神昏成都中醫(yī)藥大學于白莉神昏1．證名首載于宋《許叔微醫(yī)案》：“神昏，如睡，多困，譫語，不得眠。”金.成無己《傷寒明理論》：“真氣昏亂，神識不清，神昏不知所以然?！薄盎钁|”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均屬“神昏”范疇。神昏2．定義多種病證引起心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥神昏3．臨床病象：以神志不清、不省人事為特征，表現(xiàn)為呼之不應，昏不知人，甚至對外界刺激毫無反應等特點。多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段。由于原發(fā)病不同，兼證亦異。神昏4．神昏病位本：心腦標：五臟神思----心腦相輔而成；五臟、百節(jié)之神即神、魂、魄、意、志五神以助之。神昏5．病性有虛實之分，但以實證居多。6．范圍流行性乙型腦炎，流行性腦脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴發(fā)性肝炎，急性腦血管意外，肺性腦病，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，中暑等出現(xiàn)昏迷，神昏[病因病機]腦為髓海，元神之府，內(nèi)寓神機，機用之權，“神機之妙用”，清竅為出入之所。脊髓為其傳出傳入之樞機，總統(tǒng)諸神。但心藏神，主血脈，出神明，君火內(nèi)安，“血者，神氣也”，行氣血上奉于腦，神機得血則功能暢開，得氣則神機乃發(fā)，[病因病機]（一）病因1．外感時邪（外因）2．臟腑內(nèi)傷（內(nèi)因）（二）、基本病機心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙神昏（一）病因1．外感時邪：熱邪、疫毒、-----時邪及穢濁之氣為本病的常見致病因素暑熱、熱為陽邪，其性炎上，最易耗氣傷津，生風動血，故熱邪擾亂神明或直陷心包之昏迷常伴見肺胃津傷和肝風內(nèi)動。疫毒----發(fā)病急驟、病情重篤的特點，-----發(fā)展極快，程度極深。暑邪----獨見于夏令，其性炎熱。升散，易傷津耗氣，------發(fā)于炎熱高溫下，兼見口渴、面赤。濁邪-----最易閉阻氣機，---濁邪害清-----兼見氣機郁閉之候。神昏2．臟腑內(nèi)傷：老年體弱、心營素虛、肝腎陰虛，脾腎陽虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。老年體弱者，腠理不固，正氣已虛，時邪、痰濕、痰火，穢濁之氣均更易犯心蒙神，誘發(fā)昏迷；肝腎陰虛----可誘發(fā)心火偏盛、肝陽暴亢，令神明瞀亂；脾腎陽虛----可致運化失職而誘發(fā)濁陰上犯，蒙閉清竅；飲食不節(jié)----嗜食肥甘酒酪，又易釀濕生痰，誘發(fā)痰濕蒙蔽清竅；情志失節(jié)----使元氣虛憊、陰陽不相維系而誘發(fā)昏迷。神昏（二）基本病機痰擾神擾及神明竅絡不通熱蒙神蒙蔽清竅神明被蒙神昏瘀敗神閉阻心包 陰竭陽脫、心神耗散神昏[診斷與鑒別診斷]—、疾病診斷要點1．病史患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史(如高熱、急黃、中暑、中風、肺衰、消渴、鼓脹、癇證、中毒等)2．發(fā)病特點多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)。3．癥狀特點神志不清，甚者對外界刺激毫無反應，可伴見抽搐，喉中痰鳴，瞳仁或小或大，口唇紫紺，舌質紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象沉實、弦滑、數(shù)為主，或大而無力、細弱。神昏二、證候診斷要點本病因心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙，神機受損而致。臨證可見擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結、風痰內(nèi)閉等證型；敗神：多見于陰竭陽脫的證型，呈現(xiàn)病性由實到虛，病情由輕到重的發(fā)展過程。常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關乎五臟，病性有虛實之分，早期實證與虛實兼夾多見，晚期則見虛證。神昏三、鑒別診斷要點厥證神昏病機氣機逆亂，氣血運行失常心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙表現(xiàn)一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內(nèi)逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等厥證神昏病機氣機逆亂，氣血運行失常心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙表現(xiàn)一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內(nèi)逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等神昏四、相關檢查1．常規(guī)檢查(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：(2)血液生化檢測，如電解質、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力、血氨、血清酶等。(3)細菌、寄生蟲等病原體的檢出，有病因診斷意義2．特殊檢查當臨床提示某臟器的病變時，必須選擇相應的輔助檢查以幫助了解病變部位及性質：如肝、腎、肺功能測定，心電圖，X線片或造影，放射性核素掃描，B型超聲波，CT等、：對于腦部病變，常規(guī)的腦脊液檢查及頭顱CT、MRI是必要神昏治療原則：開透醒神實證：開竅啟閉虛證：回陽固脫神昏

急救處理1．針灸：是重要的治療手段閉證：人中、合谷、十宣、十二井穴、太沖、豐隆、涌泉，采用瀉法，強刺激，強捻轉，或三棱針點刺出血；脫證：常灸百會、神闕、丹田、關元、足三里、三陰交等穴；神昏急救處理2．針劑(1)清開靈注射液：40～60ml+5%GS２50ml，qd/bid，IVgtt（或０.９％NS250ml）(2)醒腦靜注射液：20ml+5%GS100ml，qd，IVgtt（或０.９％NS100ml）神昏急救處理3．中成藥(1)安宮牛黃丸《溫病條辨》，1丸，每日3次，口服。(2)紫雪丹＜外臺秘要》，3～6g，每日3次，口服。(3)犀角散《干金要方》，1g，每日2—3次，口服。(4)至寶丹《太平惠民和劑局方》，1粒，每日2～3次，口服。(5)牛麝散(中國科學院首都醫(yī)院中醫(yī)科)，每次0．8g每日2次，口服。(6)紅靈丹《霍亂論》，0．5—1g，每日2～3次，口服。(7)通關散《丹溪心法附余》，少許，搐鼻取嚏。神昏[辨證治療](一)邪毒內(nèi)閉熱陷心包腑實薰蒸濕濁蒙竅痰熱擾心瘀血阻竅(二)虛證(脫證)亡陰亡陽(三)內(nèi)閉外脫神昏●熱陷心包[證候]神昏譫語，高熱煩躁，甚則昏憒不語，身熱夜甚，心煩不寐，舌質紅絳少津，苔黃干，脈滑數(shù)或細數(shù)。[治法]清心開竅[方藥]清官湯《溫病條辨》藥用：玄參心、蓮子心、竹葉卷、連翹少、水牛角、蓮心麥冬。方義：主藥：玄參心、水牛角----清心熱，佐藥：竹葉卷心、連翹心-泄心熱；蓮子心、麥冬------清心滋液。加減：痰熱盛者，加竹瀝、石菖蒲、天竺黃、膽南星----清熱化痰；煩躁甚、抽搐者，加紫雪丹《和劑局方》肌膚斑疹，譫語者，加服安宮牛黃丸；神昏較深，加服至寶丹。神昏●腑實薰蒸[證候]神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，日脯潮熱、大便秘結、腹部脹滿、舌質深紅、苔黃燥、起芒刺，脈沉實有力。[治法]通腑瀉熱。[方藥]大承氣湯《傷寒論》藥用：大黃、芒硝(沖)、枳實、厚樸。大黃為主--------清熱通便，蕩滌胃腸；芒硝--助大黃---瀉熱通便，軟堅潤燥，厚樸、枳實-----行氣散結，消痞除滿，----助芒硝、大黃推蕩積滯，加速熱結之排泄

神昏●腑實薰蒸（續(xù)）加減：若陽明腑實兼邪閉心包者，改用牛黃承氣湯《溫病條辨》見高熱昏狂，煩渴大汗等氣分證明顯者，改白虎承氣湯《通俗傷寒論》若兼見神倦少氣，口舌干燥，脈虛者，加甘草、人參、當歸、玄參、生地、麥冬以補氣陰；若津枯便燥者，增液承氣揚《溫病條辨》若見神昏譫語，狂躁不安者，配用紫雪丹神昏●濕濁蒙竅[證候]神志昏蒙，或昏而時醒，身熱不揚、胸悶惡心，舌苔白或黃而膩垢濁，脈濡。[治法]清化濕濁，豁痰開竅。[方藥]菖蒲郁金揚《溫病全書》，藥用：石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牛蒡子、鮮竹瀝、姜汁(沖)、玉樞丹（研沖)、滑石(包煎)、淡竹葉、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香開竅；山梔、連翹、菊花、丹皮；牛蒡子、竹葉清泄郁熱；滑石分利濕邪，竹瀝清化痰熱；姜汁、玉樞丹化濁開閉若偏于熱重者，可送服至寶丹如濕濁較甚者，可加蘇合香丸動風抽搐者，加服止痙散(驗方)。神昏●痰熱擾心[證候]神昏譫語，壯熱不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或無面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中尿臭，舌質紅苔黃膩，脈滑數(shù)。[治法]清熱化痰，開竅醒神。[方藥]黃連溫膽湯《千金要方》送服安宮牛黃丸《溫病條辨》，黃連、竹茹----清痰熱；半夏、生姜-----降逆止嘔；枳實、陳皮-----行氣導滯；茯苓、大棗、甘草----益氣和中。安宮牛黃丸-----清熱開竅醒神?？杉榆嚽白?、白茅根、木通以加強清化濕熱之力。神昏●瘀血阻竅證候：昏迷譫語，或發(fā)熱、口唇、爪甲青紫，舌質深絳、紫暗，脈弦數(shù)。治法：活血通竅。方藥：通竅活血湯《醫(yī)林改錯》，藥用：麝香(沖)、赤芍、桃仁、紅花、川芎、老蔥、生姜、紅棗、黃酒。麝香-----------------------------活血通竅；桃仁、紅花、川芎、赤芍----活血化瘀；生姜、蔥白、紅棗、黃酒----溫通脈絡。酌加石菖蒲、郁金---------理氣開竅，或加服紫雪丹或安宮牛黃丸神昏●亡陰[證候]神志昏迷、皮膚干皺，口唇無華，干燥，面色蒼白，或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微，舌淡或絳，少苔，脈芤或細數(shù)或結、代。[治法]救陰益氣固脫。[方藥]馮氏全真一氣湯《馮氏錦囊》人參為主---------------大補元氣；白術---------------------補氣健脾；麥冬、牛膝、熟地---養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩；五味子-------------------酸收斂汗；陰陽互根，陰竭則陽無所依而散越，故用附子-------回陽固脫。加減：若口干少津，則去附子、白術，加沙參、黃精、石斛等養(yǎng)胃生津。神昏●亡陽[證候]昏憒不語，面色蒼白，口唇青紫、呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡潤，脈微細欲絕。[治法]回陽固脫。[方藥]陶氏回陽急救湯《重訂廣溫熱論》，附子、干姜、肉桂、炙甘草-----補氣回陽；人參、麥冬、五味子---------------益氣生脈；白術、陳皮、半夏------------------健脾和胃；麝香助上藥以奏速效之功。神昏(三)內(nèi)閉外脫[證候]神志昏迷，口開目合，肢厥，鼻鼾息微或聲高氣促，面色蒼白，脈微欲絕，舌苔厚膩[證機概要]邪盛內(nèi)閉，正氣耗散，神不守舍[治法]開竅通閉，回陽固脫[方藥]回陽救逆湯用藥：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草人參、白術、茯苓、陳皮、五味子涌泉、三陰交、百會、人中，用溫針灸；內(nèi)關、中脘、關元、神闕重灸，穴位注射療法：參附注射液或參麥注射液等，注射大椎、合谷、曲池等，每穴0．5～1ML。神昏[權變法]上述神昏諸證，若不效者，可急投玉樞丹(《是齋百一選方》)開竅醒神；邪陷心包，高熱抽搐者，予西珀至寶丹(《重訂廣溫熱論》)，或萬氏牛黃丸(《片玉心書》)；痰濁神昏者，急予臥龍丹(《重訂廣溫熱論》)；痰熱腑實神昏治而不效者，改用西連承氣湯(《重訂廣溫熱論》)，神昏原發(fā)病的具體病因予以及時、準確的對因治療、對癥治療及支持療法。1．如感染性疾病所致神昏，及時給予強有力的抗生素治療；2．化學中毒所致神昏，應采取特殊的解毒措施；3．低血糖神昏及時補糖治療；4．糖尿病神昏，則需應用胰島素等。并合理應用脫水劑、激素、蘇醒劑、促腦代謝藥物；控制高溫，降低腦代謝，控制抽搐發(fā)作等。[轉歸]神昏大多病情嚴重，變化迅速。各種疾病所致神昏，其臨床兼癥不同，轉歸亦有所區(qū)別。由溫熱病所致的神昏，若治療不當，熱毒內(nèi)陷，往往轉變?yōu)槌榇?、癃閉、喘促等危重急癥，常危及生命；又因熱甚傷陰，由實轉虛。部分病例可留有癡呆、失語、肢體強直、癱瘓等。急黃神昏，多伴有大出血及癃閉，病死率高，預后不良。而中風神昏，多見于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾聲，預后極差，清醒后多數(shù)有半身不遂等