病因零時(shí)補(bǔ)助申請(qǐng)書編號(hào)：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條申請(qǐng)?jiān)騛.甲方因突發(fā)疾病或意外事故導(dǎo)致無(wú)法正常工作，需要臨時(shí)醫(yī)療救助。b.乙方愿意為甲方提供臨時(shí)醫(yī)療救助，以緩解甲方的生活壓力。c.本申請(qǐng)書旨在明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保救助工作的順利進(jìn)行。d.①甲方在申請(qǐng)救助前，已向乙方提供相關(guān)醫(yī)療證明，證明其病情的真實(shí)性。②乙方在收到甲方申請(qǐng)后，將對(duì)甲方提供的醫(yī)療證明進(jìn)行審核，確保其真實(shí)性。③若乙方認(rèn)為甲方提供的醫(yī)療證明不符合要求，有權(quán)拒絕提供救助。第二條救助內(nèi)容a.乙方將為甲方提供臨時(shí)醫(yī)療救助，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、生活費(fèi)等。b.救助金額根據(jù)甲方實(shí)際情況及乙方能力進(jìn)行合理確定。c.救助期限為自簽訂之日起至甲方病情穩(wěn)定或治愈為止。d.①乙方將按照甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，及時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。②甲方在治療過(guò)程中，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，確保病情得到有效控制。③若甲方病情出現(xiàn)反復(fù)，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整救助金額和期限。第三條保密條款a.雙方對(duì)本申請(qǐng)書內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。b.保密期限自簽訂之日起至甲方病情穩(wěn)定或治愈為止。c.若因泄露保密信息給對(duì)方造成損失，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。d.①雙方在簽訂本申請(qǐng)書前，已充分了解保密條款內(nèi)容。②雙方在簽訂本申請(qǐng)書后，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密條款，確保信息安全。第四條違約責(zé)任a.若甲方在申請(qǐng)救助過(guò)程中，提供虛假信息，乙方有權(quán)解除本申請(qǐng)書，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。b.若乙方未按約定提供救助，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。c.雙方在履行本申請(qǐng)書過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。d.①若甲方違約，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金金額由雙方協(xié)商確定。②若乙方違約，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金金額由雙方協(xié)商確定。第五條其他約定a.本申請(qǐng)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本申請(qǐng)書自簽訂之日起生效，至甲方病情穩(wěn)定或治愈為止。c.本申請(qǐng)書未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：__________乙方