基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病管理中心Specificationfortheserviceofchronicdis2022-10-23發(fā)布2022-11-23實施IDB32/T4383—2022 Ⅲ1范圍 3術(shù)語和定義 5基本條件………………………7服務(wù)內(nèi)容與要求…………………………8績效考核評價………………………ⅢDB32/T4383—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生標準化技術(shù)委員會提出并歸口。本文件起草單位：南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南京市棲霞區(qū)衛(wèi)生健康委員會、南京市標準化研究院。周一帆。1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病管理中心的基本條件、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和要求以及績效考核評價。本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病管理中心為慢性病高危人群、慢性病前期人群、慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者等服務(wù)對象提供的健康管理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T545遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范WS/T790(所有部分)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺交互標準3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)的疾病的概括性總稱。慢性病管理中心chronicdiseasemanagementcenter4縮略語下列縮略語適用于本文件。CMC:慢性病管理中心(ChronicdiseaseManagementCenter)5基本條件5.1區(qū)域設(shè)置分流臺、運動室等功能區(qū)域，宜設(shè)置在同一區(qū)域且總面積不低于100m2。5.2設(shè)施設(shè)備25.3信息系統(tǒng)CMC應(yīng)建立一套慢性病信息化管理系統(tǒng)，其網(wǎng)絡(luò)安全能力應(yīng)符合WS/T790和WS/T545的要求，保障數(shù)據(jù)安全及服務(wù)對象隱私。其功能包括但不限于：——服務(wù)對象檔案建立、就醫(yī)記錄存儲、隨訪管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計；——標準化網(wǎng)絡(luò)協(xié)議下，與院內(nèi)基本醫(yī)療系統(tǒng)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)、區(qū)域信息化平臺或上級醫(yī)療機構(gòu)平臺的互聯(lián)互通；——隱私保護，分角色分模塊授權(quán)；——數(shù)據(jù)日志管理，建立可追蹤的數(shù)據(jù)管理機制。5.4人員要求5.4.1.1建立慢性病管理團隊，團隊應(yīng)至少配備1名醫(yī)生、1名護理人員(有條件者宜配備省/市?？谱o士),醫(yī)護人員與服務(wù)對象的數(shù)量比例應(yīng)不低于1:400。5.4.1.2團隊中擔任慢性病管理的醫(yī)護人員應(yīng)參加慢性病管理培訓不少于3個月。5.4.1.4如有需求，團隊宜引入第三方具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書或技能證書的人員。5.4.2.3團隊其他人員協(xié)助醫(yī)護人員為服務(wù)對象提供多學科綜合支持服務(wù)。5.5繼續(xù)教育CMC應(yīng)根據(jù)開展的篩查、診療和管理的業(yè)務(wù)需求，對團隊人員開展繼續(xù)教育，進行必要的?？苹?.6制度建設(shè)CMC應(yīng)建立健全各項規(guī)章制度，并公開服務(wù)流程及服務(wù)承諾。制度包括但不限于：——慢性病管理中心工作制度；——雙向轉(zhuǎn)診制度；——慢性病并發(fā)癥篩查操作規(guī)范；——慢性病診療規(guī)范；——檔案管理制度；——績效考核評價制度。36服務(wù)流程服務(wù)流程見圖1。是是否醫(yī)生問診否是評估否是47服務(wù)內(nèi)容與要求7.1服務(wù)對象服務(wù)對象主要來源于自主就診病人、住院患者、社區(qū)慢性病在管患者、家庭醫(yī)生通過參加企業(yè)退休職工體檢、老年人健康體檢、兩癌篩查、專項慢性病危險因素篩查查出的慢性病高危人群。7.2導診分流護理人員根據(jù)服務(wù)對象的癥狀、體征及需求，初步安排就診科室和醫(yī)生。7.3醫(yī)生問診檢查檢驗結(jié)果為服務(wù)對象提供個性化診療方案。7.3.2醫(yī)生根據(jù)服務(wù)對象病情，確定是否轉(zhuǎn)診或由CMC進行長期簽約管理。7.4簽約建檔7.4.1確定管理團隊和管理方式根據(jù)服務(wù)對象健康狀況和需求進行簽約，建立健康檔案并選擇管理團隊及管理方式。7.4.2基本情況調(diào)查CMC應(yīng)對服務(wù)對象開展基本情況調(diào)查，首次調(diào)查時間不少于20min,內(nèi)容包括但不限于：——個人基本信息；——體格檢查；——癥狀；——輔助檢查；——并發(fā)癥篩查；——用藥情況。7.4.3.1醫(yī)生根據(jù)問診情況和基本情況調(diào)查結(jié)果將服務(wù)對象進行總體評估。7.4.3.2不同慢性病按照病情進行具體分級、分層或分期。5表1血壓升高患者心血管風險水平分層和(或)和(或)和(或)和(或)無一中危高危1個～2個其他危險因素中危中/高?！?個其他危險因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危表2糖尿病前期及糖尿病的風險分層空腹血糖糖負荷后無靶器官損害，但伴1個~2個危險因靶器官損害，或≥3個危險因素，高風險但<11.1 無其他危險因但伴1個~≥3個危險因注1:正常血糖：空腹血糖<6.1,糖負荷后2h血糖<7.8。注2:靶器官損害：蛋白尿、腎功能損害、視網(wǎng)膜病變。注3:危險因素：年齡(男性>55歲、女性>65歲)、高血壓、血脂異常、吸煙、肥7.4.4確定階段目標和制定管理計劃7.4.4.1根據(jù)服務(wù)對象評估情況，確定階段管理目標，制定個性化7.4.4.2個性化管理計劃的內(nèi)容包括但不限于：——健康教育；——飲食指導；6——運動指導；——自我監(jiān)測；——用藥指導；——多學科指導；——并發(fā)癥篩查；——跟蹤隨訪。7.4.4.3不同分級、分層或分期的服務(wù)對象的管理計劃宜包括不同內(nèi)容：——慢性病高危人群：進行有針對性的健康教育，建議其每年至少檢測1次空腹血糖、診室血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導；——慢性病前期人群：了解近6月內(nèi)身體狀況、生活方式、檢查結(jié)果，檢測血壓、血糖，如伴有高血——慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者：了解近3月內(nèi)患者癥狀、生活方式、輔助檢查結(jié)果、疾病情況患者提出運動和合理營養(yǎng)建議，通過多學科協(xié)作模式為患者提供精準化評估、個體化治療。7.5健康干預健康教育的方式和內(nèi)容，包括但不限于：——健康講座：定期開展健康知識講座，發(fā)放健康教育資料；——個性化教育：經(jīng)全面評估后，針對服務(wù)對象現(xiàn)存問題實施一對一的個性化的健康指導；——遠程教育：基于網(wǎng)絡(luò)平臺為服務(wù)對象推送慢性病相關(guān)科普知識。7.5.2.2運動處方師和康復運動治療師為服務(wù)對象開展運動前檢查和運動風險評估，根據(jù)運動干預體適能測試結(jié)果制訂個性化的運動干預計劃。營養(yǎng)師宜依據(jù)《中國居民膳食指南(2022)》為服務(wù)對象提供營養(yǎng)建議和指導。醫(yī)生綜合評估服務(wù)對象情況，開具處方。藥劑師為服務(wù)對象提供藥學知識和藥學服務(wù)，監(jiān)督臨床用7藥處方是否有藥物禁忌、不合理用藥情況，糾正錯誤處方，減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥治療安全性。7.5.5中醫(yī)干預運用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)如湯劑、針灸、耳穴貼壓、中藥熏洗、八段錦、太極拳等對服務(wù)對象進行輔助治療干預。7.5.6心理干預宜開展心理評估和咨詢服務(wù)，解決服務(wù)對象在就醫(yī)過程中焦慮等心理狀況。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》等對服務(wù)對象進行高血壓、糖尿病等慢性病及并發(fā)癥篩查，實現(xiàn)以篩促防。查，中危6個月~12個月進行1次并發(fā)癥篩查，高危每半年進行1次并發(fā)癥篩查，很高危3個月~6個月進行1次并發(fā)7.6跟蹤隨訪7.6.1根據(jù)服務(wù)對象的分級、分層或分期制訂跟蹤隨訪計劃。7.6.2應(yīng)根據(jù)管理計劃中的隨訪時間，按時對服務(wù)對象進行跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括服務(wù)對象檢查結(jié)果和自我管理情況，每次時間不少于10min。7.6.3跟蹤隨訪方式包括但不限于門診、家庭訪視、電話、網(wǎng)絡(luò)，其中應(yīng)以門診隨訪為主。7.6.4對未能按隨訪計劃時間接受隨訪的服務(wù)對象，應(yīng)主動聯(lián)系，確保跟蹤隨訪計劃的延續(xù)；對于特殊情況不能按時門診隨訪的服務(wù)對象，應(yīng)電話隨訪。7.6.5在隨訪過程中服務(wù)對象出現(xiàn)異常監(jiān)測數(shù)據(jù)，應(yīng)及時分析處理，并提供正確指導意見，記錄在案。7.7效果評估7.7.1在隨訪中根據(jù)跟蹤隨訪結(jié)果對服務(wù)對象的階段管理目標實現(xiàn)情況進行評估。7.7.2根據(jù)評估狀況，團隊人員適當調(diào)整服務(wù)對象的階段管理目標和管理計劃。7.7.3服務(wù)對象在管理過程中，如出現(xiàn)因本院條件限制而無法解決的急癥、重癥等情況時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，并于2周內(nèi)主動隨訪評估，重新進行評估。88績效考核評價8.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對內(nèi)設(shè)的CMC進行考核評價，考核內(nèi)容包括但不限于：——員工履職情況；——檔案信息規(guī)范情況；——管理目標實現(xiàn)情況；——服務(wù)對象滿意度。8.2CMC針對評價發(fā)現(xiàn)的問