醫(yī)院護(hù)理記錄與病人信息管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理記錄及病人信息的管理流程，確保病人信息的安全、完整與有效利用，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)定，特制定本管理制度。護(hù)理記錄是反映病人護(hù)理過程的重要文件，對(duì)病人護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估、醫(yī)療糾紛的處理及醫(yī)療決策的支持具有重要意義。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有護(hù)理人員及相關(guān)管理人員，涵蓋各科室、各級(jí)護(hù)理記錄的書寫、管理、存檔及使用等環(huán)節(jié)。第三章護(hù)理記錄的基本要求護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、完整地反映病人的護(hù)理過程。記錄內(nèi)容包括病人的基本信息、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施情況、護(hù)理效果及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，避免涂改和模糊不清的表述。第四章護(hù)理記錄的書寫規(guī)范護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：1.每次護(hù)理操作后，應(yīng)及時(shí)記錄，確保信息的實(shí)時(shí)性。2.記錄應(yīng)按時(shí)間順序進(jìn)行，明確記錄時(shí)間、護(hù)理人員姓名及職稱。3.內(nèi)容應(yīng)包括病人的主訴、體征、護(hù)理措施及結(jié)果，確保信息的完整性。4.對(duì)于特殊情況的記錄，應(yīng)附上詳細(xì)說明，確保能夠追溯和復(fù)查。5.護(hù)理記錄應(yīng)遵循醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的要求，電子記錄應(yīng)按系統(tǒng)提示填寫，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。第五章病人信息的管理病人信息管理包括病人個(gè)人信息、病史、檢查結(jié)果、治療方案、護(hù)理記錄等的收集、存儲(chǔ)、使用和傳遞。病人信息的管理應(yīng)遵循以下原則：1.信息的收集與存儲(chǔ)應(yīng)遵循合法、必要的原則，確保不侵犯病人的隱私權(quán)。2.病人信息的訪問權(quán)限應(yīng)按需設(shè)定，確保只有相關(guān)人員才能訪問信息。3.定期對(duì)病人信息進(jìn)行審核與更新，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。第六章病人信息的保密醫(yī)院應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，確保病人信息的保密性。包括但不限于：1.所有護(hù)理記錄和病人信息必須在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)，禁止外部設(shè)備接入。2.護(hù)理人員在查閱和處理病人信息時(shí)，應(yīng)選擇安全、私密的環(huán)境，防止信息泄露。3.任何人員不得擅自對(duì)外泄露病人信息，違反者將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。第七章護(hù)理記錄的存檔與保管護(hù)理記錄的存檔與保管由護(hù)理部負(fù)責(zé)，具體要求如下：1.護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)，并存入專用檔案柜中。2.存檔的護(hù)理記錄應(yīng)保存至少五年，超過保存期限的記錄可按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行銷毀。3.定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，確保檔案的完整性及可追溯性。第八章護(hù)理記錄的使用與查詢護(hù)理記錄和病人信息的使用應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行治療時(shí)，可根據(jù)需要查閱相關(guān)護(hù)理記錄，但需遵循權(quán)限管理規(guī)定。2.病人或其家屬如需查詢護(hù)理記錄，須填寫申請(qǐng)表并經(jīng)過護(hù)理部批準(zhǔn)。3.對(duì)于查詢的記錄，醫(yī)院應(yīng)提供合理的解釋，并確保病人隱私不被泄露。第九章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制護(hù)理記錄與病人信息管理制度的執(zhí)行由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督，具體措施包括：1.定期組織護(hù)理質(zhì)量評(píng)估，檢查護(hù)理記錄的書寫及病人信息管理情況。2.建立反饋機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理人員提出改進(jìn)意見，及時(shí)調(diào)整管理措施。3.對(duì)于違反護(hù)理記錄管理規(guī)定的人員，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度給予相應(yīng)的處分。第十章附則本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層，制度自發(fā)布之日起實(shí)施，定期進(jìn)行評(píng)估與修訂，以確保其適用