靜脈麻醉新進(jìn)展

靜脈麻醉進(jìn)展一、面臨挑戰(zhàn)麻醉深度清醒快速、完善靜脈麻醉進(jìn)展氧解離曲線靜脈麻醉進(jìn)展靜脈麻醉進(jìn)展藥效學(xué)方法麻醉藥輸入臨床效應(yīng)AEPIBPHR10~30↑↓快慢調(diào)整輸液速度麻醉深度靜脈麻醉進(jìn)展藥動學(xué)方法MACEC50

劑量－濃度關(guān)系血藥濃度－靶濃度副作用－個體差異靜脈麻醉進(jìn)展制藥學(xué)方法起效迅速排除迅速幾乎無副作用無治療窗限制特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)現(xiàn)今只有瑞芬太尼靜脈麻醉進(jìn)展蘇醒臨床實際藥動學(xué)誘導(dǎo)藥效學(xué)臨床效應(yīng)↑調(diào)整劑量↓最希望按制藥學(xué)方法靜脈麻醉進(jìn)展二、藥效學(xué)進(jìn)展相互作用協(xié)同拮抗靜脈麻醉進(jìn)展TIVA協(xié)同作用的典型EC50的作用異丙酚EC50

3.5μg/ml

滿足手術(shù)要10-15μg/ml

若合用阿片類藥物則降至1μg/ml靜脈麻醉進(jìn)展異丙酚與阿片類藥的協(xié)同特點互相協(xié)同不能互相取代兩藥增減不成比例靜脈麻醉進(jìn)展異丙酚-阿芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的“反應(yīng)曲面圖”異丙酚-阿芬太尼不同比例輸注300min停止輸注40min內(nèi)兩種藥物EC50靶位濃度曲面圖最低點為異丙酚－阿芬太尼蘇醒最快靶位濃度異丙酚靶位濃度阿芬太尼靶位濃度靜脈麻醉進(jìn)展三、藥動學(xué)進(jìn)展藥物基因組學(xué)藥物代謝個體差異不同病人藥理作用很大不同靜脈麻醉進(jìn)展人群遺傳基因不同藥物代謝相關(guān)酶水平差異活性不同靜脈麻醉進(jìn)展從基因水平基因序列多態(tài)性藥物效應(yīng)多樣化關(guān)系

指導(dǎo)合理用藥提高用藥安全性、有效性避免或減少不良反應(yīng)降低麻醉風(fēng)險靜脈麻醉進(jìn)展基因克隆基因功能測定細(xì)胞色素酶P450基因（CYP）

CYP1A12C92C192D6對藥物影響各不相同靜脈麻醉進(jìn)展可待因→去甲基化→嗎啡→鎮(zhèn)痛效應(yīng)

CYP2D6高加索人無CYP2D6基因可待因?qū)λ麄儾划a(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用黑人CYP2D6是正常人群2倍

其鎮(zhèn)痛作用增強例：靜脈麻醉進(jìn)展目前與靜脈麻醉有關(guān)的基因μ受體的多樣性的研究最為熱點一旦突破將產(chǎn)生巨大指導(dǎo)作用靜脈麻醉進(jìn)展四、制藥學(xué)的進(jìn)展瑞芬太尼－分子設(shè)計的典范加入酯鍵血漿和組織中非特異性酯酶水解，

失去阿片受體激動作用與肝功能無關(guān)

與輸注時間無關(guān)血漿→作用位點半時濃度1~1.5min單次注射達(dá)峰值濃度僅1.5min可以按制藥學(xué)方法進(jìn)行靜脈麻醉靜脈麻醉進(jìn)展藥物劑型－異丙酚起效迅速作用時間短蘇醒快而完全降低顱內(nèi)壓、眼壓抑制咽喉反射連續(xù)輸注蘇醒也不延遲注射部位疼痛過敏反應(yīng)易受細(xì)菌污染脂代謝紊亂優(yōu)點缺點靜脈麻醉進(jìn)展水溶性差豆油、卵磷脂甘油制藥學(xué)的重要性!!!靜脈麻醉進(jìn)展五、輔助用藥－α2受體激動藥和腺苷α2受體分布于突觸后膜、前膜α2

Aα2

Bα2

Cα2受體激動藥抑制腺苷酸環(huán)化酶→調(diào)控蛋白磷酸化激活鉀通道→細(xì)胞膜超級化→突觸后膜抑制抑制鈣通道的鈣內(nèi)流→抑制遞質(zhì)釋放→突觸前膜抑制效應(yīng)靜脈麻醉進(jìn)展鎮(zhèn)靜作用：作用于藍(lán)斑核→類苯二氮卓類藥

抗焦慮作用

記憶作用

鎮(zhèn)痛作用：脊髓脊髓上部α2·受體與阿片藥協(xié)同作用靜脈麻醉進(jìn)展降壓降心率抗心律失常對呼吸、內(nèi)分泌、消化、血液系統(tǒng)均有作用心臟α2受體被激動靜脈麻醉進(jìn)展可樂定：部分選擇性，口服、直腸利用度95％美托咪啶：高選擇性，作用極強甲基多巴：效應(yīng)產(chǎn)生緩慢，效果難以預(yù)料靜脈麻醉進(jìn)展臨床應(yīng)用術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止吐、抑制腺體分泌減輕應(yīng)激反應(yīng)協(xié)同作用減少麻醉藥用量對老年、高血壓、冠心病病人有益舍下含服與口服藥效相同提高術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性靜脈麻醉進(jìn)展腺苷

腺嘌呤和核糖體磷酸化的核苷酸又是輔酶參與所有細(xì)胞功能分布于細(xì)胞內(nèi)外所有細(xì)胞都產(chǎn)生腺苷受體－P1受體A1型A2型靜脈麻醉進(jìn)展激動→抑制和興奮腺苷酸環(huán)化酶分布于全身各器官調(diào)節(jié)突觸的信息傳遞調(diào)節(jié)跨膜離子通道的活性抑制去甲腎上腺素、乙酰膽堿、氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸靜脈麻醉進(jìn)展藥理效應(yīng)：鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗傷害反應(yīng)（主要作用于腦內(nèi)和脊髓背角內(nèi)的腺苷受體）鎮(zhèn)痛（參與阿片類物質(zhì)鎮(zhèn)痛作用的調(diào)節(jié)）低體溫效應(yīng)靜脈麻醉進(jìn)展特點：血管擴(kuò)張作用半衰期小于10秒抗交感神經(jīng)和鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間相當(dāng)長A2受體可使血壓下降靜脈麻醉進(jìn)展六、藥物投送系統(tǒng)的進(jìn)展藥物隨時間呈指數(shù)衰減不能維持有效濃度血漿濃度與效應(yīng)部位濃度不平衡難以滿足長時間手術(shù)麻醉要求單次靜脈注射靜脈麻醉進(jìn)展穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4～5個半衰期不適于麻醉誘導(dǎo)藥物容易過量蘇醒延遲持續(xù)靜脈輸注靜脈麻醉進(jìn)展靶控輸注

Targetedconcentrationinfusion

TCI靜脈麻醉進(jìn)展血漿濃度TCI（bTCI）效應(yīng)室濃度TCI（eTCI）閉環(huán)TCI靜脈麻醉進(jìn)展麻醉誘導(dǎo)更迅速麻醉深度調(diào)節(jié)更靈敏血漿濃度波動大病人狀況差循環(huán)功能抑制強的藥物eTCI主要特點不適于eTCI靜脈麻醉進(jìn)展TCI有待解決的問題個體差異TCI群體藥動學(xué)參數(shù)差異血漿藥物濃度測定的準(zhǔn)確、精確度差異計算機控制程序的差異輸注泵機械制造水平的差異輸注速度的恒定程度，應(yīng)為1秒，現(xiàn)為10秒靜脈麻醉進(jìn)展七、量化麻醉深度及閉環(huán)TCI血流動力學(xué)食道下端平滑肌收縮心率變異腦電分析誘發(fā)電位深度監(jiān)測靜脈麻醉進(jìn)展量化指標(biāo)線性部分（頻率和功率）非線性部分（位相和諧波）范圍：0～100正常人清醒：94～97腦電雙頻指數(shù)（BIS）不能很好反映中樞神經(jīng)對刺激的反應(yīng)滯后現(xiàn)象，不能預(yù)測即時意識恢復(fù)缺點靜脈麻醉進(jìn)展大腦皮質(zhì)對聽覺刺激的反應(yīng)丹麥Danmeter公司聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEP