醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊(cè)

（年度）

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室：

起用日期：

《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說(shuō)明

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效

預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院

感染管理規(guī)范化，我們特制定了《納雍縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊(cè)》。

要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。

內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年

度科室院感工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病

例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無(wú)菌

物品、紫外線(xiàn)燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做

到：

1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填

寫(xiě)，字跡清楚。

2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人

員隨意翻閱。

3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附

后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小

組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。

5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)

交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，

制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室

醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，

并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)I。

五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人

防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。

九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理

的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,

做好個(gè)人防護(hù)。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本

科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小

時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào),

積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。

七、負(fù)貢組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試

驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染

管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制

度。

三.、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安

全管理等項(xiàng)工作。

五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合

格者予以反饋。

六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程。

二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。

三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，

枳極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染

病例調(diào)查表，送至感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)、及時(shí)報(bào)告感染

管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

五、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和

標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。

七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類(lèi)收集制度，減少污染及損傷。

本科室醫(yī)院感染管理小組成員

組長(zhǎng):

副組長(zhǎng):

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護(hù)士:

科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃

科主任：

一季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)一

主持人：記錄人

參會(huì)人（簽名）：

會(huì)議主題:

會(huì)議內(nèi)容:

1月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期:

地點(diǎn):

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容:

1月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問(wèn)題：

整改措施：

整改落實(shí)情況：

記錄人：記錄時(shí)間：

1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

彳尋分扣分

存在問(wèn)題：

院感科（簽名）日期

整改措施：

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長(zhǎng):

1月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物品

環(huán)境

表面

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

消毒

液

、

無(wú)

菌

物

品

滅

菌

效

果

監(jiān)

測(cè)

說(shuō)明：HI類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢行室、治療空、注射空、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣W500cfu/m，

物體表面WIOcfu/cn?,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm，使用中消毒液/lOOcfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療

用品無(wú)菌，接觸粘膜W20"u/g、接觸皮膚W200cfu/g致病菌不得檢;H<

1月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷病原體

號(hào)日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

2月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)I日期：

地點(diǎn)：

主講人：

參加者：

培訓(xùn)內(nèi)容:

2月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問(wèn)題：

整改措施：

整改落實(shí)情況：

記錄人：記錄時(shí)間：

2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問(wèn)題：

院感科（簽名）日期

整改措施：

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長(zhǎng):

2月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空

氣

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物品

環(huán)境

表面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液

、

無(wú)菌

物品

滅菌

效果

監(jiān)測(cè)

,

u/m3

00cf

氣W5

等空

病房

普通

各類(lèi)

室、

搶救

室、

換藥

射室、

、注

療室

、治

杳室

科檢

婦產(chǎn)

房、

科病

：兒

環(huán)境

；Hl類(lèi)

說(shuō)明

醫(yī)療

組織

人體

；進(jìn)入

無(wú)菌

液應(yīng)

保存

器械

無(wú)菌

ml,

"u/

100

液W

消毒

用中

。使

cm2

fu/

10c

手W

人員

醫(yī)護(hù)

n)2,

fu/c

W10c

表面

物體

,

檢出

不得

病菌

g,致

fu/

00c

膚W2

觸皮

g、接

0cfu/

膜W2

觸粘

，接

無(wú)菌

用品

記表

例登

染病

院感

份醫(yī)

2月

編

是否

感染

感染

入院

病原體

姓名

號(hào)

住院

診斷

入院

報(bào)告

號(hào)

部位

日期

日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

3月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：

地點(diǎn)：

主講人；

參加者：

培訓(xùn)內(nèi)容:

3月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問(wèn)題:

整改措施：

整改落實(shí)情況：

記錄人：記錄時(shí)間：

3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問(wèn)題：

院感科（簽名）日期

整改措施：

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長(zhǎng):

3月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液

、

無(wú)

菌

物

品

滅

菌

效

果

監(jiān)

測(cè)

說(shuō)明：HI類(lèi)環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類(lèi)普通病房等空氣＜500cfu/m3,

物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cn?。使用中消毒液W100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療

用品無(wú)菌，接觸粘膜＜2O