贛州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科指導(dǎo)老師：王志強(qiáng)級(jí)放射腫瘤科規(guī)培：王聯(lián)升肺癌教學(xué)查房匯報(bào)病史體格檢查輔助檢查成果判讀診斷與鑒別診斷治療原則和有關(guān)進(jìn)展基本信息姓名：曾xx年齡：54歲性別：男職業(yè)：建筑工人主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2年，加重六個(gè)月。入院時(shí)間：-03-5現(xiàn)病史患者緣于2年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，痰量少，呈非刺激性咳嗽，以夜間為甚，伴咽部干癢，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣緊，無咯血，無呼吸困難，無心前區(qū)壓榨性疼痛等不適，未引起重視，未至醫(yī)院就診，癥狀持續(xù)存在。六個(gè)月前患者咳嗽、咳痰較前加重，性質(zhì)同前，伴咽部干癢，全身乏力。遂于3月18日至我院門診就診，查胸部X線示：右肺結(jié)節(jié)，考慮雙肺感染性病變，提議深入檢查；提議患者住院治療，遂擬“雙肺感染”收入住院?；颊咦云鸩∫詠恚?、睡眠、食納一般，大小便正常，體重近2年有下降約10Kg?，F(xiàn)病史既往體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、支氣管哮喘、糖尿病及冠心病病史，無重大外傷、手術(shù)史、輸血史，無藥物過敏史，無食物過敏史，防止接種史不詳。家族中無遺傳性疾病或類似疾病。否認(rèn)吸煙史，飲酒40年，白酒300ml/天，未戒酒，否認(rèn)特殊嗜好，冶游史:否認(rèn)，工作環(huán)境特殊接觸史:有接觸狀況:粉塵。既往史、家族史及個(gè)人史入院查體T：36.8℃R：21次/分P：147次/分BP：157/96mmHg神志清晰，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸部軟，胸廓無畸形，肋間隙正常，呼吸節(jié)律正常，叩診清音。呼吸音稍粗，可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率:147次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-3-18我院門診胸部X線示：右肺結(jié)節(jié)，考慮雙肺感染性病變，提議深入檢查。呼出氣NO測(cè)定：非嗜酸性氣道炎癥。-3-20血常規(guī):白細(xì)胞:7.95×10^9/L;中性粒細(xì)胞比例:75.40%↑;血紅蛋135g/L;血小板:323×10^9/L;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:7.20U/L↓;白蛋白:28.37g/L↓;白球比:0.89;葡萄糖:17.97mmol/L↑;同型半胱氨酸:17.03μmo/L↑;腎功能：肌酐:61.00umol/L;鈉:133.20mmol/L↓;氯:92.90mmol/L↓;鈣:2.19mmol/L↓;鎂:0.64mmol/L↓;C反應(yīng)蛋白:59.00mg/L↑;紅細(xì)胞沉降率測(cè)定:90mm/h↑;心電圖：竇性心動(dòng)過速。入院后血壓在170-160/110-90mmHg波動(dòng)，最高達(dá)172/113mmHg。肺部影像學(xué)CT影像學(xué)檢查-03-20胸部CT提醒：雙肺多發(fā)空洞性病變，考慮感染性病變，提議增強(qiáng)掃描；縱隔多發(fā)增大的淋巴結(jié)；肝右葉囊腫。

初步診斷？1.雙肺多發(fā)空洞性質(zhì)待查：真菌性？結(jié)核性？2.高血壓2級(jí)中高危組；3.低蛋白血癥；4.縱膈淋巴結(jié)腫大；5.肝囊腫；6.竇性心動(dòng)過速；7.電解質(zhì)紊亂；結(jié)核感染？真菌感染入院診斷鑒別診斷？肺膿腫？肺癌CAP？鑒別診斷肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。肺部X線體現(xiàn)為均勻的大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽，反復(fù)血痰，隨即出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖維支氣管鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查可以鑒別。肺結(jié)核：多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)核好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無癥狀，病灶邊界清晰，密度高，可有包膜。有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，數(shù)年不變。深入完善哪些檢查？病原學(xué)檢查-痰找結(jié)核桿菌陰性病原學(xué)檢查-痰涂片、痰培養(yǎng)陰性真菌D-葡聚糖檢測(cè):真菌葡聚糖:20.59pg/mL;PPD試驗(yàn)陰性-4-2擬行電子支氣管鏡檢查深入明確診斷，因患者心律偏快，達(dá)140次/分，考慮檢查風(fēng)險(xiǎn)高，予以取消。治療通過-3-19抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）；對(duì)癥治療：祛痰（氨溴索）、止咳等治療；患者血壓偏高，暫予苯磺酸氨氯地平片降壓治療-3-23抗感染調(diào)整：改用伏立康唑抗真菌+哌拉西林鈉舒巴坦鈉血壓仍偏高：改用纈沙坦+苯磺酸氨氯地平聯(lián)用控制血壓；-3-27患者咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，血壓控制平穩(wěn)，予以辦理出院。治療后對(duì)比-影像學(xué)（3-30）治療后對(duì)比-影像學(xué)（3-30）治療后對(duì)比-影像學(xué)（3-30）治療后對(duì)比-影像學(xué)（3-30）復(fù)查胸部CT匯報(bào)-03-30復(fù)查胸部CT提醒：雙肺多發(fā)空洞性病變，考慮肺結(jié)核也許性大，無明顯變化，縱隔多發(fā)增大的淋巴結(jié)，與前無變化；肝右葉囊腫。治療后對(duì)比-血象治療效果病原學(xué)一直陰性血象正常，中性粒比例恢復(fù)正常血壓控制在140/80mmHg左右止咳、咳痰癥狀明顯改善