第二節(jié)治療體位及體位固定技術(shù)進(jìn)入“三精”治療時(shí)代：

“精確定位、精確計(jì)劃設(shè)計(jì)、精確治療”

確?！叭币环矫嬲麄€(gè)治療過(guò)程中要有嚴(yán)格的質(zhì)保(QA)和質(zhì)控(QC)作支持；另一方面必須確保從腫瘤定位到治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、模擬、確認(rèn)及每天重復(fù)治療的整個(gè)定位、擺位過(guò)程中，患者體位的一致性。

有多種因素影響定位、擺位時(shí)體位的重復(fù)性。譬如，患者從床的左側(cè)上床和從床的右側(cè)上床，皮膚張緊的狀態(tài)會(huì)有不同。若患者先坐在床上，然后再躺下，使患者處于舒服的和自然的體位，不僅能減緩皮膚張力的影響，而且也可能減輕肌肉拉緊對(duì)體位重復(fù)的影響。一、治療體位的選擇

治療體位一旦確定，要求操作技術(shù)員應(yīng)嚴(yán)格遵守該體位要求的擺位步驟，努力減少?gòu)亩ㄎ坏街委煹倪^(guò)程中因皮膚、脂肪、肌肉等因素對(duì)其位置的影響。

治療體位的確定，應(yīng)該在治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的最初階段即體模階段進(jìn)行。合適的體位既要考慮到布野要求，又要考慮到患者的一般健康條件和每次擺位時(shí)體位的可重復(fù)性。

前野或側(cè)野照射時(shí)，一般采取仰臥位；

后野照射時(shí)，根據(jù)治療床面是否對(duì)射線有阻擋作用而決定是否采取俯臥位，如果治療床面的遮擋部分可以拆去，盡量采用仰臥位。

前野照射雙側(cè)頸部淋巴結(jié)時(shí)，下頦盡量抬高，使其射野上緣包括上頸淋巴結(jié)而不照射到口腔。

治療喉癌時(shí)，則要求上頦稍微放松一些，用一對(duì)水平小野進(jìn)行照射。等中心照射垂體瘤的正確體位，上頰應(yīng)盡量壓低，頭前傾一定角度，使頂前野避開雙眼，兩側(cè)用水平對(duì)穿野；對(duì)單側(cè)頭頸部病變，一般主張用側(cè)臥位。治療中耳癌，腮腺瘤或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的正確照射體位。全中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射治療髓母細(xì)胞瘤、室管膜母細(xì)胞瘤，應(yīng)取俯臥位，墊頭，并盡量使脊柱伸直。臨床上常用的體位輔助裝置二、體位固定技術(shù)借助體位輔助裝置，使患者得到正確的治療體位加體位固定器，使患者在照射過(guò)程中體位保持不變，或每次擺位能使體位得到重復(fù)。放療最重要環(huán)節(jié)之一主要目的：限制體位在治療期間移動(dòng)，減少擺位誤差其次：減少每天治療擺位時(shí)間減少病人對(duì)治療的憂慮，增加對(duì)治療的信心增加體表標(biāo)記與體內(nèi)靶區(qū)相對(duì)位置的一致性腫瘤放療體位固定的重要性塑料人形面罩放療的體位固定器材選取原則舒適度:越舒適重復(fù)性越好精確度:病人的體位每天都必須保持一致穿透性:減少阻擋因素的影響，避免阻擋受照射部位兼容性:符合放療部門的操作規(guī)程和習(xí)慣做法便利性:如果擺放位置不恰當(dāng)，將會(huì)減少其效率耐久性:設(shè)備必須經(jīng)久耐用成本:不同的預(yù)算，根據(jù)不同的需要速度:容易使用，容易制作，

使病人的擺位時(shí)間最少制作體位固定器的技術(shù)有：石膏繃帶技術(shù)石膏陽(yáng)模沖壓真空成型技術(shù)高分子低溫水解塑料熱壓成型技術(shù)真空袋成型技術(shù)液體混合發(fā)泡成型技術(shù)

材料A成型技術(shù)石膏,熱塑膜固定中期的體位固定

熱塑膜+

泡沫枕固定腫瘤學(xué)雜志2004，10(4)對(duì)頭頸部固定存在問(wèn)題的改進(jìn)目前頭頸部腫瘤較好的固定方式

頭頸肩膜+發(fā)泡膠個(gè)體塑形真空墊過(guò)渡到發(fā)泡膠

個(gè)體化塑形效果更好頭頸簡(jiǎn)易架

頭頸肩膜+真空墊

頭頸肩膜+發(fā)泡膠近10年來(lái)鼻咽癌放療采用的三種固定方式

體位定位及體位固定之后，患者的治療部位和體位固定器形成一個(gè)類似剛性的結(jié)構(gòu)。通過(guò)模擬定位機(jī)及CT／MRI等影像設(shè)備，利用治療計(jì)劃系統(tǒng)確定患者的靶區(qū)中心和患者治療部位的坐標(biāo)系。患者坐標(biāo)系一旦確立，靶區(qū)的相對(duì)范圍、靶區(qū)與周圍重要組織和器官的關(guān)系、靶區(qū)與體位固定器的關(guān)系等都被確定。三、體位參考標(biāo)記（一）患者坐標(biāo)系與參考標(biāo)記點(diǎn)

對(duì)頭頸部，因器官和組織運(yùn)動(dòng)相對(duì)較??；但對(duì)胸、腹部位，由于呼吸、器官運(yùn)動(dòng)等引起的靶區(qū)、器官和組織的相對(duì)位移擴(kuò)大；加上皮膚、皮下脂肪、乃至肌肉的張力及拉緊狀態(tài)每次不同，造成治療部位的整體與體位固定器發(fā)生位移。

為了評(píng)估上述各種因素引起的相對(duì)位移量，必須在患者坐標(biāo)系中設(shè)置參考標(biāo)記點(diǎn)。①參考標(biāo)記點(diǎn)可以是某一解剖位置，如斗蓬野照射時(shí)的胸骨切跡、食管癌照射時(shí)某一胸椎體前緣等。它們不會(huì)因呼吸和器官及組織的運(yùn)動(dòng)而變化太大，而且在模擬機(jī)、CT機(jī)圖像上能顯像，并希望它們能在使用的射野之內(nèi)，以使拍攝射野模擬和射野證實(shí)片時(shí)，可以顯示它們與射野的相互關(guān)系。位于體表位置的標(biāo)記，叫皮膚標(biāo)記；位于體內(nèi)的叫內(nèi)標(biāo)記。設(shè)置內(nèi)、外標(biāo)記點(diǎn)的另一目的，是通過(guò)標(biāo)記點(diǎn)將患者坐標(biāo)系和治療機(jī)(或模擬機(jī)、CT機(jī))射野坐標(biāo)系聯(lián)系起來(lái)。參考標(biāo)記點(diǎn)的位置選擇原則：

②對(duì)皮下脂肪層較薄的部位，體位固定器與身體形成的剛性較好，如頭頸部腫瘤的照射，皮膚標(biāo)記可設(shè)在體位固定面罩上。

③對(duì)皮下脂肪層較厚的部位，如腹部腫瘤的照射，設(shè)立皮膚標(biāo)記時(shí)，一定要選擇好體罩固定方法，患者每次躺上時(shí)，使皮膚標(biāo)記的位移最小。④標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)該距離靶中心位置越近越好，內(nèi)標(biāo)記比體表標(biāo)記引起的誤差小得多，因此X(γ)射線體部立體定向治療小病變時(shí)，在腫瘤(靶區(qū))周圍預(yù)埋金點(diǎn)(內(nèi)標(biāo)記)的方法比體表標(biāo)記的方法的精度高得多。

如下圖，當(dāng)患者連同體位固定器躺在治療機(jī)（或模擬機(jī)、CT機(jī)）床上后，利用其兩側(cè)墻和天頂激光燈，將治療機(jī)和模擬機(jī)的機(jī)械等中心通過(guò)體表標(biāo)記置于靶區(qū)中心位置。該過(guò)程稱為體位設(shè)定或治療擺位。

（1）因影像設(shè)備的限制，臨床靶區(qū)范圍不能準(zhǔn)確確定或周圍亞臨床病變范圍不能準(zhǔn)確判斷，造成靶區(qū)確定的不確定度為σT

；

（2）因器官或組織運(yùn)動(dòng)造成靶區(qū)相對(duì)內(nèi)、外標(biāo)記點(diǎn)的位置偏差為σM

；在患者坐標(biāo)系中，靶區(qū)范圍總的不確定度σP為：

對(duì)多數(shù)腫瘤，靶區(qū)確定的不確定度σT大約為10mm；σM可利用某些影像技術(shù)進(jìn)行反復(fù)測(cè)量，在腹盆區(qū)域大約為10mm。定位、擺位過(guò)程中，靶位置的不確定度分析：

（3）擺位過(guò)程中來(lái)自于等中心的位置精度和激光燈的指示精度的誤差，統(tǒng)稱為擺位誤差σS

。其大小不僅決定于治療機(jī)(包括激光燈、距離指示等)的性能，而且也與腫瘤的位置、患者的健康條件，以及擺位技術(shù)員的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，大約在3～5mm范圍內(nèi)。從定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)到治療擺位的整個(gè)過(guò)程中，分次照射的靶位置的總不確定度為：確定計(jì)劃靶區(qū)范圍的依據(jù)

為保證腫瘤細(xì)胞得到足量照射，根據(jù)腫瘤和周圍正常組織間的相對(duì)放射敏感性，計(jì)劃靶區(qū)比臨床靶區(qū)周邊應(yīng)擴(kuò)大的范圍δ為：、

當(dāng)周圍正常組織對(duì)射線比較敏感時(shí)，K值取小些；當(dāng)周圍正常組織對(duì)射線比較抗拒時(shí)，K值取大些，有時(shí)甚至取K＝1