額。9.2變更程序：任何一方提出變更請求時，應提前一個月通知對方，并書面說明變更原因。9.3變更通知：變更后的協(xié)議內容應以書面形式通知對方，并經雙方簽字確認后生效。10.子女醫(yī)療費用終止10.1終止原因：如子女因故不再需要醫(yī)療保障，或雙方協(xié)商一致，可以終止本協(xié)議。10.2終止程序：任何一方提出終止協(xié)議時，應提前三個月通知對方，并書面說明終止原因。10.3終止通知：終止協(xié)議應以書面形式通知對方，并經雙方簽字確認后生效。11.違約責任11.1違約情形：一方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，或提供虛假醫(yī)療費用票據的。11.2責任承擔方式：違約方應向守約方支付違約金，違約金金額為未支付醫(yī)療費用的10%。11.3責任承擔期限：違約方應在收到違約通知后的30日內支付違約金。12.合同解除與終止12.1合同解除情形：如雙方協(xié)商一致，或因不可抗力等原因導致合同無法繼續(xù)履行的。12.2合同終止情形：子女年滿18周歲或完成高等教育，或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議的。12.3合同解除與終止程序：合同解除或終止應以書面形式通知對方，并經雙方簽字確認后生效。13.爭議解決13.1爭議解決方式：雙方應通過友好協(xié)商解決合同執(zhí)行過程中產生的爭議。13.2爭議解決機構：如協(xié)商不成，任何一方均有權向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。13.3爭議解決程序：爭議解決應遵循法定程序，雙方應積極配合法院審理。14.合同生效及其他14.1合同生效條件：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2合同生效時間：本協(xié)議自2024年1月1日起生效。14.3合同附件及補充協(xié)議：本合同附件包括但不限于子女醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療費用支付憑證等。任何與本合同內容相沖突的補充協(xié)議，均應以書面形式經雙方簽字確認，方為有效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義：本合同所指的第三方是指在本合同執(zhí)行過程中，因特定目的而介入的任何個人或機構，包括但不限于醫(yī)療費用支付中介、財務顧問、法律顧問、醫(yī)療機構等。15.2范圍：第三方介入的范圍限于協(xié)助雙方履行本合同中的醫(yī)療費用支付、監(jiān)督、爭議解決等具體事務。16.第三方介入的條件與程序1.雙方書面同意；2.第三方具備相應的資質和能力；3.第三方提供的服務與本合同相關。16.2程序：第三方介入的程序如下：1.雙方共同選定第三方；2.第三方與雙方簽訂服務協(xié)議；3.第三方按照服務協(xié)議履行職責。17.第三方介入的職責與權利17.1職責：1.協(xié)助雙方進行醫(yī)療費用支付；2.對醫(yī)療費用支出進行監(jiān)督；3.協(xié)助雙方解決醫(yī)療費用爭議；4.按照法律法規(guī)和本合同約定履行其他職責。17.2權利：1.要求雙方提供必要的信息和資料；2.請求雙方配合其履行職責；3.在履行職責過程中，有權對雙方的行為進行監(jiān)督。18.第三方與其他各方的責任劃分18.1第三方與甲方：1.第三方應嚴格按照服務協(xié)議履行職責，對甲方負責；2.甲方應配合第三方工作，并承擔因配合不當造成的責任。18.2第三方與乙方：1.第三方應嚴格按照服務協(xié)議履行職責，對乙方負責；2.乙方應配合第三方工作，并承擔因配合不當造成的責任。18.3第三方與子女：1.第三方在履行職責過程中，應關注子女的健康狀況，并保護子女的隱私；2.第三方應尊重子女的合法權益。19.第三方的責任限額19.1責任限額：第三方因自身原因導致合同無法履行或造成損失的，其責任限額為服務協(xié)議約定的金額。19.2超額責任：如第三方責任超出責任限額，甲方和乙方應根據各自過錯承擔相應的責任。20.第三方變更與退出20.1變更：第三方如需變更，應提前30日書面通知雙方，并經雙方同意。20.2退出：第三方如需退出，應提前30日書面通知雙方，并結清相關費用和責任。21.第三方介入的爭議解決21.1爭議解決方式：第三方介入過程中產生的爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決。21.2爭議解決機構：如協(xié)商不成，任何一方均有權向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟。22.第三方介入的終止1.雙方書面同意；2.第三方無法履行職責；3.第三方違反法律法規(guī)或本合同約定。22.2終止程序：第三方介入終止應以書面形式通知雙方，并經雙方簽字確認后生效。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女醫(yī)療費用明細表要求：詳細記錄子女醫(yī)療費用的發(fā)生日期、金額、費用類型、支付方等信息。說明：該表格用于雙方核對醫(yī)療費用支付情況，確保費用支出的透明度和準確性。2.醫(yī)療費用支付憑證要求：包括醫(yī)療費用發(fā)票、銀行轉賬記錄、現(xiàn)金支付憑證等。說明：作為醫(yī)療費用支付的憑證，用于證明雙方履行了支付義務。3.第三方服務協(xié)議要求：明確第三方介入的具體職責、權利、義務、責任限額等內容。說明：該協(xié)議是第三方介入的法律依據，保障雙方和第三方的合法權益。4.子女醫(yī)療費用報銷申請表要求：包括子女姓名、醫(yī)療費用明細、報銷金額、報銷人等信息。說明：用于申請報銷醫(yī)療費用，確保報銷流程的規(guī)范性和便捷性。5.子女醫(yī)療費用變更通知要求：包括變更原因、變更內容、變更后的協(xié)議條款等信息。說明：用于通知雙方醫(yī)療費用變更情況，確保雙方及時了解變更內容。6.子女醫(yī)療費用終止通知要求：包括終止原因、終止后的協(xié)議條款等信息。說明：用于通知雙方醫(yī)療費用終止情況，確保雙方及時了解終止內容。7.違約金支付證明要求：包括違約金金額、支付日期、支付方式等信息。說明：作為違約方支付違約金的憑證，確保違約責任得到履行。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1未按約定支付醫(yī)療費用；1.2提供虛假醫(yī)療費用票據；1.3未按時提交醫(yī)療費用報銷申請；1.4未按照約定履行監(jiān)督職責；1.5未按照約定履行爭議解決職責。2.責任認定標準：2.1違約金：違約方應向守約方支付違約金，違約金金額為未支付醫(yī)療費用的10%。2.2賠償損失：違約方應賠償因違約行為給對方造成的損失。2.3損害賠償：違約方應承擔因其違約行為給第三方造成的損害賠償責任。3.違約示例說明：3.1甲方未按時支付醫(yī)療費用，導致乙方承擔額外利息損失，甲方應向乙方支付違約金及利息損失。3.2乙方提供虛假醫(yī)療費用票據，甲方發(fā)現(xiàn)后要求乙方退還已支付的費用，并承擔相應的賠償責任。3.3第三方未按時提交子女醫(yī)療費用報銷申請，導致子女無法及時獲得治療，第三方應承擔相應責任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議4本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方的基本信息1.1雙方姓名1.2雙方身份證號碼1.3雙方聯(lián)系方式2.子女的基本信息2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女身份證號碼3.醫(yī)療費用支付原則3.1支付方式3.2支付比例3.3支付時間4.醫(yī)療費用報銷范圍4.1常規(guī)醫(yī)療費用4.2特殊疾病醫(yī)療費用4.3住院費用4.4門診費用5.費用報銷流程5.1報銷申請5.2費用審核5.3費用支付5.4費用報銷憑證6.責任承擔方式6.1父母責任6.2子女責任6.3第三方責任7.醫(yī)療費用爭議解決7.1爭議協(xié)商7.2爭議仲裁7.3爭議訴訟8.協(xié)議生效及變更8.1協(xié)議生效條件8.2協(xié)議變更程序8.3協(xié)議解除條件9.協(xié)議履行及監(jiān)督9.1履行期限9.2履行監(jiān)督9.3履行保障10.違約責任10.1父母違約責任10.2子女違約責任10.3第三方違約責任11.保密條款11.1信息保密11.2保密義務12.合同解除條件12.1協(xié)議解除條件12.2解除程序13.合同終止后的處理13.1費用結算13.2費用退還13.3信息處理14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方的基本信息1.1雙方姓名：甲方（男方）姓名：X，乙方（女方）姓名：X1.2雙方身份證號碼：甲方身份證號碼：X，乙方身份證號碼：X1.3雙方聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系方式：電話：X，郵箱：X；乙方聯(lián)系方式：電話：X，郵箱：X2.子女的基本信息2.1子女姓名：X2.2子女出生日期：年月日2.3子女身份證號碼：X3.醫(yī)療費用支付原則3.1支付方式：甲方和乙方應共同承擔子女的醫(yī)療費用，支付方式為現(xiàn)金支付或銀行轉賬。3.2支付比例：甲方承擔子女醫(yī)療費用的50%，乙方承擔子女醫(yī)療費用的50%。3.3支付時間：甲方和乙方應在醫(yī)療費用發(fā)生后的30日內支付相應的費用。4.醫(yī)療費用報銷范圍4.1常規(guī)醫(yī)療費用：包括但不限于普通門診、常規(guī)檢查、常規(guī)治療等費用。4.2特殊疾病醫(yī)療費用：包括但不限于重大疾病、罕見病等特殊疾病的治療費用。4.3住院費用：包括但不限于住院期間的治療費用、護理費用、藥品費用等。4.4門診費用：包括但不限于門診掛號費、藥品費、檢查費等。5.費用報銷流程5.1報銷申請：子女或監(jiān)護人應在醫(yī)療費用發(fā)生后的10日內向甲方和乙方提出報銷申請。5.2費用審核：甲方和乙方應在收到報銷申請后的7日內對費用進行審核。5.3費用支付：經審核通過的報銷費用，甲方和乙方應在審核后的5日內支付。5.4費用報銷憑證：子女或監(jiān)護人應提供醫(yī)療費用原始發(fā)票、診斷證明等相關憑證。6.責任承擔方式6.1父母責任：甲方和乙方應共同承擔子女的醫(yī)療費用，確保子女的醫(yī)療需求得到滿足。6.2子女責任：子女應遵守醫(yī)囑，合理使用醫(yī)療資源，避免不必要的醫(yī)療費用支出。6.3第三方責任：如因第三方責任導致子女受傷或患病，第三方應承擔相應的醫(yī)療費用。8.協(xié)議生效及變更8.1協(xié)議生效條件：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。8.2協(xié)議變更程序：任何一方提議變更本協(xié)議內容，應提前30日書面通知對方，經雙方協(xié)商一致后，以書面形式簽署補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.協(xié)議履行及監(jiān)督9.1履行期限：本協(xié)議的履行期限自生效之日起至子女年滿18周歲止。9.2履行監(jiān)督：雙方應定期對協(xié)議的履行情況進行監(jiān)督，確保協(xié)議內容的正確執(zhí)行。9.3履行保障：如一方未履行協(xié)議約定的義務，另一方有權要求其履行或采取法律措施追究其責任。10.違約責任10.1父母違約責任：若甲方或乙方未按協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，應向對方支付違約金，違約金為應支付費用的10%。10.2子女違約責任：若子女故意造成自身傷害或故意隱瞞病情導致醫(yī)療費用增加，應由子女本人承擔相應費用。10.3第三方違約責任：如第三方違約導致子女受傷或患病，第三方應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償醫(yī)療費用。11.保密條款11.1信息保密：雙方對本協(xié)議內容及履行過程中所知悉的對方個人信息和商業(yè)秘密負有保密義務。11.2保密義務：未經對方同意，不得向任何第三方泄露本協(xié)議內容或相關信息。12.合同解除條件a.雙方協(xié)商一致；b.一方嚴重違約，另一方在合理期限內未采取補救措施；c.因不可抗力導致本協(xié)議無法履行。12.2解除程序：解除協(xié)議應書面通知對方，并在收到對方書面確認后生效。13.合同終止后的處理13.1費用結算：合同終止時，雙方應進行最終的費用結算，確保無欠款。13.2費用退還：如一方提前終止協(xié)議且無違約行為，另一方應退還已預付的費用。13.3信息處理：合同終止后，雙方應妥善處理相關個人信息和資料。14.其他約定事項14.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。14.2本協(xié)議的解釋權歸甲方所有。14.3本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方的定義：本合同所指的第三方，包括但不限于醫(yī)療顧問、法律顧問、財務顧問、評估機構、調解機構、執(zhí)行機構等，其具體身份和職能將在第三方協(xié)議中明確。a.協(xié)議履行過程中需要專業(yè)意見或服務；b.雙方發(fā)生爭議，需要第三方進行調解或仲裁；c.需要第三方對特定事項進行評估或執(zhí)行。16.第三方協(xié)議的簽訂16.1第三方協(xié)議的簽訂：第三方介入時，甲乙雙方應與第三方簽訂單獨的協(xié)議，明確各方的權利、義務和責任。17.甲乙雙方的額外條款17.1通知義務：甲乙雙方應將第三方介入的事實及時通知對方，并確保對方在第三方介入過程中享有知情權。17.2合作義務：甲乙雙方應與第三方保持良好合作，積極配合第三方的各項工作。17.3費用承擔：第三方介入產生的費用，由甲乙雙方按照協(xié)議約定或第三方協(xié)議中的約定分擔。18.第三方的責任和權利18.1第三方的責任：第三方在介入過程中，應遵循法律法規(guī)和合同約定，履行其職責，并對因自身原因造成的損失承擔相應責任。18.2第三方的權利：第三方有權根據合同約定或法律法規(guī)，獲取必要的信息和資料，并有權要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助。19.第三方的責任限額a.醫(yī)療顧問：每起事件的責任限額為人民幣萬元；b.法律顧問：每起事件的責任限額為人民幣萬元；c.財務顧問：每起事件的責任限額為人民幣萬元；d.評估機構：每起事件的責任限額為人民幣萬元；e.調解機構：每起事件的責任限額為人民幣萬元；f.執(zhí)行機構：每起事件的責任限額為人民幣萬元。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1第三方與甲方的劃分：第三方與甲方之間的關系，受第三方協(xié)議約束，甲方應按照協(xié)議約定與第三方進行溝通和協(xié)商。20.2第三方與乙方的劃分：第三方與乙方之間的關系，受第三方協(xié)議約束，乙方應按照協(xié)議約定與第三方進行溝通和協(xié)商。20.3第三方與子女的劃分：第三方在履行職責過程中，應尊重子女的合法權益，不得侵犯子女的隱私和權益。20.4第三方與甲乙雙方的關系：第三方在介入過程中，應公平、公正地處理甲乙雙方的爭議，不得偏袒任何一方。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.甲乙雙方身份證明文件要求：提供雙方有效身份證件復印件。說明：用于證明甲乙雙方的合法身份。2.子女身份證明文件要求：提供子女有效身份證件復印件。說明：用于證明子女的身份信息。3.醫(yī)療費用原始發(fā)票要求：提供醫(yī)療費用發(fā)生的正規(guī)發(fā)票。說明：用于證明醫(yī)療費用的真實性。4.醫(yī)療費用報銷清單要求：詳細列出醫(yī)療費用項目、金額及支付情況。說明：用于明確醫(yī)療費用的報銷范圍。5.醫(yī)療診斷證明要求：提供醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明。說明：用于證明子女的健康狀況。6.第三方協(xié)議要求：提供甲乙雙方與第三方簽訂的協(xié)議文件。說明：用于明確第三方介入的具體事項和責任。7.爭議解決文件要求：提供爭議解決過程中的相關文件，如調解書、仲裁裁決書等。說明：用于證明爭議的解決結果。8.其他相關文件要求：根據具體情況提供其他相關文件。說明：用于補充協(xié)議內容，確保協(xié)議的完整性。說明二：違約行為及責任認定：1.父母未按約定支付醫(yī)療費用責任認定：甲方或乙方未按協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，應向對方支付違約金，違約金為應支付費用的10%。示例：若甲方未在約定時間內支付其應承擔的醫(yī)療費用，則應向乙方支付違約金。2.第三方未履行協(xié)議義務責任認定：第三方在介入過程中未履行協(xié)議義務，導致甲乙雙方或子女遭受損失，應承擔相應的賠償責任。示例：若第三方在提供醫(yī)療顧問服務時，未提供專業(yè)意見，導致子女病情加重，第三方應承擔賠償責任。3.子女故意造成自身傷害或隱瞞病情責任認定：子女故意造成自身傷害或故意隱瞞病情導致醫(yī)療費用增加，應由子女本人承擔相應費用。示例：若子女因自身原因導致病情加重，需額外支付醫(yī)療費用，子女應承擔這部分費用。4.爭議解決過程中的違約行為責任認定：在爭議解決過程中，任何一方故意拖延、阻撓或違反調解協(xié)議，應承擔相應責任。示例：若一方在調解過程中故意拖延，導致爭議無法及時解決，應承擔違約責任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付及責任承擔協(xié)議5本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議雙方姓名1.2協(xié)議雙方身份證號碼1.3協(xié)議雙方聯(lián)系方式2.子女基本信息2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女戶籍所在地3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用承擔比例3.2醫(yī)療費用支付方式3.3醫(yī)療費用支付時間4.醫(yī)療費用報銷流程4.1醫(yī)療費用報銷申請4.2醫(yī)療費用報銷材料4.3醫(yī)療費用報銷審核4.4醫(yī)療費用報銷支付5.醫(yī)療費用爭議解決5.1醫(yī)療費用爭議解決方式5.2醫(yī)療費用爭議解決期限5.3醫(yī)療費用爭議解決機構6.責任承擔方式6.1責任承擔范圍6.2責任承擔期限6.3責任承擔方式7.子女撫養(yǎng)權及監(jiān)護權7.1子女撫養(yǎng)權歸屬7.2子女監(jiān)護權歸屬7.3子女監(jiān)護權行使8.子女教育費用承擔8.1子女教育費用承擔比例8.2子女教育費用支付方式8.3子女教育費用支付時間9.子女生活費用承擔9.1子女生活費用承擔比例9.2子女生活費用支付方式9.3子女生活費用支付時間10.約定事項變更10.1約定事項變更條件10.2約定事項變更程序10.3約定事項變更生效11.違約責任11.1違約責任承擔方式11.2違約責任承擔期限11.3違約責任承擔機構12.爭議解決12.1爭議解決方式12.2爭議解決期限12.3爭議解決機構13.合同解除13.1合同解除條件13.2合同解除程序13.3合同解除生效14.合同生效及終止14.1合同生效條件14.2合同生效時間14.3合同終止條件14.4合同終止時間第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1甲方姓名：1.2甲方身份證號碼：1101011990030765211.3甲方聯(lián)系方式：13956781.4乙方姓名：1.5乙方身份證號碼：1101011990050856321.6乙方聯(lián)系方式：138876543212.子女基本信息2.1子女姓名：小王2.2子女出生日期：2008年7月15日2.3子女戶籍所在地：上海市浦東新區(qū)3.醫(yī)療費用支付原則3.1醫(yī)療費用承擔比例：甲方承擔60%，乙方承擔40%3.2醫(yī)療費用支付方式：甲方負責支付子女住院期間的醫(yī)療費用，乙方負責支付子女門診及非住院期間的醫(yī)療費用3.3醫(yī)療費用支付時間：每月5日前，由甲方和乙方分別支付當月應承擔的醫(yī)療費用4.醫(yī)療費用報銷流程4.1醫(yī)療費用報銷申請：甲方和乙方應在子女發(fā)生醫(yī)療費用后5日內向對方提出報銷申請4.2醫(yī)療費用報銷材料：報銷申請需附上相關醫(yī)療費用票據、診斷證明、費用清單等材料4.3醫(yī)療費用報銷審核：對方收到報銷申請及相關材料后，應在5日內完成審核4.4醫(yī)療費用報銷支付：審核通過后，對方應在5日內支付相應的醫(yī)療費用5.醫(yī)療費用爭議解決5.1醫(yī)療費用爭議解決方式：雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，提交協(xié)議約定的爭議解決機構解決5.2醫(yī)療費用爭議解決期限：爭議發(fā)生后30日內解決5.3醫(yī)療費用爭議解決機構：上海市浦東新區(qū)人民法院6.責任承擔方式6.1責任承擔范圍：雙方對子女的醫(yī)療費用承擔相應的責任6.2責任承擔期限：自本協(xié)議簽訂之日起至子女成年之日止6.3責任承擔方式：按照本協(xié)議約定的醫(yī)療費用支付原則和報銷流程承擔相應的責任8.子女教育費用承擔8.1子女教育費用承擔比例：甲方承擔70%，乙方承擔30%8.2子女教育費用支付方式：甲方負責支付子女學費、雜費等教育相關費用，乙方負責支付子女課外輔導費、興趣班費用等非學費教育相關費用8.3子女教育費用支付時間：學費等教育費用于開學前支付，課外輔導費等費用于費用產生后5日內支付9.子女生活費用承擔9.1子女生活費用承擔比例：甲方承擔70%，乙方承擔30%9.2子女生活費用支付方式：甲方負責支付子女的日常生活費用，包括飲食、衣物、交通等，乙方負責支付子女的娛樂、通訊等非日常生活費用9.3子女生活費用支付時間：每月15日前，由甲方和乙方分別支付當月應承擔的生活費用10.約定事項變更10.1約定事項變更條件：如因不可抗力、子女疾病或其他特殊原因，導致原協(xié)議無法繼續(xù)履行時，任何一方均可提出變更協(xié)議10.2約定事項變更程序：變更協(xié)議需經雙方書面同意，并簽訂補充協(xié)議10.3約定事項變更生效：補充協(xié)議簽訂后即生效，原協(xié)議中相關條款按補充協(xié)議執(zhí)行11.違約責任11.1違約責任承擔方式：違約方應向守約方支付違約金，違約金為應付金額的1%11.2違約責任承擔期限：違約發(fā)生后15日內支付違約金11.3違約責任承擔機構：違約金通過銀行轉賬方式支付，具體賬戶信息由守約方提供12.爭議解決12.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決爭議；協(xié)商不成的，提交協(xié)議約定的爭議解決機構解決12.2爭議解決期限：爭議發(fā)生后60日內解決12.3爭議解決機構：上海市浦東新區(qū)人民法院13.合同解除13.1合同解除條件：如因不可抗力、子女死亡或其他法定原因，導致原協(xié)議無法繼續(xù)履行時，任何一方均可提出解除協(xié)議13.2合同解除程序：解除協(xié)議需經雙方書面同意，并簽訂解除協(xié)議書13.3合同解除生效：解除協(xié)議書簽訂后即生效，原協(xié)議終止14.合同生效及終止14.1合同生效條件：本協(xié)議經雙方簽字蓋章后生效14.2合同生效時間：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效14.3合同終止條件：子女成年或協(xié)議約定的其他終止條件成就時，本協(xié)議終止14.4合同終止時間：合同終止后，雙方應按照協(xié)議約定處理子女的相關事宜第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義：本合同中的“第三方”指任何非甲乙雙方的獨立第三方，包括但不限于法律顧問、心理咨詢師、財務顧問、評估機構、調解機構等。15.2范圍：第三方介入旨在協(xié)助解決合同履行中的爭議、提供專業(yè)意見或執(zhí)行特定任務。16.第三方介入的程序16.1介入申請：甲乙雙方任何一方均可向對方提出引入第三方介入的申請。16.2介入同意：雙方應書面同意引入第三方，并就第三方的職責和權限達成一致。16.3第三方選擇：第三方應由雙方協(xié)商選定，或由法院、仲裁機構指定。17.第三方的責權利17.1責任：第三方應按照雙方約定的職責行事，對因自身過錯導致的錯誤意見或決策承擔相應責任。17.2權利：第三方有權獲得雙方支付的合理費用，并有權要求雙方提供必要的信息和協(xié)助。17.3利益：第三方在提供專業(yè)服務時應維護甲乙雙方的合法權益，并確保服務的中立性和客觀性。18.第三方費用18.1費用承擔：第三方費用由提出介入申請的一方預付，后續(xù)由甲乙雙方根據實際情況分擔。18.2費用結算：第三方費用應在服務完成后，根據實際發(fā)生費用進行結算。19.第三方的責任限額19.1限額設定：第三方責任限額應根據第三方的專業(yè)性質、服務內容和預期風險等因素確定。19.2限額確認：雙方應在合同中明確第三方的責任限額，并在引入第三方時書面確認。19.3超額責任：如第三方責任超出限額，超出部分由甲乙雙方按比例分擔。20.第三方與其他各方的劃分說明20.2溝通協(xié)調：第三方介入期間，甲乙雙方應保持與第三方的良好溝通，確保信息的及時傳遞和問題的有效解決。20.3獨立性：第三方在提供服務時，應保持獨立性，不受甲乙雙方的影響。20.4保密義務：第三方對在服務過程中獲取的甲乙雙方信息負有保密義務，不得泄露給任何第三方。21.第三方介入的終止21.1終止條件：如第三方服務已完成或不再需要，或雙方協(xié)商一致，第三方介入可終止。21.2終止程序：終止第三方介入需雙方書面確認，并通知第三方。21.3終止后的處理：終止后，第三方應提交服務報告，甲乙雙方應按照合同約定處理后續(xù)事宜。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.甲乙雙方身份證明文件：包括身份證、戶口本等，用于證明甲乙雙方的合法身份。2.子女出生證明：證明子女的出生日期和身份。3.醫(yī)療費用票據：包括醫(yī)院收費票據、藥品清單、檢查報告等，用于證明醫(yī)療費用的發(fā)生。4.子女教育費用發(fā)票：包括學費、雜費、課外輔導費等發(fā)票，用于證明教育費用的發(fā)生。5.子女生活費用清單：包括購物小票、餐飲發(fā)票等，用于證明生活費用的發(fā)生。6.第三方介入協(xié)議：包括第三方的基本信息、服務內容、費用等，用于明確第三方的介入。7.第三方服務報告：包括第三方提供的服務內容、意見、建議等，用于評估第三方服務的質量。8.爭議解決文件：包括協(xié)商記錄、調解協(xié)議、仲裁裁決等，用于記錄爭議解決過程。9.違約金支付憑證：用于證明違約金已支付。10.合同履行情況報告：包括合同履行進度、存在的問題等，用于監(jiān)督合同履行情況。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：a)甲乙任何一方未按時支付醫(yī)療費用、教育費用或生活費用。b)甲乙任何一方未按照約定提供子女撫養(yǎng)或監(jiān)護。c)第三方未按照協(xié)議提供專業(yè)服務或提供錯誤意見。d)任何一方未履行保密義務，泄露對方信息。2.責任認定標準：a)違約