醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定20210801201145病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動的記錄，是病人健康狀況、疾病診斷、治療過程及其結(jié)果的客觀反映，是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要標(biāo)志，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本檔案資料，也是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料。一、病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原則，按照規(guī)定的格式和要求書寫。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)人員親筆書寫，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。二、病歷的保管1.病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，不得借出、外借。2.病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限保存，保存期限不得少于30年。4.病歷的銷毀應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行。三、病歷的查閱與復(fù)制1.病人有權(quán)查閱、復(fù)制自己的病歷，但應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為病人查閱、復(fù)制病歷提供便利，不得收取費(fèi)用。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為病人查閱、復(fù)制病歷提供必要的幫助，如翻譯、解釋等。四、病歷的隱私保護(hù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)病人的隱私，不得泄露病人的病歷信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷信息管理制度，確保病歷信息的安全。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷信息管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷信息保護(hù)意識。五、病歷的監(jiān)督與管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，確保病歷的書寫、保管、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、不真實(shí)、不準(zhǔn)確等問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷的保管、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定20210801201145六、病歷的電子化管理1.鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電子病歷系統(tǒng)，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。2.電子病歷應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。3.電子病歷的書寫、保管、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)定的要求。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。七、病歷的交流與共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)建立病歷信息交流與共享機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。2.病歷信息交流與共享應(yīng)當(dāng)遵循病人自愿、知情同意的原則，不得泄露病人的隱私。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷信息交流與共享進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保信息的安全性和可靠性。八、病歷的爭議處理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷爭議處理機(jī)制，及時(shí)、公正地處理病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病歷爭議。2.病人認(rèn)為病歷書寫不規(guī)范、不真實(shí)、不準(zhǔn)確等問題的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出異議。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病人的異議進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。九、病歷的法律法規(guī)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)，確保病歷管理的合法性和規(guī)范性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理的法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理的內(nèi)部規(guī)章制度，確保病歷管理的規(guī)范性和有效性。十、病歷的持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提高病歷管理的水平。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷管理進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員提出病歷管理的改進(jìn)建議，共同提高病歷管理的水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定20210801201145十一、病歷的培訓(xùn)與教育1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫和管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫和管理水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病歷書寫的基本要求、病歷的保管和查閱、病歷的隱私保護(hù)、病歷的法律法規(guī)等方面。3.培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)采取多種形式，如講座、研討會、案例分析等，以提高醫(yī)務(wù)人員的參與度和學(xué)習(xí)效果。十二、病歷的評估與反饋1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷評估機(jī)制，定期對病歷書寫和管理進(jìn)行評估。2.評估內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病歷書寫的規(guī)范性、病歷的保管和查閱的便捷性、病歷的隱私保護(hù)的有效性等方面。3.評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并提出改進(jìn)意見和建議。十三、病歷的監(jiān)督與檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷監(jiān)督機(jī)制，對病歷書寫和管理進(jìn)行定期監(jiān)督和檢查。2.監(jiān)督和檢查應(yīng)當(dāng)由專門的人員負(fù)責(zé)，確保監(jiān)督和檢查的客觀性和公正性。3.監(jiān)督和檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并提出改進(jìn)意見和建議。十四、病歷的獎懲機(jī)制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷獎懲機(jī)制，對病歷書寫和管理優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予懲罰。2.獎懲應(yīng)當(dāng)公正、合理，并與醫(yī)務(wù)人員的績效考核相結(jié)合。3.獎懲結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)公布，以激勵醫(yī)務(wù)人員不斷提高病歷書寫和管理水平。十五、病歷的應(yīng)