低血糖癥的診斷與急診處理濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診科楊慎啟概述低血糖癥低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度減少至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷低血糖體現(xiàn)（neuroglycopenicsymptom）是首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)可導(dǎo)致永久性腦損傷，甚至死亡低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類一、病因與分類分類病因空腹低血糖（不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥）內(nèi)分泌異常：胰島細(xì)胞瘤、類癌、垂體前葉功能減退、原發(fā)性腎上腺功能減退癥（Addison氏?。﹪?yán)重肝?。褐匕Y肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血代謝性酶缺陷：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉著癥、果糖-1，6-二磷酸酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥營養(yǎng)物不足：嬰兒酮癥低血糖、嚴(yán)重營養(yǎng)不良(肌肉消耗)；妊娠后期和胰島素自身免疫性抗體形成藥物性低血糖胰島素和口服降糖藥物、酒精過量、水楊酸類、土霉素、磺胺類藥物、奎寧、β-受體阻斷劑、安定類藥、苯丙胺、苯海拉明、單胺氧化酶抑制劑和具有降糖作用的中草藥餐后低血糖早期糖尿病、特發(fā)性(功能性)、胃大部分切除、胃空腸（胰島素反應(yīng)性釋放過多）吻合等其他Somogyi效應(yīng)（低血糖后高血糖）；亮氨酸過敏、遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥二、病理生理腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來自葡萄糖。血糖下降至2.8-3.0mmol/L時(shí)，胰島素分泌受克制，升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質(zhì)激素等）分泌增長，出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀。血糖下降至2.5-2.8mmol/L時(shí)，大腦皮層受克制，繼而波及皮層下中樞（包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞），最終累及延髓。低血糖糾正后，按上述次序逆向恢復(fù)。三、臨床體現(xiàn)自主神經(jīng)反應(yīng)癥狀饑餓感乏力出汗面色蒼白皮膚濕冷心動(dòng)過速等中樞神經(jīng)癥狀大汗頭痛頭暈視力模糊瞳孔散大精細(xì)動(dòng)作障礙等低血糖癥特殊表現(xiàn)1.未察覺低血糖綜合征2.低血糖反應(yīng)3.低血糖后昏迷（一）自主神通過度興奮的體現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和某些肽類物質(zhì)↑臨床體現(xiàn)為：出汗、饑餓、感覺異常、流涎、顫動(dòng)、心悸、緊張、焦急、軟弱無力、面色蒼白、心率加緊、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。（二）腦功能障礙的體現(xiàn)初期為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受克制時(shí)可出現(xiàn)騷動(dòng)不安，甚至強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性。波及延髓時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，多種反射消失。假如低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)，甚至死亡。（三）特殊體現(xiàn)低血糖反應(yīng)：糖尿病患者由于血糖迅速下降，雖然血糖高于2.8mmol/L，也可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀。未察覺低血糖癥：部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被察覺，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚覺。低血糖時(shí)臨床體現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于：①低血糖的程度；②低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時(shí)間；③機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性；④年齡等。低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差異很大，低血糖癥狀在不一樣的個(gè)體變異性較大，但在同一種體可基本相似。四、試驗(yàn)室檢查血糖輕度低血糖癥

＜2.8mmol/L中度低血糖癥＜2.2mmol/L重度低血糖癥＜1.11mmol/LC

肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致試驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩和五、診斷

六、鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析

鑒

別

診

斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)引起的昏迷相鑒別七、急診處理補(bǔ)充葡萄糖立即檢測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同步，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷治療每2小時(shí)檢測血糖1次急診處理（一）及時(shí)監(jiān)測血糖臨床醫(yī)生必須熟悉掌握低血糖的診斷線索，包括酗酒史，用藥史，有關(guān)疾病史等，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)，并倡導(dǎo)少飲酒。對于不明原因的腦功能障礙癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖。（二）補(bǔ)充葡萄糖解除神經(jīng)缺糖癥狀對于輕度到中度的低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩和。對于重度低血糖昏迷患者，及時(shí)予以50%葡萄糖液60-100mL靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖液靜脈滴注。每2小時(shí)監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整葡萄糖的用量。靜脈注射葡萄