兒童弱視的原因與治療方法研究目錄TOC\o"1-3"\h\u6727第1章引言 130991第2章相關(guān)概念綜述 141902.1弱視與中樞神經(jīng)系統(tǒng) 122822.2“視覺發(fā)育關(guān)鍵期”定義及其意義 16027第3章兒童弱視的原因及治療常見問題 2101873.1兒童弱視的原因 250743.1.1弱視兒童的異常表現(xiàn) 2178763.1.2兒童弱視的原因分析 2102973.2兒童弱視治療基本流程 3183623.3弱視診斷和治療常見問題 3177563.3.1兒童視力篩查的時間和方式 3264883.3.1遮蓋治療開始及停止的時間 4250423.3.3斜視矯正手術(shù)的時間定在弱視治療之前、當(dāng)時還是之后 4316583.3.4藥物對大齡弱視患兒治療效果有無幫助 421152第4章兒童弱視治療方法 5252684.1傳統(tǒng)的治療方法 5113324.1.1屈光矯正治療 5307494.1.2遮蓋及壓抑療法 564364.1.3視刺激療法 5281054.1.4旁中心注視療法 5144334.1.5藥物療法 6286584.2多媒體療法 6287704.3過渡性眼鏡療法 6292104.4視知覺感知學(xué)習(xí)療法 6149924.5He－Ne激光療法 7133784.6中醫(yī)治療 723067第5章弱視治療的未來發(fā)展方向 7192485.1治療方法對患兒更加友好 7158105.2電子游戲訓(xùn)練雙眼視覺功能 72953第6章總結(jié) 83311參考文獻(xiàn) 9第1章引言弱視是造成視力損害的主要病因，在14歲以內(nèi)的兒童中，大約有2%~5%。屈光參差性和斜視是單目弱視的主要病因，先天性、屈光性和形覺剝奪性弱視是第二位的。形覺剝奪性弱視是在嬰兒期出現(xiàn)的，弱視眼是因為先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障等原因造成的，無法形成清晰的視力[1]。單眼弱視是指最佳矯正視力差2行及以上的最佳矯正視力，而雙眼弱視是指最佳矯正視力在2行或更高的范圍內(nèi)，例如6歲時的BCVA期望值是OOLogMAR（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表5.0）。在我國，弱視被界定為在視覺發(fā)展的關(guān)鍵期，由于各種因素引起的黃斑接受刺激不夠，從而排除了器質(zhì)性疾病，從而導(dǎo)致了最佳的矯正視力。第2章相關(guān)概念綜述2.1弱視與中樞神經(jīng)系統(tǒng)在單目弱視時，因雙側(cè)視皮層接收神經(jīng)沖動等原因，造成立體視功能減退或消失，而斜視性弱視則表現(xiàn)為明顯。雙眼視覺圖像存在差異，造成弱視中央抑制、對比靈敏度下降、視物變形、空間定位能力下降、手眼協(xié)調(diào)能力下降等“擁擠現(xiàn)象”。隨著弱視的發(fā)展，中樞神經(jīng)改變所引起的視力損害。近年來，人們對大腦的主要視皮質(zhì)區(qū)（V1）的變化進(jìn)行了大量的研究。結(jié)果表明：弱視兒童的視覺中樞與弱視之間的聯(lián)系被轉(zhuǎn)移到了正常的眼睛，從而使弱視受到了抑制。此外，弱視患者因單眼視物不清、視中樞傳入影像離焦而導(dǎo)致的精細(xì)功能神經(jīng)敏感性選擇性喪失。在斜視兒童中，由于視軸的不平行，也會干擾到視覺皮層中樞V1的傳入神經(jīng)聯(lián)系。然而，V1區(qū)域的生理變化并不能充分說明這些兒童的感覺功能異常。V1區(qū)的變化對腦部其它部位的作用也有一定的影響[2]。2.2“視覺發(fā)育關(guān)鍵期”定義及其意義視覺中樞的形成是一個過程，這個過程被稱作“關(guān)鍵期”。在此期間，眼睛的發(fā)展不平衡或形覺缺失會導(dǎo)致視覺中樞神經(jīng)聯(lián)系的形成。在不同的視覺發(fā)展階段，關(guān)鍵期略有差別。長期以來，學(xué)術(shù)界一直相信，只有在這個“關(guān)鍵期”，才能對弱視起到作用。但新觀點對這種傳統(tǒng)觀點提出了質(zhì)疑。成年人的視力重建與兒童的視力重建的本質(zhì)是不同的。有研究表明，單眼的成年人也能被治愈，而且即使在治療過程中錯過了“關(guān)鍵期”。當(dāng)然為了治愈弱視問題，也是越早介入越好[3]。第3章兒童弱視的原因及治療常見問題3.1兒童弱視的原因3.1.1弱視兒童的異常表現(xiàn)當(dāng)前，由于缺乏對兒童弱視的認(rèn)識和重視，致使兒童弱視的治療延誤，從而錯過了最佳的矯正時間，影響兒童的視力。在這里，筆者將為大家介紹一下關(guān)于弱視的一些基本知識。弱視患兒的異常表現(xiàn)在出生后，我們要多關(guān)注其眼睛的健康狀況，通過以下幾種異常現(xiàn)象盡早發(fā)現(xiàn)。首先，兒童雙眼的焦點不同，特別是在6個月內(nèi)出現(xiàn)“對眼”的情況下，兒童的弱視幾率更大。其次，兒童喜歡瞇著眼睛，歪著頭看電視，總是把頭靠的很緊，或者一些年紀(jì)較小的嬰兒會對周圍的事物失去興趣，從不會去睜大眼睛看著周圍。還有，弱視的孩子，因為他們的視覺缺陷，會對他們的身體各方面的發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，例如肢體活動不協(xié)調(diào)，左右不清，語言不清等。有一個最重要的情況是，一些弱視的孩子僅有一只眼睛的視力很差。一般很難察覺到這些嬰兒的視力不正常，大多數(shù)是在幼兒園、學(xué)校檢查時才會出現(xiàn)。所以，應(yīng)積極參與學(xué)校和衛(wèi)生部門的健康檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)兒童的視力問題[4]。3.1.2兒童弱視的原因分析（1）斜視性弱視斜視是一種叫做“對眼”的內(nèi)斜視，當(dāng)擁有“對眼”癥狀的兒童在凝視事物時，兩眼的方向不協(xié)調(diào)，特別是在6個月內(nèi)，這種情況下會出現(xiàn)內(nèi)斜視，也就是俗稱的“對眼”。（2）屈光不正性弱視主要是由高度遠(yuǎn)視和散光引起的，這兩種屈光不正會使孩子對遠(yuǎn)處和近處的事物都不清楚，從而造成雙眼矯正（佩戴眼鏡后的視力）下降。（3）屈光參差性弱視屈光參差指的是兩個人的光學(xué)系統(tǒng)之間的距離有很大的差異，就好像一個人的腿長一個人的腳短。焦距正常的眼睛視力很好，但是焦距不正常的眼睛所見的東西會變得模糊不清，兩只眼睛所見的畫面相互影響，所以嬰兒只能把模糊的眼畫面閉合，從而導(dǎo)致弱視。（4）形覺剝奪性弱視先天性或外傷性白內(nèi)障、上眼皮下垂掩蓋了大部分瞳孔，或有角膜混濁白斑，就像是一道遮蔽了光線的幕布，讓房間里一片黑暗，沒有了五顏六色的顏色刺激，視覺神經(jīng)的發(fā)育會受到影響。這種弱視一般是比較嚴(yán)重的。許多兒童白內(nèi)障手術(shù)后，視力依然不佳，需要長期大量的弱視來進(jìn)行治療。3.2兒童弱視治療基本流程第一步：糾正屈光度。屈光參差、高度屈光不正，尤其是高度屈光不正，需要眼科醫(yī)師或視光師開出適當(dāng)?shù)难坨R處方。如果孩子沒有屈光不正，或者戴眼鏡的視力也沒有改善。這一階段的治療被稱作“光學(xué)治療”或者是“屈光矯正”。大多數(shù)孩子在接下來的數(shù)個月里，尤其是在佩戴眼鏡前的幾個星期里，視力會有明顯的改善。1/5-1/3的兒童在接受此期治療后，視力恢復(fù)正常，無需進(jìn)一步的治療[5]。第二步：掩蓋或抑制（用藥）療法。在接受了第一期的治療后，如果孩子的視力沒有改善，或者改善效果不明顯，或者低于正常同齡人的平均視力的下限，那么就可以繼續(xù)進(jìn)行治療。根據(jù)弱視的輕重選擇遮蓋療法。輕度、中度的弱視，一天2個小時，嚴(yán)重的弱視6個小時。輕度、中度弱視，在3-6個月后，每日覆蓋2個小時，若無明顯改善，可增加至6個小時。一般情況下，可以用藥物模糊法代替遮蓋療法，一星期兩次，用1%的阿托品眼膏涂抹眼睛。每隔2-3個月進(jìn)行一次檢查，直至恢復(fù)正?；蚋纳啤Ｈ绻∪嗽诮邮苤委煏r錯過了“關(guān)鍵期”，則會被告知其治療的成功率會下降，而復(fù)視等其他危險因素也會隨之升高。3.3弱視診斷和治療常見問題3.3.1兒童視力篩查的時間和方式斜視和屈光參差是引起弱視的主要因素。大角度的斜視可以在較早的時候被發(fā)現(xiàn)，而較小的斜視則很容易被忽視。建議4-5歲的孩子可以配合做視光檢查，最好是4-5歲的孩子進(jìn)行視力檢查。然而，發(fā)達(dá)國家的大部分幼兒園在進(jìn)入幼兒園之前都會先進(jìn)行一次初篩，然后再由經(jīng)視光訓(xùn)練的幼教老師或其他有關(guān)人士來完成。目前，全國各大、中城市的兒童視力篩查工作開展得比較順利，以幼兒園和小學(xué)為重點，落后地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的兒童視力篩查工作相對滯后。目前，弱視的篩查方法有很多種。最可靠的方法是通過眼科醫(yī)生或光學(xué)專家進(jìn)行篩選，但其費用和時間都比較長。一般情況下，4歲以上的孩子可以進(jìn)行視力表檢查。弱視患兒的“擁擠現(xiàn)象”是一種常見的弱視病癥，它可以通過一個視標(biāo)點的逐一檢測來增加視覺的檢測，從而增加了檢測率，有些機構(gòu)會采用單一的視標(biāo)式視力計或者讓孩子戴上偏光眼鏡進(jìn)行視力檢測。對于弱視的篩選，便攜式視力篩查器的作用一直存在爭論?；仡櫺哉{(diào)查顯示，使用視力篩查器的人的視力比一般人高。目前已有文獻(xiàn)報道，用視力篩查器可以檢測出不能配合檢測的嬰兒是否存在弱視現(xiàn)象，并結(jié)合早期干預(yù)措施提高視力[6]。3.3.1遮蓋治療開始及停止的時間單純的視光治療一般會持續(xù)3-6個月，大部分兒童的視力會有很大的改善，大約1/51/3的兒童可以達(dá)到正常水平。早期的覆蓋療法或抑制療法可以減少整個療程嗎？早期的覆蓋或抑制療法會不會縮短弱視的治療時間，增加復(fù)發(fā)率，增加治療的困難？有沒有必要針對患者的臨床癥狀，耐受能力，藥物反應(yīng)，個體化的治療？這些問題還在繼續(xù)進(jìn)行中，但是，在兩個療程期間，如果患者的視力沒有改善或者不能改善，那么就應(yīng)該逐步終止對其進(jìn)行的抑制與遮蓋，以避免視力倒退。一項對兒童弱視的治療進(jìn)行了追蹤，結(jié)果表明，大部分兒童的治療是非常穩(wěn)定的。即便有個別兒童的視力出現(xiàn)倒退，在被再次覆蓋或壓制的情況下，或由于外傷或疾病造成的視覺損害后，弱視的視力也會恢復(fù)到正常水平[7]。3.3.3斜視矯正手術(shù)的時間定在弱視治療之前、當(dāng)時還是之后有資料顯示，約1/3的兒童在經(jīng)過18周的單一屈光療法后，就能恢復(fù)正常的視覺，同時斜視也會有所緩解或消失；然后進(jìn)行遮蓋、壓抑等弱視的治療。有些病人因此而延誤了手術(shù)時間，造成了雙眼視力的障礙。然而，仍有部分臨床醫(yī)生在早期做斜視手術(shù)后，采用常規(guī)的方法，至今尚無實證證據(jù)證明兩者孰優(yōu)孰劣[8]。3.3.4藥物對大齡弱視患兒治療效果有無幫助一些治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物，例如一甲基多巴，能夠提高視覺發(fā)展的關(guān)鍵階段的神經(jīng)可塑性。但已有文獻(xiàn)顯示，使用一甲基多巴并不能改善7-12歲弱視患兒在接受覆蓋療法后的殘留弱視。其他的研究者也在進(jìn)行一項關(guān)于阿爾茲海默的藥物多奈哌齊的1期臨床試驗。弱視是一種常見的兒童眼部疾病，其患病率在1.6%~3.6%之間。隨著我國人口的不斷增加，弱視已經(jīng)成為一種嚴(yán)重的視力障礙。兒童期是弱視治療的最好時機，如果不及時治療，會導(dǎo)致視覺不可逆的損傷，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致孩子的視力下降。本文就近年來我國兒童弱視的治療現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)。第4章兒童弱視治療方法4.1傳統(tǒng)的治療方法4.1.1屈光矯正治療正確的驗光配鏡是弱視的首要步驟，屈光矯正是最基本的治療手段。但是，在臨床上，人們總是低估了屈光矯治的效果。通過對兒童屈光不正性弱視的簡單屈光矯正，發(fā)現(xiàn)有較高遠(yuǎn)視性弱視和遠(yuǎn)視性弱視伴散光的患者，其治療效果均有明顯改善。目前已有研究表明，在沒有經(jīng)過系統(tǒng)治療的弱視患兒中，屈光矯正是可行的[9]。4.1.2遮蓋及壓抑療法目前，針對弱視的最關(guān)鍵和最有效的治療手段就是覆蓋治療。但是，情緒、社會因素等因素對患者的治療效果有一定的影響。遮蓋治療可以消除在刺激眼睛的同時對弱視者產(chǎn)生的抑制效果，尤其是5歲以下的孩子，要嚴(yán)格控制復(fù)診時間，以降低遮蓋性弱視的發(fā)生率。弱視患兒的治療主要是根據(jù)年齡來決定，例如：2歲以下，主眼覆蓋3天。在無法采用遮蓋療法的情況下，壓抑療法被視為一種鞏固和替代的治療方法，但是近來有一項研究顯示，在7歲以下的弱視患兒中，采用遮蓋療法和抑制療法進(jìn)行比較，其療效是相同的［8］。但是，在重度弱視中，壓制療法很少被應(yīng)用[10]。4.1.3視刺激療法視刺激療法，也叫光柵治療，是根據(jù)強烈的對比度和不同方向的刺激刺激，使人的大腦皮質(zhì)內(nèi)視細(xì)胞活躍。該技術(shù)療法不需遮眼，但不能用于各種弱視的治療。目前已有研究表明，弱視視覺刺激儀、遮蓋療法等綜合療法是對弱視和中度弱視的有效方法[11]。4.1.4旁中心注視療法旁中心注視療法包括紅色濾光電療、后像療法、海丁格光刷療法等［10］。對于游動、遠(yuǎn)離黃斑區(qū)中心的旁中心注視眼，采用紅色濾光片治療是不適合于中度弱視的。后像治療是利用后像鏡上的一個黑色圓片來遮蔽和保護(hù)黃斑的中央凹陷，并用強烈的光線來展示副中心注視區(qū)域的視網(wǎng)膜，從而引起視覺壓力，通過室內(nèi)閃爍燈光來改善弱視的黃斑功能。海丁格光刷法治療側(cè)中央注視性弱視和病人有明顯的療效，通過轉(zhuǎn)動“光刷”可以增強黃斑的抑制能力，從而矯正偏心固視。4.1.5藥物療法目前臨床上應(yīng)用的藥物有左旋多巴、胞二磷膽堿、兒茶酚胺介導(dǎo)的藥物。通過兒茶酚胺的調(diào)節(jié)，可以促進(jìn)視覺神經(jīng)系統(tǒng)的重塑和再生，改善弱視的視覺能力。左旋多巴可以通過血腦屏障向多巴胺轉(zhuǎn)化，常用的營養(yǎng)神經(jīng)藥是胞二磷膽堿，這兩種藥物對弱視和主眼均有明顯的改善作用。4.2多媒體療法多媒體治療通常采用的是綜合視功能檢查和康復(fù)訓(xùn)練，包括精細(xì)訓(xùn)練、立體視訓(xùn)練等。精細(xì)調(diào)整訓(xùn)練是根據(jù)具體的原因來增強弱視眼的視覺刺激強度。根據(jù)幼兒的特征，激發(fā)幼兒的學(xué)習(xí)興趣，配合幼兒的手、眼、腦，制作學(xué)習(xí)練習(xí)板，設(shè)定1、2、3級作業(yè)圖，進(jìn)行數(shù)星星、插孔、畫線、走迷宮等練習(xí)，逐步達(dá)到治療的目的。家精細(xì)庭作業(yè)治療是針對弱視、遠(yuǎn)視和弱視的重度弱視。該軟件是一種結(jié)合計算機動畫和弱視的綜合療法，適合于治療屈光參差性弱視。另外，多媒體視覺訓(xùn)練對弱視的療效也明顯優(yōu)于不連續(xù)式遮蓋。4.3過渡性眼鏡療法對于弱視，常規(guī)的配鏡方式是在散瞳驗光后2-3周復(fù)查，過渡性眼鏡在第一次復(fù)光散瞳檢影后立即進(jìn)行，僅需要將其調(diào)節(jié)到最佳的矯正視力，并以兒童實際能夠承受的最大限度來配戴過渡眼鏡。由于在散瞳情況下立即進(jìn)行透鏡矯正，可以保持兒童的遠(yuǎn)視，從而提高了治療的成功率。結(jié)果表明，在散瞳驗光后立即復(fù)光、佩戴過渡式眼鏡有利于改善弱視患兒的視力，縮短治療周期。4.4視知覺感知學(xué)習(xí)療法視知覺認(rèn)知學(xué)習(xí)是指利用腦神經(jīng)的可塑性，以視覺刺激和學(xué)習(xí)的方式，激活視覺訊息通道，矯治神經(jīng)對訊息處理的能力，從而實現(xiàn)雙眼互動治療。起初，視知覺訓(xùn)練是用來治療弱視成人的視覺，但是在弱視兒童中，用相同的方式來發(fā)現(xiàn)同樣的效果。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知訓(xùn)練在弱視患兒的視覺治療中具有良好的療效。4.5He－Ne激光療法在黃斑部中央凹陷處，經(jīng)He-Ne激光直接照射后，可使圓錐細(xì)胞發(fā)生生化和熱效應(yīng)。楊中偉和孫佳英利用雙光纖垂直于皮膚上的對應(yīng)穴位進(jìn)行了照射實驗，結(jié)果表明：低劑量的He-Ne激光對弱視有明顯的療效，這是將現(xiàn)代激光技術(shù)和傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)穴位和經(jīng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合的結(jié)果。4.6中醫(yī)治療中醫(yī)療法主要有中藥療法、耳穴貼壓療法、穴位刺激療法、針灸療法等。通過對小兒弱視的觀察，可以通過補血明目、益氣補中、健脾疏肝的方法進(jìn)行治療，同時還可以口服益視沖劑、枸杞子、石斛、沙苑子、茯苓等。結(jié)果表明：耳穴壓豆法和中藥對弱視有較好的療效。針灸和刺激的方法有很大的差別。經(jīng)針灸、百會、合谷等穴位的針灸療法，其治愈率明顯提高。已有的研究表明，小兒采用太陽穴位的脈沖療法更容易被孩子們所接受。此外，還有一些實驗結(jié)果顯示，穴位針灸加弱視療法比單獨使用弱視療法更有效。第5章弱視治療的未來發(fā)展方向5.1治療方法對患兒更加友好由于兒童在遮蓋治療和抑制治療中的依從性較差，導(dǎo)致弱視容易復(fù)發(fā)，治療效果不理想。半途而廢或掩蓋/壓制療法，療效無法達(dá)到預(yù)期的情況十分常見。遮住眼睛會極大地影響孩子的日常生活能力，孩子們往往會放棄遮蓋。不超過50%的孩子遵從遵醫(yī)囑，但如果孩子和父母的溝通教育做得好，遵從處方的比例可以達(dá)到80%。重度弱視25%，輕度弱視58%，經(jīng)過4個月的治療后，視力基本恢復(fù)。然而，在經(jīng)過治療之后，弱視患者的視力往往會下降。15歲兒童在接受弱視治療2年后，其最佳矯正視力為0.2logMAR的兒童有50%左右。最新的研究表明，腦皮層的發(fā)展對弱視有很大的影響，所以，現(xiàn)在的新的治療方向是采用多種刺激，而非單純的覆蓋療法。這種新的治療方式既可以刺激雙眼視覺，又可以培養(yǎng)雙眼視功能，而非單純地關(guān)注弱視的視力。實驗結(jié)果顯示，多元療法可以使兒童更好地了解治療過程，增加治療興趣，增強患者的遵從性，從而改善療效。5.2電子游戲訓(xùn)練雙眼視覺功能目前，手機、平板電腦端視功能訓(xùn)練類游戲已成為當(dāng)前的研究熱點。根據(jù)弱視的種類及特征，醫(yī)師與程式設(shè)計師共同研發(fā)各種功能單一的綜合功能的軟體或移動應(yīng)用程式。游戲色彩、對比敏感度、動畫速度等方面的設(shè)計重點。也有人為孩子們設(shè)計了一款可以提升孩子們對游戲感興趣的培訓(xùn)軟件。有研究顯示，通過視頻游戲的輔助訓(xùn)練，可以改善患者的視覺平衡，減少人群聚集，增加對比度視覺，增強弱視和視皮層間的聯(lián)系，從而達(dá)到平衡雙眼差異的目的。雖然看起來非常有效，但這些都是基于其它的療法和仔細(xì)的設(shè)計。第6章總結(jié)總之，弱視的治療方法多種多樣，但是在治療弱視時，通常會根據(jù)弱視的種類、弱視眼的性質(zhì)，采取兩種或多種方法聯(lián)合進(jìn)行治療。在國內(nèi)，屈光矯正、常規(guī)遮蓋、精細(xì)作業(yè)聯(lián)合治療已成為主要治療手段。采用遮蓋、戴眼鏡、精細(xì)訓(xùn)練等綜合療法，可顯著改善臨床療效。弱視治療的療效與弱視的類型、首次治療的年齡有關(guān)，正確、規(guī)范的治療是治療弱視的關(guān)鍵，目前的治療手段還在不