心內(nèi)科病例本課程將深入探討心內(nèi)科常見病例，幫助醫(yī)學(xué)生掌握診斷和治療要點(diǎn)。我們將涵蓋心肌梗死、心力衰竭、遺傳性心肌病和瓣膜性心臟病等重要疾病。課程目標(biāo)掌握心內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)理解診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)熟悉治療原則和策略了解預(yù)后和并發(fā)癥管理心內(nèi)科病種概覽心肌梗死冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死心力衰竭心臟泵血功能障礙心肌病心肌結(jié)構(gòu)和功能異常瓣膜性心臟病心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常心肌梗死定義冠狀動脈血流突然中斷，導(dǎo)致心肌缺血壞死的急性疾病。病因主要由冠狀動脈粥樣硬化和血栓形成引起。其他原因包括冠脈痙攣、栓塞等。急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)典型癥狀劇烈胸痛，持續(xù)時間超過30分鐘，可放射至左肩、左臂伴隨癥狀惡心、嘔吐、出汗、心悸、呼吸困難特殊人群老年人、糖尿病患者可能無典型癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)乏力、暈厥心電圖診斷1ST段抬高急性ST段抬高型心肌梗死的特征性改變2病理Q波出現(xiàn)在梗死發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，表示心肌壞死3T波改變急性期可見T波倒置，慢性期可恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室診斷心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白I、T，肌酸激酶同工酶MB動態(tài)監(jiān)測連續(xù)檢測標(biāo)志物水平變化其他檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等治療原則及措施1再灌注治療溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）2抗栓治療抗血小板和抗凝治療3對癥支持治療鎮(zhèn)痛、血壓管理、心律失常處理4二級預(yù)防他汀類藥物、β受體阻滯劑等并發(fā)癥及處理主要并發(fā)癥包括心臟破裂、心源性休克、心律失常和心包炎。及時識別和處理并發(fā)癥對改善預(yù)后至關(guān)重要。預(yù)后30%院內(nèi)死亡率急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率約為30%10%5年死亡率存活出院患者的5年死亡率約為10%50%再發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)5年內(nèi)再發(fā)心肌梗死或需再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)約為50%心力衰竭定義心臟泵血功能障礙，無法滿足機(jī)體代謝需要的一種臨床綜合征。病因冠心病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜病等導(dǎo)致心肌損傷或負(fù)荷過重。心力衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)水腫、頸靜脈怒張、肝大、腹水其他癥狀乏力、心悸、食欲減退、夜尿增多心力衰竭的分類左心衰竭以肺淤血為主要表現(xiàn)右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭左右心衰竭并存診斷依據(jù)臨床癥狀和體征呼吸困難、水腫等超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能實(shí)驗(yàn)室檢查BNP或NT-proBNP升高胸部X線心影擴(kuò)大、肺淤血征象治療原則與方法1藥物治療ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等2非藥物治療限鹽、運(yùn)動、戒煙限酒3器械治療起搏器、除顫器植入4手術(shù)治療心臟移植、左心室輔助裝置遺傳性心肌病定義由基因突變導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常疾病。特點(diǎn)家族聚集性，可能導(dǎo)致心力衰竭、心律失常和猝死。原發(fā)性心肌病的臨床表現(xiàn)心力衰竭癥狀呼吸困難、乏力、水腫心律失常心悸、暈厥、猝死風(fēng)險(xiǎn)增加胸痛部分患者可出現(xiàn)非缺血性胸痛栓塞事件腦卒中、外周動脈栓塞診斷依據(jù)1家族史詢問繪制家族樹，了解家族中心臟病和猝死情況2影像學(xué)檢查超聲心動圖、心臟MRI評估心臟結(jié)構(gòu)和功能3基因檢測確定致病基因突變，輔助診斷和風(fēng)險(xiǎn)評估遺傳性心肌病的分類肥厚型心肌病心室壁異常增厚，尤其是左心室擴(kuò)張型心肌病心室擴(kuò)大、收縮功能減退致心律失常型右室心肌病右心室纖維脂肪替代，易發(fā)生心律失常治療策略1對癥治療根據(jù)心力衰竭、心律失常等癥狀進(jìn)行治療2預(yù)防性治療植入除顫器預(yù)防猝死3基因治療針對特定基因突變的靶向治療（研究中）4心臟移植終末期心力衰竭患者的最后選擇預(yù)后與轉(zhuǎn)歸5%年猝死風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呙磕赈里L(fēng)險(xiǎn)可達(dá)5%50%10年生存率部分類型心肌病10年生存率約為50%30%心力衰竭發(fā)生率約30%患者最終發(fā)展為心力衰竭瓣膜性心臟病定義心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心臟病?？煞譃楠M窄和關(guān)閉不全兩類。病因風(fēng)濕熱、退行性改變、先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎等。主要瓣膜性心臟病的類型二尖瓣病變狹窄或關(guān)閉不全主動脈瓣病變狹窄或關(guān)閉不全三尖瓣病變主要為關(guān)閉不全肺動脈瓣病變較少見臨床表現(xiàn)心力衰竭癥狀呼吸困難、水腫、乏力心律失常心悸、房顫栓塞腦卒中、周圍動脈栓塞胸痛主動脈瓣狹窄可出現(xiàn)心絞痛樣癥狀診斷依據(jù)體格檢查特征性心臟雜音超聲心動圖評估瓣膜結(jié)構(gòu)和功能心導(dǎo)管檢查評估血流動力學(xué)改變外科治療外科治療包括瓣膜置換、瓣膜成形術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療。選擇合適的手術(shù)方式對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。非外科治療藥物治療利尿劑、血管擴(kuò)張劑、抗凝藥物心力衰竭管理根據(jù)心力衰竭指南進(jìn)行綜合治療心律失常處理抗心律失常藥物、抗凝治療感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防特殊情況下使用抗生素預(yù)防預(yù)后及并發(fā)癥預(yù)后影響因素瓣膜病變的嚴(yán)重程度心功能狀態(tài)合并癥情況治療時機(jī)和方式常見并發(fā)癥