門診和住院病歷管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診和住院病歷的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)療信息的安全性和保密性，訂立本規(guī)章制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院的門診和住院病歷管理工作。第二章病歷書寫與歸檔管理第三條醫(yī)務(wù)人員在接診、治療過程中應(yīng)認(rèn)真填寫病歷，包含門診病歷和住院病歷。第四條病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清楚、完整，必需包含下列內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；病史摘要：包含主訴、現(xiàn)病史、既往病史、家族病史等；體格檢查：包含一般檢查、系統(tǒng)檢查等；輔佑襄助檢查：包含試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等；診斷和治療方案：包含初步診斷、辨別診斷、治療計(jì)劃等；治療過程記錄：包含用藥情況、實(shí)施治療的具體操作等；護(hù)理記錄：包含護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等；出院記錄：包含出院診斷、治療效果評(píng)價(jià)、出院醫(yī)囑等。第五條病歷書寫要求醫(yī)務(wù)人員使用黑色或藍(lán)色水筆書寫，不得使用紅色筆。第六條病歷必需及時(shí)歸入檔案，按患者就診日期次序進(jìn)行編目和整理。第七條醫(yī)務(wù)人員對(duì)于正在治療中的患者應(yīng)每日進(jìn)行病程記錄，并及時(shí)歸入患者的病歷檔案。第八條門診和住院病歷的歸檔管理部門應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行定期及不定期的檢查，確保病歷的完整性和整齊性。第三章病歷查閱和復(fù)印管理第九條患者本人或其合法代理人有權(quán)查閱和復(fù)印其本身的病歷。醫(yī)務(wù)人員在患者懇求查閱和復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)樂觀搭配并供應(yīng)必需的幫忙。第十條醫(yī)療構(gòu)成員可依據(jù)患者病情需要查詢和復(fù)印患者的病歷，但應(yīng)遵守相關(guān)的隱私保護(hù)法規(guī)。第十一條非醫(yī)療構(gòu)成員必需經(jīng)過患者本人或其合法代理人的授權(quán)，并在授權(quán)書上簽字確認(rèn)后，方可查詢和復(fù)印患者的病歷。第十二條病歷查閱和復(fù)印應(yīng)盡量使用電子系統(tǒng)進(jìn)行，避開使用紙質(zhì)病歷，確保病歷的安全性和完整性。第十三條病歷查閱和復(fù)印的記錄和申請(qǐng)表格應(yīng)依照規(guī)定的保密標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保管，并定期進(jìn)行銷毀，以保護(hù)患者的隱私權(quán)。第四章病歷保密和安全管理第十四條病歷和醫(yī)療信息屬于患者個(gè)人隱私，必需嚴(yán)格保密。醫(yī)務(wù)人員在處理病歷和醫(yī)療信息時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，在任何情況下不得泄露患者的個(gè)人信息。第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受有關(guān)隱私保護(hù)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)患者個(gè)人信息保護(hù)的意識(shí)，確?；颊咝畔⒌陌踩?。第十六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格依照權(quán)限和職責(zé)進(jìn)行病歷的查閱和復(fù)印，不得超出工作職責(zé)范圍進(jìn)行非法操作。第十七條醫(yī)務(wù)人員在離崗期間，必需將工作區(qū)域的電子設(shè)備和紙質(zhì)文件鎖好，確保病歷和醫(yī)療信息的安全。第十八條醫(yī)務(wù)人員因工作需要需要將病歷和醫(yī)療信息攜帶出醫(yī)院時(shí)，應(yīng)經(jīng)過上級(jí)或有關(guān)部門的批準(zhǔn)，并依照規(guī)定的程序和措施進(jìn)行保護(hù)。第十九條醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷和醫(yī)療信息安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全風(fēng)險(xiǎn)，確保病歷和醫(yī)療信息的安全。第五章懲罰規(guī)定第二十條對(duì)于違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，依照醫(yī)院相關(guān)紀(jì)律和管理規(guī)定進(jìn)行懲罰，包含但不限于批判教育、記過、記大過、辭退等。第二十一條對(duì)于違反病歷保密和安全管理規(guī)定，泄露患者個(gè)人信息的醫(yī)務(wù)人員，除依法追究法律責(zé)任外，醫(yī)院還將采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施。第六章附則第二十二條本制度由醫(yī)院行政部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，自公布之日起