ICS11.020CCSC05Specificationformulti-disciplinaryteamoIT/ZCHSP007—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4工作要求 4.1MDT門診病種范圍 14.2MDT門診團隊建設(shè) 14.3MDT門診服務(wù)方式 24.4MDT門診服務(wù)對象 24.5資源配置 25預(yù)約掛號 35.1號源設(shè)置 35.2層級預(yù)約 36門診流程 36.1診前準(zhǔn)備 36.2診中組織 46.3診后工作 47病歷文書 47.1MDT門診病歷 47.2MDT門診知情同意書 47.3其他文書 48質(zhì)量管理 58.1管理內(nèi)容 58.2管理方式 5附錄A（資料性）醫(yī)生預(yù)約模式門診MDT流程圖 6附錄B（資料性）患者預(yù)約模式門診MDT流程圖 7參考文獻 8T/ZCHSP007—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由浙江省健康服務(wù)業(yè)促進會提出并歸口。本文件起草單位：浙江省人民醫(yī)院、浙江省健康服務(wù)業(yè)促進會、浙江省醫(yī)療服務(wù)管理評價中心、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院、臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）、麗水市中心醫(yī)院。本文件主要起草人：袁方、姜曉麗、夏宇軒、張大宏、黃震、周香琴、陳巧莉、葉小云、丁勇、張文娟、王穎碩、徐衛(wèi)、謝浩芬、劉玲芬、潘鋒君。1T/ZCHSP007—2024多學(xué)科診療門診操作規(guī)范本文件規(guī)定了多學(xué)科診療門診的工作要求、預(yù)約掛號、門診流程、病歷文書、質(zhì)量監(jiān)控等內(nèi)容。本文件適用于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開展多學(xué)科診療門診工作，其他開展多學(xué)科診療門診的醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T529遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范WS/T545遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1多學(xué)科診療multi-disciplinaryteam由來自不少于3個相關(guān)學(xué)科、相對固定的專業(yè)人員組成團隊，通過多學(xué)科病例討論會形式提出診療意見的臨床治療模式。簡稱“MDT”。3.2遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)telemedicineinformationsystem采用現(xiàn)代通訊、電子和多媒體計算機技術(shù)，依托區(qū)域性信息平臺或多個醫(yī)療機構(gòu)之間的信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)療信息的遠程采集、傳輸、處理、存儲和查詢，對異地患者實施咨詢、會診、監(jiān)護、查房、協(xié)助診斷、指導(dǎo)檢查、治療、手術(shù)、教學(xué)、信息服務(wù)及其他特殊醫(yī)療活動的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各個醫(yī)療機構(gòu)之間一對一、一對多、多對一的遠程醫(yī)療服務(wù)。4工作要求4.1MDT門診病種范圍針對患者病情復(fù)雜、超過單科常見癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與診療的病種。4.2MDT門診團隊建設(shè)4.2.1人員資質(zhì)4.2.1.1開展MDT門診診療活動的衛(wèi)生技術(shù)人員，應(yīng)具備國家認可的資格證書。4.2.1.2MDT團隊負責(zé)人：由具有臨床專業(yè)的高級職稱專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。4.2.1.3MDT團隊專家：根據(jù)MDT門診團隊所覆蓋的專科和病種，選取相關(guān)學(xué)科的衛(wèi)生技術(shù)人員組建專家團隊，包括但不限于醫(yī)師、技師、藥師、專科護士等，宜由高級職稱人員擔(dān)任。4.2.1.4MDT團隊協(xié)調(diào)員：宜由醫(yī)療管理部門認定的醫(yī)師擔(dān)任。4.2.2成員職責(zé)4.2.2.1MDT團隊負責(zé)人主要職責(zé)包括但不限于：a)負責(zé)MDT門診團隊的建立、MDT病例討論會議的組織；2T/ZCHSP007—2024b)進行開診需求調(diào)研，確定開展MDT門診的病種、門診名稱、團隊成員、協(xié)調(diào)員、開診時間和地點、患者準(zhǔn)入條件、號源量等；c)安排MDT討論議程，協(xié)調(diào)掛號患者在MDT門診時間內(nèi)進行討論，特殊病例給予優(yōu)先安排；d)協(xié)調(diào)病例所需的相關(guān)學(xué)科專家全部到場或視頻會診，且與會人員都參與討論；e)營造專業(yè)化的討論氛圍，引導(dǎo)所有成員充分交流并把握討論的重點；f)當(dāng)討論出現(xiàn)分歧時，充分考慮所有專家意見，并形成統(tǒng)一的綜合診療結(jié)論；g)形成基于循證醫(yī)學(xué)和以患者為中心的MDT診療方案；注：循證醫(yī)學(xué)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的診療措施。h)記錄MDT討論的數(shù)據(jù)、資料、各發(fā)言人要點和團隊綜合診療意見等，討論結(jié)束后，各專家簽字確認MDT綜合診療方案，在MDT診療方案形成后確定執(zhí)行人員，告知患者和或其家屬，征得同意后根據(jù)綜合診療方案實施。4.2.2.2MDT團隊專家主要職責(zé)包括但不限于：a)保障討論時間，每學(xué)科至少一人參加MDT討論；b)發(fā)表專業(yè)的診療建議；c)當(dāng)討論存在分歧時，尊重MDT團隊負責(zé)人的協(xié)調(diào)；d)分享本專業(yè)領(lǐng)域最新的學(xué)術(shù)進展和診療指南。4.2.2.3MDT團隊協(xié)調(diào)員主要職責(zé)包括但不限于：a)協(xié)助MDT團隊負責(zé)人建立MDT門診團隊和組織MDT病例討論；b)聯(lián)系已預(yù)約患者，收集病例資料，在負責(zé)人指導(dǎo)下判斷患者是否達到MDT條件；c)制定MDT門診病例討論會議議程；d)了解患者的觀點、偏好和需求；e)準(zhǔn)備討論場所必要的軟硬件設(shè)施；f)負責(zé)撰寫MDT門診病例討論會議的記錄；g)追蹤MDT門診綜合診療方案實施情況并做好隨訪記錄。4.3MDT門診服務(wù)方式MDT門診服務(wù)方式包括但不限于：a)線下MDT門診：由相對固定的專家團隊在相對固定的時間、診間出診；b)線上MDT門診：由相對固定的專家團隊在遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)通過圖文、語音及多人視頻的形式為患者提供線上MDT服務(wù)；c)遠程MDT門診：本醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱邀請方）直接或通過遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)向其他醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)務(wù)人員（以下簡稱受邀方）發(fā)出邀請，受邀方運用通訊、計算機及網(wǎng)絡(luò)等信息化技術(shù)，為患者診療提供技術(shù)支持。4.4MDT門診服務(wù)對象對病情復(fù)雜、癥狀超過單科常見癥狀體征范圍，自愿進行MDT門診的患者，開展MDT門診診療，重點關(guān)注以下患者：a)患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案；b)疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效；c)疾病診療方案執(zhí)行過程中需有三個及以上科室協(xié)助治療；d)線上MDT門診和遠程MDT門診服務(wù)對象應(yīng)為復(fù)診患者，即三個月內(nèi)在本院或其它醫(yī)療機構(gòu)有門診/住院記錄的患者，不適用于首診患者和急危重癥患者；e)根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點和診療常規(guī)，門診?？瓶蛇M一步細化、明確本科室的MDT病例識別要求。4.5資源配置4.5.1診間設(shè)置4.5.1.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為MDT門診設(shè)立專用診間，面積不應(yīng)小于15㎡。專用診間宜設(shè)置在相對安靜、適宜討論的場所。設(shè)置患者等候區(qū)域，供團隊討論時患者等候。4.5.1.2為參與MDT討論會議的團隊成員設(shè)立座位，現(xiàn)場成員都參與MDT討論。3T/ZCHSP007—20244.5.1.3有條件的機構(gòu)配備檢查室，以供醫(yī)師對患者進行檢查，確?；颊唠[私。4.5.2技術(shù)及設(shè)備要求4.5.2.1診間應(yīng)有用于查看患者所有診療資料的設(shè)備，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可配備線上及遠程MDT視頻溝通設(shè)備。4.5.2.2診間連接電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等。網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)相互兼容。4.5.2.3線上MDT門診的設(shè)備設(shè)施、信息系統(tǒng)、技術(shù)人員以及信息安全系統(tǒng)應(yīng)符合《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》，實施必要的信息安全等級保護。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用人臉識別等技術(shù)加強MDT管理。4.5.2.4遠程MDT信息系統(tǒng)應(yīng)滿足圖像、聲音、文字以及診療所需其他醫(yī)療信息的安全、實時傳輸，圖像清晰，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，符合WS/T529、WS/T545要求。4.5.2.5為MDT討論配備信息與技術(shù)支持人員，在設(shè)備故障時提供援助。5預(yù)約掛號5.1號源設(shè)置5.1.1申請MDT團隊負責(zé)人通過紙質(zhì)或電子申請流程提交MDT門診開診申請，申請內(nèi)容包括：MDT門診名稱、MDT門診服務(wù)方式、團隊成員、協(xié)調(diào)員、申請理由、特色介紹、出診時間和地點、門診號源量、預(yù)約方式、掛號方式等。邀請其它醫(yī)療機構(gòu)的專家加入MDT團隊時，應(yīng)報專家所在醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，辦理多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)療機構(gòu)間開展遠程MDT門診，應(yīng)簽訂遠程醫(yī)療合作協(xié)議，約定合作目的、合作條件、合作內(nèi)容、遠程醫(yī)療流程、各方責(zé)任權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療損害風(fēng)險和責(zé)任分擔(dān)等事項。MDT門診名稱宜以“疑難疾病或?qū)？贫鄬W(xué)科聯(lián)合門診”設(shè)置。5.1.2審批實行二級審批流程。由所屬科室對MDT門診開診的必要性和可行性進行初審。初審?fù)夂?，由醫(yī)療機構(gòu)對MDT門診的開診條件、預(yù)期效果進行二次審批。5.1.3受理二級審批通過后，由門診職能科室設(shè)置MDT門診排班和號源量，根據(jù)申請要求設(shè)置預(yù)約和掛號方式。5.2層級預(yù)約醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立層級預(yù)約制，由MDT團隊負責(zé)人和或協(xié)調(diào)員對患者的病情進行判斷，患者符合MDT門診的就診條件時，推薦其預(yù)約門診MDT號源：a)醫(yī)生預(yù)約模式：醫(yī)生在診間為患者開立電子MDT門診申請單。由MDT團隊負責(zé)人和或協(xié)調(diào)員對患者資料進行評估和審核?；颊叻暇驮\條件時，獲得患者的知情同意后，安排患者預(yù)約掛號，通知相關(guān)專家參加MDT討論，并通知患者做相應(yīng)準(zhǔn)備。醫(yī)生預(yù)約模式MDT門診流程圖見附錄A；b)患者預(yù)約模式：患者通過網(wǎng)絡(luò)、電話、窗口等途徑進行預(yù)約。由MDT團隊負責(zé)人和或協(xié)調(diào)員對病情和資料進行初審，符合條件的患者納入MDT門診。獲得患者的知情同意后，安排患者預(yù)約掛號，落實MDT診療事務(wù)，患者按預(yù)約時間接受多學(xué)科診療?；颊哳A(yù)約模式MDT門診流程圖見附錄B。6門診流程6.1診前準(zhǔn)備6.1.1議程安排4T/ZCHSP007—20246.1.1.1設(shè)立截止時間，門診開診前所有掛號病例納入MDT會議議程。6.1.1.2合理安排MDT會議議程，設(shè)置充足時間用以討論較為復(fù)雜的病例。6.1.1.3在MDT門診討論前，將會議議程和患者名單發(fā)送至團隊專家。6.1.1.4開展遠程MDT門診時，邀請方應(yīng)向受邀方提出邀請，邀請內(nèi)容包括但不限于事由、目的、時間、患者病歷及擬邀請相關(guān)人員的專業(yè)和技術(shù)職務(wù)等。6.1.2信息收集與共享6.1.2.1在MDT門診開診前，整理和總結(jié)關(guān)于待討論患者的臨床資料，包括但不限于必要的診斷信息、臨床信息、患者和或其家屬對診療的偏好等。6.1.2.2在門診MDT會議前將患者臨床信息發(fā)送給團隊成員，確保團隊成員了解患者的情6.2診中組織6.2.1MDT門診實施簽到，MDT團隊負責(zé)人對缺勤情況保持關(guān)注。6.2.2MDT團隊負責(zé)人主持會議，團隊成員圍繞討論病例充分發(fā)言，每位專家提出會診意見或建議，負責(zé)人綜合專家發(fā)言要點后形成團隊綜合診療意見，為患者開具檢查、檢驗、藥品處方或住院證等。6.2.3線上MDT門診在約定時間段內(nèi)通過遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)以圖文、語音、視頻等方式對患者進行綜合診療。若醫(yī)師認為患者臨床資料有局限性，或醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時，在線上診療活動結(jié)束后，引導(dǎo)患者到實體醫(yī)療機構(gòu)就診。6.2.4遠程MDT門診在約定時間段內(nèi)進行視頻會診，受邀方及時將診療意見告知邀請方，并出具由相關(guān)醫(yī)師簽名的診療意見報告。邀請方參考受邀方的診療意見，形成綜合診療方案。6.2.5MDT門診中產(chǎn)生的專家發(fā)言要點的記錄應(yīng)電子化，并完成MDT門診病歷書寫。遠程MDT門診的邀請方和受邀方應(yīng)按照病歷書寫及保管有關(guān)規(guī)定共同完成病歷資料。6.3診后工作6.3.1在MDT門診當(dāng)天向患者和或家屬反饋MDT門診團隊綜合診療意見，并將MDT門診病歷交至患者和或家屬。6.3.2MDT門診團隊根據(jù)討論形成的綜合診療方案實施診療。6.3.3MDT團隊協(xié)調(diào)員跟進會議商定的綜合診療方案實施情況，并做好隨訪記錄。6.3.4線上MDT門診在線開具的處方應(yīng)有醫(yī)師電子簽名，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構(gòu)配送。6.3.5完成MDT門診病例討論數(shù)據(jù)錄入和其他文書書寫。遠程MDT門診病歷原件由邀請方和受邀方分別歸檔保存，遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)文書可通過傳真、掃描文件及電子簽名的電子文件等方式發(fā)送。7病歷文書7.1MDT門診病歷制作MDT門診病歷，內(nèi)容包括但不限于就診時間、MDT團隊名稱、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗檢查結(jié)果、MDT門診團隊綜合診療意見和參加討論的全體醫(yī)師簽名等。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可為患者提供在線查詢綜合診療方案、處方和醫(yī)囑等病歷資料。7.2MDT門診知情同意書制作MDT知情同意書，內(nèi)容包括但不限于MDT團隊名稱、MDT門診條件、可供選擇方式、收費標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任劃分說明、申請人簽名、患者或其授權(quán)人簽名、申請日期等。7.3其他文書7.3.1MDT門診討論記錄單5T/ZCHSP007—2024制作MDT門診討論記錄單，內(nèi)容包括但不限于就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況、多學(xué)科討論目的、申請人簽名、申請時間（時間記錄到分）、討論過程中各發(fā)言人要點，討論結(jié)論（主要為后續(xù)診療方案）、全體成員審核后簽名及討論完成時間（時間記錄到分）。7.3.2MDT門診隨訪記錄單制作MDT門診隨訪記錄單，內(nèi)容包括但不限于綜合診療方案實施后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況、MDT門診服務(wù)評價及合理化建議。8質(zhì)量管理8.1管理內(nèi)容8.1.1應(yīng)對MDT門診的必備條件進行管理，包括但不限于：a)MDT門診團隊成員資質(zhì)；b)MDT門診的診間及軟硬件配備；8.1.2應(yīng)對MDT門診的過程進行管理，包括但不限于：a)MDT門診病例數(shù)和MDT門診病例數(shù)占比（按年度統(tǒng)計開展MDT門診病例總數(shù)占全院當(dāng)年門診病例總數(shù)比例）；b)MDT門診簽到記錄是否完整；c)MDT門診每位團隊專家是否提出會診意見或建議并被記錄；d)是否在門診當(dāng)日向患者和或其家屬反饋綜合診療意見；e)患者和或其家屬是否收到MDT門診病歷。若實施電子化門診病歷，患者是否能在線查詢MDT門診病歷；f)MDT門診病歷文書書寫質(zhì)量；g)MDT門診患者診療效果；h)MDT門診患者滿意度；i)MDT門診持續(xù)改進情況。8.2管理方式8.2.1可采取現(xiàn)場考核、實地檢查、記錄查詢、患者回訪等方式進行MDT門診質(zhì)量管理。8.2.2應(yīng)定期復(fù)盤分析，