泄瀉（p49-54）【概述】一、定義：泄瀉是由于外感時(shí)邪，內(nèi)傷飲食情志，臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致脾失健運(yùn)，引起以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征的病證。

二、討論范圍：相當(dāng)于急慢性腸炎、腸結(jié)核、過(guò)敏性結(jié)腸炎、腸易激綜合癥、慢性胰腺炎、吸收不良綜合癥、腸道腫瘤等以泄瀉為主要表現(xiàn)時(shí)。三、源流

（1）《內(nèi)經(jīng)》稱為泄—有“濡泄”，“洞泄”、“饗泄”、“注泄”等?！峨y經(jīng)》亨有五泄之分。（2）漢唐以后稱下利（瀉痢不分）—《金匱要略》指出：“下利便膿血者，桃花湯主之”。（3）宋代開(kāi)始將泄瀉與痢疾分開(kāi)—《景岳全書(shū)》指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！保?）《醫(yī)宗必讀》提出治瀉有九法:淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。

四、證候特征：1、便次增多。2、糞質(zhì)改變—糞便稀薄，甚至瀉出如水樣。3、起病有急緩；須辨暴瀉與久瀉?！静∫虿C(jī)】病因：外感時(shí)邪—寒濕暑熱內(nèi)傷飲食—飲食過(guò)量，過(guò)食肥甘、生冷、不潔之物情志不和—憂思惱怒，精神緊張臟腑虛弱—?jiǎng)诰雰?nèi)傷，久病纏綿脾虛久病、年老體衰，損傷腎陽(yáng)腎虛病機(jī)：脾失健運(yùn)。病位：腸、脾、胃。脾虛濕盛是導(dǎo)致本證發(fā)生的重要因素。外因與濕邪關(guān)系最大；內(nèi)因則與脾虛關(guān)系最為密切。外感時(shí)邪飲食所傷寒濕暑熱困阻脾胃，運(yùn)化失常飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘、生冷、不潔之物損傷脾胃

升降失調(diào)

清濁不分混雜而下

泄瀉

情志不和憂思惱怒精神緊張肝郁乘脾脾失健運(yùn)脾胃虛弱腎陽(yáng)虛衰房勞過(guò)度久病年老體衰飲食失調(diào)勞倦內(nèi)傷久病體虛中陽(yáng)不振運(yùn)化無(wú)權(quán)命門(mén)火衰脾失溫煦升降失調(diào)清濁不分混雜而下泄瀉【類證鑒別】1、泄瀉與與痢疾鑒別：共同點(diǎn)：病變部位都在腸間，以便次增多，糞質(zhì)改變?yōu)樘卣鳌Ａ〖病愿雇?，里急后重，痢下赤白粘液者。其痛便后不減。泄瀉—以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至如水樣者。泄瀉亦有腹痛，但多與腸鳴脘脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減。2、泄瀉與與霍亂鑒別：霍亂—起病急，變化迅速，吐瀉交作，瀉下急迫，如米泔水樣或洗肉水樣便，腹中絞痛，面色蒼白，肢冷汗出的津竭陽(yáng)危之象。泄瀉—無(wú)米泔水樣或洗肉水樣便?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)：1、辨暴瀉與久瀉：暴瀉—起病急，病程短，泄瀉次數(shù)頻多。久瀉—起病緩，病程長(zhǎng)，泄瀉間歇性發(fā)作。2、辨虛實(shí)：實(shí)證—起病急，病程短，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減。虛證—起病緩，病程長(zhǎng)，腹痛隱隱，喜溫按，大便完谷不化，神疲乏力。3、辨寒熱：寒證—糞質(zhì)清稀如水，完谷不化，腹痛喜溫，腸鳴畏寒。熱證—糞質(zhì)黃褐而臭，瀉下急迫，肛門(mén)灼熱。渴喜冷飲。4、辨臟腑：

脾虛—久瀉遷延，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)或勞倦即有發(fā)作。肝郁乘脾—泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而發(fā)作。腎虛—五更泄瀉，完谷不化，腰痠肢冷。二、治療原則：基本原則：運(yùn)脾化濕急性泄瀉—重在化濕，佐以分利（溫化、清利、消食導(dǎo)滯）；慢性泄瀉—以健脾為主，佐以抑肝、補(bǔ)氣、溫腎、升提、固澀等法。泄瀉初起，不可驟用補(bǔ)澀，免固閉邪氣；久瀉不止，宜固澀，不可分利太過(guò)，以免重傷陰液。三、證治分類：（1）寒濕證（風(fēng)寒）

：證候：泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或并有惡寒發(fā)熱、頭痛鼻塞，肢體痠痛，舌脈：苔薄白或白膩，脈濡緩。證候分析：病機(jī)：外感寒濕，侵襲腸胃，脾失運(yùn)化，傳導(dǎo)失司。治法：

解表散寒，芳香化濕

。方藥：藿香正氣散為主方加減方歌：藿香正氣腹皮蘇，甘桔陳苓術(shù)樸俱，夏曲白芷加姜棗，風(fēng)寒暑濕并能驅(qū)。方解：方中藿香—辛溫散寒，芳香化濕，是為主藥；白術(shù)、茯苓—健脾除濕；陳皮厚、大腹皮—理氣消滿，疏利氣機(jī)；紫蘇、白芷—解表散寒；半夏—醒脾燥濕。本方既能疏風(fēng)散寒，又能化濕除滿，健脾寬中，調(diào)理脾胃，使?jié)駶醿?nèi)化，風(fēng)寒外解脾胃功能得到恢復(fù)，而泄瀉自止。

加減：若表邪較重，可加荊芥、防風(fēng)以增疏散風(fēng)寒之力。〈2〉濕熱（暑濕）證：

證候：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門(mén)灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌脈：舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證候分析：病機(jī)：濕熱之邪，傷及腸胃，傳化失常。

治法：清熱利濕

。方藥：

葛根芩連湯加味方歌：葛根黃芩黃連湯，再加甘草共煎嘗，邪陷陽(yáng)明成熱利，清里解表保安康。方解：方中黃苓、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉。

加減：若濕邪偏重，證見(jiàn)胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合平胃散燥濕寬中，挾食滯者宜加神曲、麥芽、山楂以消食化滯。夏季盛暑之時(shí)，發(fā)生泄瀉，證見(jiàn)泄瀉如水，自汗面垢，煩渴尿赤，可加藿香、香薷、扁豆衣、荷葉等藥，以清暑化濕。

（3）食滯腸胃證：證候：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證候分析：病機(jī)：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失常

。

治法：消食導(dǎo)滯

。方藥：保和丸為主方

方歌：保和神曲與山楂，苓夏陳翹菔子加，炊餅為丸白湯下，消食和胃效堪夸。方解：本方消食導(dǎo)滯為主。并能和胃除濕。方中山楂、神曲、萊菔子—消導(dǎo)食滯，寬中除滿為主藥；佐以陳皮、半夏、茯苓—和胃祛濕；連翹—以消食滯之郁熱。加減：若食滯較重化熱，脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢(shì)利導(dǎo)，采用“通因通用之法,，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以消導(dǎo)積滯，清利濕熱。

（4）肝氣乘脾證：證候：平時(shí)多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉。舌脈：舌淡紅，脈弦。證候分析：病機(jī)：肝失條達(dá)，橫逆侮脾，脾失健運(yùn)

。

治法：抑肝扶脾

。方藥：痛瀉要方為主方。方歌：痛瀉要方用陳皮，術(shù)芍防風(fēng)共成劑，腸鳴泄瀉腹又痛，治在瀉肝與實(shí)脾。方解：方中白術(shù)—健脾補(bǔ)虛；白芍—養(yǎng)血柔肝；陳皮—理氣醒脾；防風(fēng)—升清止瀉。（5）脾胃虛弱證：證候：大便時(shí)溏時(shí)瀉，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力。舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)弱。證候分析：病機(jī)：脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，清濁不分。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。方藥：參苓白術(shù)散為主方。方歌：參苓白術(shù)扁豆陳，山藥甘蓮砂薏仁，桔梗上浮兼保肺，棗湯調(diào)服益脾神。方解：本方用四君子湯以補(bǔ)氣健脾為主，加入和胃理氣滲濕之品，標(biāo)本兼顧。

加減：若脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，腹中冷痛，手足不溫，宜附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止，中氣下陷，而致脫虹者，可用補(bǔ)中益氣湯。益氣升清，健脾止瀉。(6)腎陽(yáng)虛衰證：證候：泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝痠軟。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。證候分析：病機(jī)：腎陽(yáng)虛衰，脾失溫煦，運(yùn)化失常。治法：

溫腎健脾，固澀止瀉。

。方藥：

四神丸加味。

方歌：四神故紙與吳萸，肉蔻除油五味須，大棗生姜同煮爛，五更腎瀉火衰扶。方解：方中以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)；吳茱萸、肉豆寇溫中散寒；五味子澀腸止瀉。酌加附子、炮姜以增強(qiáng)其溫腎暖脾之力。加減：若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，合桃花湯，以固澀止瀉。

慢性泄瀉，虛證居多，治用溫補(bǔ)固澀，但亦有虛中夾實(shí)者，固澀后泄瀉次數(shù)雖然減少，而腹脹或痛，納減不適，而有血瘀者可用桂枝湯加當(dāng)歸、川芎、赤芍等，以養(yǎng)血和血。四、其他療法：驗(yàn)方：針灸：穴位注射/貼敷：食療：【預(yù)防與養(yǎng)生】起居有常，調(diào)暢情志，防止風(fēng)寒濕邪侵襲。飲食有節(jié)，宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化食物為主。避免生冷，不潔飲食，禁食葷腥、油膩、辛辣食物。對(duì)牛奶、面筋等不耐受者應(yīng)禁食。發(fā)病期間，宜淡鹽湯、米粥等流質(zhì)飲食以養(yǎng)胃氣?！巨D(zhuǎn)診原則】診斷不明，須作腸鏡、CT等進(jìn)一步檢查者；常規(guī)治療無(wú)效或病情加重者。泄瀉頻繁，來(lái)勢(shì)迅猛，很快出現(xiàn)脫水等危重表現(xiàn)者?！獞?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！窘Y(jié)語(yǔ)】

上述各型泄瀉，有單一出現(xiàn)者，有合并出現(xiàn)者，亦有互相傳化者。所以各種治法，應(yīng)隨證靈活選用。一般而論，外邪侵襲，或飲食所傷，多屬實(shí)證，治以法邪為主。若風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱宜清化，傷食宜消導(dǎo)，濕盛則應(yīng)分利。泄瀉日久，或反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，多屬虛證，治以扶正為主。脾腎陽(yáng)虛宜溫補(bǔ)，中氣下陷宜升提，七情不和宜疏理，久泄不止宜固澀。泄瀉初起，不可驟用補(bǔ)澀，免固閉邪氣；久瀉不止，不可分利太過(guò)，以免重傷陰液。此外，在治療的同時(shí)，應(yīng)注意飲食，避免生冷，禁食葷腥油膩等物。病案分析：李某，男，5歲，初診?；純?天前吃羊肉串后出現(xiàn)腹瀉，前日行5至6次，色黃，水樣，穢臭，伴惡心嘔吐?？滔聲r(shí)有腹痛，大便稀黃，小便黃少，口渴欲飲。查見(jiàn)：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黃，舌紅，苔黃膩。腹稍脹氣，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍，余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)：白細(xì)胞7—8/Hp，外周血：白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞：70%，淋巴細(xì)胞：25%。

主訴：腹瀉2天?，F(xiàn)病史：既往史：其他史（喂養(yǎng)史、家族史、預(yù)防接種史）體檢摘要：辯病辯證依據(jù)：患兒飲食不潔，濕熱之邪入侵，蘊(yùn)結(jié)脾胃，下注大腸，故瀉下如水樣，氣味穢臭。氣機(jī)不利，則有腹痛。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則身熱，口渴欲飲，小便黃少。其舌紅，苔黃膩皆為濕熱之象。病機(jī)：為濕熱之邪，傷及腸胃，傳化失常。病位：在大腸，與脾胃相關(guān)，病理性質(zhì)：屬實(shí)屬熱。西醫(yī)診斷依據(jù)：１、患兒，男，5歲，以腹瀉2天為主訴。２、發(fā)病前有不潔飲食史；3、體征：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黃，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)：白細(xì)胞7—8只/Hp，外周血：白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞：70%，淋巴細(xì)胞：25%中醫(yī)：泄瀉（濕熱瀉）

西醫(yī)：急性感染性腹瀉伴輕度脫水

治則：清熱利濕

方藥：葛根芩連湯加減

葛根10g

黃連3g

黃芩10g

山楂15g

六曲15g

車前子15g包

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