現(xiàn)代創(chuàng)傷急救

（相關(guān)問題）

滄州市人民醫(yī)院滄州市急救中心靳自學(xué)創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷是醫(yī)學(xué)中既古老又新穎的課題?，F(xiàn)代社會(huì)中，創(chuàng)傷問題愈來愈突出——稱創(chuàng)傷為“發(fā)達(dá)社會(huì)的癌癥”。創(chuàng)傷的定義分為廣義和狹義兩種：廣義——指人體受到外界物理（如機(jī)械力、高熱、電擊等）、化學(xué)（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、糜爛性毒劑等）或生物（如蟲、蛇、犬咬螫等）致傷因素作用所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。狹義——指機(jī)械力能量作用于人體后造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的破壞。國家交通部的統(tǒng)計(jì)資料據(jù)世界衛(wèi)生組織較為準(zhǔn)確的數(shù)字通告：因交通事故全球死亡120萬人，中國12萬人。預(yù)計(jì)到2020年，將成為全世界第3位疾病。我國交通部統(tǒng)計(jì)，每年發(fā)生交通事故都在350萬起以上，受傷的人數(shù)達(dá)700萬人，死亡超過12萬人（每天328.8人），死亡率在1.5%以上，這些數(shù)字還遠(yuǎn)不止于此。在冊(cè)的交通事故死亡人數(shù)約為非正常死亡人數(shù)的50%，直接經(jīng)濟(jì)損失3668億元人民幣。國家交通部的統(tǒng)計(jì)資料在我國以交通事故為例，1951～1999年，年死亡人數(shù)由852人增至83529人，年受傷人數(shù)由5159人增至286080人，分別增加97倍和54倍1975年因交通事故死亡人數(shù)是全國死因的第7位，1995年躍居第4位，2003年交通事故傷494174人，死亡104372人近5年交通事故死亡人數(shù)每年增加10%部分國家年平均死亡人數(shù)對(duì)照表

國際交通事故(起)受傷總?cè)藬?shù)傷殘人數(shù)死亡人數(shù)死亡率美>72715萬>5000萬1000萬253萬5%英>950萬>2000萬200萬5萬0.2%法>350萬>700萬33.4萬1.5萬0.2%中350萬>700萬20萬10萬1.5%2001年-2004年非正常死亡率一覽表

2001年199465人24.38‰2002年210827人25.68‰2003年211084人25.59‰2004年217234人26.11‰平均209652.5人25.44‰我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀初級(jí)階段（相當(dāng)與美國60年代水平）無標(biāo)準(zhǔn)的急救模式?jīng)Q策層（領(lǐng)導(dǎo)層）觀念不強(qiáng)（我國九十年代才有了創(chuàng)傷專業(yè)組會(huì)，美國1941年就建立了創(chuàng)傷急救中心，1976年就建立了全美醫(yī)療急救系統(tǒng)“EMSS”）公眾安全意識(shí)差（特別是交通安全意識(shí)）管理混亂、不規(guī)范目前創(chuàng)傷傷員的救治仍沿襲幾十年來的傳統(tǒng)模式即：單一傷由相應(yīng)專科負(fù)責(zé)處理，但對(duì)于高能量導(dǎo)致的多發(fā)傷，嚴(yán)重多發(fā)傷的救治問題仍然相當(dāng)突出。多科協(xié)作處理多發(fā)傷的做法已是陳舊和落后的模式，很難有效地降低致死率、致殘率。目前缺少真正意義上的創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)師，各醫(yī)院創(chuàng)傷救治的能力仍屬于各專科的創(chuàng)傷專業(yè)范疇。根據(jù)研究資料表明，在分析嚴(yán)重多發(fā)傷死亡因素中，約50%傷員死于院前，50%的傷員死于院內(nèi)（15%死于急診室，35%死于手術(shù)室和病房）。嚴(yán)重多發(fā)傷死亡人數(shù)中除去院前部分外，在急診室、手術(shù)室和ICU三個(gè)環(huán)節(jié)中分別占30%，10%，60%。多發(fā)傷定義：同一致傷因素；兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或器官的損傷；其中一個(gè)部位損傷是嚴(yán)重的；不是簡單的單一傷相加。嚴(yán)重多發(fā)傷定義：嚴(yán)重多發(fā)傷系指單個(gè)致傷因素；引起的多系統(tǒng)或多器官的嚴(yán)重?fù)p傷。其中一個(gè)是致命的。例如：顱腦損傷+骨折、腹腔內(nèi)的肝+脾損傷等。單純的上、下肢骨折不能診為嚴(yán)重多發(fā)傷。嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)致傷因素復(fù)雜（多樣化）傷情重范圍廣發(fā)生休克多傷情變化快多器官或解剖部位的損傷易漏診難處理風(fēng)險(xiǎn)大致殘、死亡率高復(fù)合傷定義：兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷。如：被放射線與熱力作用造成的放燒復(fù)合傷；熱力和沖擊波作用造成的燒沖復(fù)合傷；毒劑與機(jī)械力作用造成的創(chuàng)傷復(fù)合傷；以及車禍的創(chuàng)傷加熱水燙傷或火燒傷。嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦性挫裂傷或顱底骨折。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面部創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷大血管損傷，創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）4、胸部創(chuàng)傷多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷，縱隔氣腫心臟大血管損傷、氣管損傷膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)5、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折(易出現(xiàn)腹膜后血腫及休克)7、泌尿系損傷腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）9、四肢創(chuàng)傷肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長骨骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）

11、肢體血管創(chuàng)傷、肢體血管主干的開放性創(chuàng)傷（易出現(xiàn)失血性休克，遠(yuǎn)端肢體壞死、壞疽。）。嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備上述兩條或兩條以上者可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷至今尚無一個(gè)公認(rèn)的對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AIS-ISS計(jì)分≥16分。十個(gè)注意一顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意有無膈肌損傷；十個(gè)注意二骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷要注意有無間隙綜合征和擠壓綜合征。創(chuàng)傷的分類1、按受傷的情況（皮膚的完整性）分2種

a.開放性損傷—擦傷、撕裂傷、刃器傷、刺傷、火器傷等；

b.閉合性損傷—挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、閉合骨折及關(guān)節(jié)脫位、閉合性內(nèi)臟損傷。創(chuàng)傷的分類2.按致傷因素分冷兵器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷、復(fù)合傷。3.按受傷的部位分顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆（陰臀部）傷、脊柱脊髓傷、上肢傷、下肢傷、多發(fā)傷等。創(chuàng)傷的分類4·其他分類法a.按火器傷的彈道形態(tài)分類—切線傷、反跳傷、盲管傷、貫通傷；b.按是否穿透體腔（顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔）分類—穿透傷、非穿透傷；c.按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷—胸腹聯(lián)合傷。根據(jù)原北京市急救中心嚴(yán)重創(chuàng)傷科17年病例統(tǒng)計(jì)及國外文獻(xiàn)報(bào)道

受傷部位的?？品植迹汗强啤?0－60％神經(jīng)外科—————20－25％普外科—————10－12％胸外科—————8－10％泌尿外科—————4－6％創(chuàng)傷評(píng)估傷情評(píng)估與分類，對(duì)其搶救、治療和愈后均有指導(dǎo)意義

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

AIS－ISS97評(píng)分系統(tǒng)（1－75分）

AIS—簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（ABBREVIATEDINJURYSCALE）

ISS—損傷嚴(yán)重度評(píng)分法

（INJURYSEVERITYSCORE）AIS簡介：1971年由AMA（美國醫(yī)學(xué)會(huì)）、AAAM（機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)）、SAE（汽車工程師協(xié)會(huì)）組成聯(lián)合專家組制定了以解剖部位為依據(jù)的簡明損傷定級(jí)（AIS），1976年發(fā)布了第一版AIS手冊(cè)，1980年發(fā)布了（AIS－80），之后每五年修訂一次，目前最新版本為（AIS－2005）以達(dá)到2000條款。

AIS將人體分為頭部、面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、上肢、下肢、未特定指明的部位共9個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域根據(jù)損傷嚴(yán)重程度評(píng)出1－6分，分值越高，損傷越嚴(yán)重。AIS在損傷的嚴(yán)重性和致死性（AIS≥3）上與死亡概率有密切關(guān)系。AIS評(píng)分表

骨盆骨折失血量>20%Ⅲ型骨盆骨折股骨干骨折四肢脊髓橫斷馬尾損傷合并骨折單純馬尾損傷脊柱OISⅤ級(jí)腎破裂OISⅣ級(jí)腎破裂OISⅢ級(jí)腎破裂腹部伴張力性氣胸雙側(cè)肺挫傷單側(cè)肺挫傷胸部腦疝<30ml硬膜外血腫小范圍腦挫傷頭部543

AIS評(píng)分損傷部位ISS簡介：AIS不能反應(yīng)多發(fā)傷的嚴(yán)重程度，MAIS（最高AIS）與創(chuàng)傷死亡概率呈非線性關(guān)系，即使MAIS相同，第二位嚴(yán)重傷的AIS不同，死亡率明顯不同。Baker于1974年發(fā)表了多發(fā)損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估計(jì)分（ISS），是AIS的派生或延伸，ISS分值是身體三個(gè)不同部位最高AIS編碼值的平方和。

計(jì)算ISS時(shí)所用的六個(gè)身體區(qū)域：頭頸部（包括頸椎）、面部、胸部（包括胸椎）、腹部和盆腔（包括腰椎）、四肢和骨盆（包括骶骨）、體表（AIS中未特定指明的部位）ISS評(píng)分表嚴(yán)重多發(fā)傷ISS50分原發(fā)腦干損傷AIS5分

雙肺挫傷AIS4分右股骨干閉合粉碎骨折AIS3分創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindexT1)

系數(shù)部位方式呼吸循環(huán)意識(shí)得分1四肢皮擦割傷平穩(wěn)少量外出血嗜睡3軀背部挫傷創(chuàng)傷燒傷呼吸困難25––35次/分收縮壓<100mmHgP>100次/分對(duì)語言有反應(yīng)5胸、腹刺傷穿透傷開放傷發(fā)紺<10次/分收縮壓<80mmHgP>140次/分對(duì)疼痛有反應(yīng)6頭、頸鈍挫傷槍彈傷暫?；驘oP<50次/分收縮壓測(cè)不清無反應(yīng)合計(jì)創(chuàng)傷指數(shù)說明采用損傷部位，損傷方式、呼吸及循環(huán)變化和意識(shí)狀態(tài)等五個(gè)方面20項(xiàng)參數(shù)最大分值30分，對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估，常用于現(xiàn)場急救評(píng)估。(1)其分值<7為輕傷；8-20分為重傷；>20為特重傷。(2)表中分值1為輕傷；3、5為中度傷；6為嚴(yán)重傷。格拉斯哥（ＧＣＳ）評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分

自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6

呼叫睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛反應(yīng)5

刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4

不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛屈肢3

不能發(fā)聲1刺痛伸肢2

不能活動(dòng)1格拉斯哥評(píng)分說明GlasgowComaScale(GCS)是在檢查時(shí)按患者睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)給與積分?？偡譃?5分，最低為3分。按昏迷時(shí)間的長短分為輕、中、重三型：

1、輕型13–15分，昏迷<30分鐘；

2、中型9–12分，昏迷在30分鐘–6小時(shí)；

3、重型3–8分，昏迷>6小時(shí)，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化在昏迷6小時(shí)以上。部分創(chuàng)傷及其失血量的判斷（估計(jì)）

骨盆骨骨折1500-2500ml-側(cè)髂骨骨折500-1000ml-側(cè)股骨骨折1000-1500ml-側(cè)脛骨骨折750-1000ml一側(cè)前臂骨骨折400–800ml-側(cè)肱骨骨折500-1000ml胸腰椎骨骨折500–1000ml-側(cè)尺撓骨骨折300ml-根肋骨骨折100-150ml骨盆骨折合并后腹膜血腫2000-4000ml外傷性血胸X線表現(xiàn)及其失血量（立位）-側(cè)肋膈角消失500ml-側(cè)上界達(dá)肺門水平500-1500ml-側(cè)上界達(dá)肺頂或有肺壓迫者2000-4000ml腹腔損傷出血1000–4000mlCT層面數(shù)Χ長Х3.14顱內(nèi)出血量=2創(chuàng)傷的處理程序強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間處理，在傷后1小時(shí)內(nèi)為黃金時(shí)刻。在第一時(shí)間內(nèi)快速完成傷情評(píng)估和初步復(fù)蘇。第一階段：要求在2min左右快速完成生命體征的檢查并初步把握主要傷情。采取必要的止血措施，包扎封閉開放性傷口制動(dòng)傷肢，減少次損傷創(chuàng)傷的處理程序第二階段：確保呼吸道通暢。及時(shí)給氧建立靜脈通道(補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正休克等)有指征時(shí)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以挽救生命必要的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)下尿管保留下胃管保留創(chuàng)傷的處理程序第三階段：詳細(xì)詢問病史全面系統(tǒng)查體做出初步診斷第四階段：相應(yīng)的必要的輔助檢查和專科、手術(shù)治療創(chuàng)傷處理的要求原則一、要求：快速準(zhǔn)確高效

二、原則：現(xiàn)代創(chuàng)傷急救必須依據(jù)傷情的輕重緩急，做出恰當(dāng)?shù)奶幚?，不能片面?qiáng)調(diào)檢查(輔助)診斷的重要性，一切從有利于病人的角度出發(fā)，時(shí)事權(quán)衡利弊，把傷員的生命放在第一位，保留肢體或器官放在第二位；防治感染、避免和減少殘疾放在三、四位，力爭四個(gè)目的都達(dá)到。大多數(shù)學(xué)者都主張分三步驟創(chuàng)傷的處理三步驟一是緊急處理：(1)呼吸心跳驟停(心肺復(fù)蘇)(2)解除窒息，通暢呼吸道；(3)有效制止大出血；(4)解除心包填塞，恢復(fù)心臟功能；(5)封閉開放性氣胸或引流張力性氣胸；(6)解除或緩解顱內(nèi)高壓。創(chuàng)傷的處理三步驟

二是優(yōu)先處理：(1)腹腔臟器破裂(開放性、閉合性)；(2)已有臨時(shí)止血的血管損傷；(3)嚴(yán)重?cái)D壓傷；(4)開放性骨損傷及關(guān)節(jié)損傷；(5)嚴(yán)重的開放性軟組織損傷；(6)創(chuàng)傷合并休克。創(chuàng)傷的處理三步驟三是及時(shí)處理：(1)無顱壓增高的顱腦損傷；(2)脊髓損傷；(3)無窒息和無大出血的頷面部損傷；(4)一般性非臟器損傷；(5)燒傷；(6)無并發(fā)癥的閉合性骨折等。急診創(chuàng)傷病人處置過程中要注意的幾個(gè)問題：

1、對(duì)于創(chuàng)傷者而言，在控制出血、制動(dòng)骨折后，接下來就要詳細(xì)詢問病史，包括致傷原因和時(shí)間，受傷的姿勢(shì)和著力點(diǎn)；作用力的方向和大小；病人的反應(yīng)和病情演變過程；是否接受過治療(包括現(xiàn)場搶救)等，如遇刀傷要特別注意刀的長短。這樣有助于醫(yī)師對(duì)傷情的判斷。雖然現(xiàn)在的檢查手段很高明，但詢問病史對(duì)醫(yī)師依然很重要。2、全面仔細(xì)的查體，要特別重視病人的體位、意識(shí)和表情變化，盡快除外顱腦損傷；腹痛的部位和范圍大小；是否有移動(dòng)性濁音和肝界的變化；四肢的肌力、活動(dòng)及感知情況；有無血尿、血便以及胸腔病變存在等。急診創(chuàng)傷病人處置過程中要注意的幾個(gè)問題

3、有腹疼就要及時(shí)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，可直觀了解有無器官損傷，安全可靠，診斷價(jià)值高。不要盲目的進(jìn)行過多的檢查，不然就會(huì)延誤病情錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，給病人造成極其嚴(yán)重的后果，有的甚至因此而喪失寶貴的生命。

4、要有針對(duì)性的進(jìn)行相應(yīng)的儀器檢查，盡量避免重復(fù)檢查和過多搬動(dòng)（次損傷），急診創(chuàng)傷病人處置過程中要注意的幾個(gè)問題

5、及時(shí)剖腹探查，剖腹探查對(duì)腹部閉合傷腹部穿次陽性者，仍是一種積極有效的診療手段，對(duì)病人是無害的。GreyTurner(英國人)在1940年指出：“病人將不死于大的切口，但非?？赡軤奚谀承┲匾耐鈧缓雎浴?。因此只有及時(shí)手術(shù)，阻止繼續(xù)出血，才能有效挽救病人生命，降低死亡率。特別是在肯定存在內(nèi)臟破裂時(shí)，就不必強(qiáng)調(diào)“明確部位”后再手術(shù)治療，以免錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會(huì)。如果醫(yī)生是積極主動(dòng)的搶救病人，出現(xiàn)意外由院方負(fù)責(zé)；如是因?yàn)榕仑?fù)責(zé)任而不及時(shí)手術(shù)造成病情加重或死亡的，責(zé)任由醫(yī)生負(fù)。關(guān)鍵是我們要真正盡到責(zé)任。6.嚴(yán)重多發(fā)傷的流行病學(xué)特點(diǎn)有8高致傷原因多，發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高(90%)傷情重，休克發(fā)生率高(50-80%)生理功能紊亂嚴(yán)重、死亡率高診斷困難，漏診率高(12%)對(duì)多發(fā)傷的處理要求高傷后并發(fā)癥及感染發(fā)生率高(MOF—8%、感染發(fā)生率22.4%、后期死亡—感染占78%)致殘率高（王正國院士—36.1%）嚴(yán)重創(chuàng)傷急診手術(shù)的指征一重型腦損傷：

1、閉合性顱腦損傷（腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫等出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干損傷或出血有手術(shù)指征者，嚴(yán)重的冒狀腱膜下血腫需要減壓和加壓包扎者等）。

2、開放性顱腦損傷（開放性顱骨骨折、伴有硬腦膜、軟腦膜破裂和腦組織損傷外溢、顱腔內(nèi)竇血管破裂、槍彈傷或有異物等）。急診手術(shù)的指征二

胸部損傷：(1)胸腔大出血(血胸)(2)嚴(yán)重的肺挫裂傷(3)心臟破裂或心肌挫傷(4)主A破裂(5)膈肌破裂(6)支氣管損傷或斷裂(7)食管破裂(8)心臟壓塞(9)胸腹聯(lián)合傷(10)胸壁大面積缺損(11)胸內(nèi)遺留較大異物急診手術(shù)的指征三

腹部閉合傷：十個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)(有下列情況之一者，均需盡快手術(shù)治療)持續(xù)性低血壓狀態(tài)(休克難以糾正或有繼續(xù)下降趨勢(shì)者)血壓突然下降腹腔穿刺陽性腹部持續(xù)性脹疼伴有腹膜炎征(無論是早期或者是繼發(fā)的)腹腔內(nèi)氣體征(膈下游離氣體，肝濁音界變化)有腹部體征的持續(xù)性淀粉酶升高。CT或B超證實(shí)有內(nèi)臟損傷伴腹腔內(nèi)積液。經(jīng)膀胱造影或穿刺提示膀胱腹腔內(nèi)穿孔。與外傷有關(guān)的腹部包塊伴有壓痛或有增大趨勢(shì)者。外傷性嘔血或便血（胃腸道損傷）術(shù)后處理要有嚴(yán)格的治療措施繼續(xù)必要的監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)休克后期的治療（理性擴(kuò)容）合理使用抗菌素預(yù)防、控制感染注意病情變化、防治術(shù)后并發(fā)癥營養(yǎng)支持（腸內(nèi)、腸外）再手術(shù)問題（包括延期手術(shù)）創(chuàng)傷早期并發(fā)癥(1)脂肪栓塞綜合征(2)急性腎功能衷竭(3)筋膜間區(qū)綜合征(4)擠壓綜合征(5)顱腦損傷后腦疝形成(6)心包內(nèi)出血導(dǎo)致心包填塞等。急救中醫(yī)師應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（一）1、醫(yī)師易被表面現(xiàn)象所迷惑而忽略了真正的危險(xiǎn)性，這種錯(cuò)誤易發(fā)生在嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷者身上，由于其各部位傷的早期表現(xiàn)和體征與嚴(yán)重程度常不一致，如閉合性胸外傷、腹腔內(nèi)器官的損傷。2、因此，急診醫(yī)師都要特別注意克服自以為是的主觀主義作風(fēng)，對(duì)待任何創(chuàng)傷患者都要做到認(rèn)真、仔細(xì)、全面，不能僅僅滿足于表面已知的損傷，嚴(yán)防誤診和漏診。一失促成千古恨。急救中醫(yī)師應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（二）3、片面的追求診斷的準(zhǔn)確性，忽略了搶救的重要性，對(duì)于創(chuàng)傷特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，搶救先于一切，或搶救與傷情估計(jì)同步進(jìn)行。詳細(xì)的診斷和確定性治療措施可在搶救的同時(shí)或稍后進(jìn)行，正確的診斷固然重要，但絕不能為追求診斷而延誤搶救。常規(guī)的診療程序?yàn)樵\斷–治療；而急診的醫(yī)療程序應(yīng)為搶救（治療）–診斷–治療。急救中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（三）4、輔助檢查占用搶救時(shí)間，過分強(qiáng)調(diào)輔助檢查對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者來講是錯(cuò)誤的，特別是較長時(shí)間的檢查必然喪失寶貴的搶救時(shí)間，不利于保留損傷器官的功能，嚴(yán)重者可危及患者生命。依靠傳統(tǒng)的物理診的方法不難做出初步判斷，應(yīng)隨即投入搶救，在緊急狀態(tài)下，除非特別需要精確的診斷性檢查大可不必在創(chuàng)傷早期實(shí)施。其原則是要在傷員生命體征相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行，凡經(jīng)物理檢查已經(jīng)基本明確診斷的，就要采取果斷措施，而后再完善各種檢查，以免喪失搶救、手術(shù)時(shí)機(jī)。急救中醫(yī)師應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（四）5、忽略了早期并發(fā)癥的防治，是造成院內(nèi)死亡的主要原因，對(duì)于創(chuàng)傷早期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足，常常因?yàn)槿狈π睦頊?zhǔn)備，當(dāng)一些致命性并發(fā)癥突然出現(xiàn)后而束手無策，甚至驚慌失措。由于創(chuàng)傷的早期并發(fā)癥來勢(shì)兇險(xiǎn)，有的則來不及搶救就犧牲了……對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。急救中醫(yī)師應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（五）6、過早的搬動(dòng)性檢查可能會(huì)有極大的危險(xiǎn)性在創(chuàng)傷早期過多搬動(dòng)可能會(huì)引發(fā)重大的，甚至是危及生命的嚴(yán)重后果，對(duì)此我們要有充分的認(rèn)識(shí)，要結(jié)合傷情小心實(shí)施。例如，脊髓損傷或椎體脫位或骨折存在，在沒有良好的制動(dòng)措施情況下，不能盲目搬動(dòng)，防止脊髓的進(jìn)一步損傷；再如長骨的多發(fā)的骨折不適當(dāng)?shù)陌釀?dòng)可直接引發(fā)血管神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脂肪栓塞而致命；又如胸外傷有縱膈移位時(shí)，可能因不適當(dāng)?shù)陌釀?dòng)而引發(fā)致命性休克。急救中醫(yī)師應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（六）7、對(duì)付損傷的認(rèn)識(shí)不足，在診斷和處理創(chuàng)傷過程中，往往不重視這個(gè)問題，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的診療失誤，臨床上常見的副損傷或次損傷：(1)骨盒骨折導(dǎo)致的直腸損傷、尿道、膀胱損傷和盆腔血管損傷；(2)顱骨骨折所導(dǎo)致的竇靜脈破裂，顱底硬膜外血腫，12對(duì)腦神經(jīng)的損傷；(3)椎體骨折或脫位導(dǎo)致的脊髓損傷；(4)肋骨骨折刺傷肺臟造成的氣胸等都可引起嚴(yán)重的后果。還有在檢查和處置過程中造成的次損傷，如骨折造成的神經(jīng)血管的損傷等。急救中醫(yī)師應(yīng)該注意的幾個(gè)問題（七）

8、重視創(chuàng)傷感染創(chuàng)傷感染是創(chuàng)傷過程中的一個(gè)重要問題，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一創(chuàng)傷感染處理起來非常畏難希望青年同事們能夠正視創(chuàng)傷感染的嚴(yán)重后果創(chuàng)傷感染與其它感染一樣，包括以下四種情況:全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS?體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg(4.3KPa)白細(xì)胞數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細(xì)胞＞10%具有以上兩種或兩種以上表現(xiàn)者膿毒癥(SEPSIS?由感染引起的sirs診斷sepsis需要符合至少兩項(xiàng)sirs的標(biāo)準(zhǔn)具有感染存在重度膿毒癥（sepsis）膿毒癥同時(shí)具有器官功能障礙或機(jī)體處于低灌注狀態(tài)如：乳酸酸中毒、少尿或急性神志改變等膿毒癥休克（septicshock）也就是感染性休克指嚴(yán)重膿毒癥合并低血壓(收縮壓＜90mmHg)或比基礎(chǔ)血壓水平降低40mmHg即使充分液體