門診醫(yī)生診斷規(guī)范第一章總則第一條為規(guī)范門診醫(yī)生的診斷工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的權(quán)益，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本院門診部全部的醫(yī)生，包含主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。第二章診斷流程第三條門診醫(yī)生在診斷患者時(shí)，依照以下流程進(jìn)行操作：接診：接待患者并記錄基本信息，包含患者的姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼等；病史詢問：認(rèn)真詢問患者的主訴、既往病史、家族病史、過敏史等，并記錄；體格檢查：依據(jù)患者的主訴和病史，進(jìn)行必需的體格檢查；輔佑襄助檢查：依據(jù)患者的癥狀和體格檢查結(jié)果，布置必需的輔佑襄助檢查；診斷：依據(jù)患者的癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，做出初步診斷；辨別診斷：依據(jù)初步診斷，考慮其他可能的疾病進(jìn)行辨別診斷；確定診斷：依據(jù)辨別診斷，確定最終的診斷結(jié)果；訂立治療方案：依據(jù)診斷結(jié)果，訂立合理的治療方案，包含藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等；書寫病歷：將接診、病史詢問、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、辨別診斷、治療方案等內(nèi)容記錄在病歷中，確保病歷的完整和準(zhǔn)確；開立處方：依據(jù)治療方案，開具合理的藥物處方。第四條門診醫(yī)生在接診和診斷過程中，應(yīng)遵從以下原則：敬重患者：關(guān)懷患者的感受，耐性傾聽患者的述求，不鄙視、不損害患者；專業(yè)知識(shí)：具備堅(jiān)固結(jié)實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確推斷病情，做出科學(xué)的診斷；溝通協(xié)作：與患者和其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通，協(xié)作診療工作；獨(dú)立推斷：依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，做出獨(dú)立的診療推斷；信息錄入：將緊要信息準(zhǔn)確錄入電子病歷系統(tǒng)，確保病歷的完整和準(zhǔn)確；隱私保護(hù)：對(duì)患者的個(gè)人隱私進(jìn)行保護(hù)，不泄露患者的個(gè)人信息。第三章診斷要求第五條門診醫(yī)生在診斷患者時(shí)，應(yīng)滿足以下要求：病史全面：認(rèn)真詢問患者的主訴、既往病史、家族病史、過敏史等，了解完整的病史；察看認(rèn)真：對(duì)患者的癥狀進(jìn)行認(rèn)真察看，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；體格檢查準(zhǔn)確：依據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行必需的體格檢查，準(zhǔn)確推斷患者的體征情況；輔佑襄助檢查科學(xué)：依據(jù)患者的癥狀和體格檢查結(jié)果，布置必需的輔佑襄助檢查，包含血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查等；病情分析綜合：依據(jù)患者的病史、體征和輔佑襄助檢查結(jié)果，進(jìn)行病情分析，做出初步診斷；辨別診斷全面：考慮其他可能的疾病，進(jìn)行全面的辨別診斷；診斷準(zhǔn)確：準(zhǔn)確確定最終的診斷結(jié)果；治療方案合理：依據(jù)診斷結(jié)果，訂立合理的治療方案；病歷記錄完整：將診斷、辨別診斷、治療方案等內(nèi)容記錄在病歷中，確保病歷的完整和準(zhǔn)確。第六條門診醫(yī)生在診斷患者時(shí)，應(yīng)避開以下問題：輕率診斷：不輕率給出診斷結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行全面分析、綜合推斷；盲目治療：不盲目開具處方，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況訂立合理的治療方案；病歷不完整：不遺漏緊要的診療信息，應(yīng)將診斷、辨別診斷、治療方案等內(nèi)容記錄在病歷中；就醫(yī)時(shí)間不合理：依據(jù)患者的病情，合理布置患者的就診時(shí)間，避開長(zhǎng)時(shí)間等待；信息泄露：對(duì)患者的個(gè)人隱私進(jìn)行保護(hù)，不泄露患者的個(gè)人信息。第四章監(jiān)督與管理第七條本院門診部設(shè)立質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)對(duì)門診醫(yī)生的診斷工作進(jìn)行監(jiān)督與管理。第八條質(zhì)量管理科應(yīng)定期對(duì)門診醫(yī)生的診斷工作進(jìn)行考核，包含病歷的規(guī)范性、診療方案的合理性、治療效果的評(píng)估等。第九條門診醫(yī)生在診斷工作中，如存在違反規(guī)章制度的行為，將依照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含批判教育、警告、記過、記大過、停職、辭退等。第五章附則第十條本規(guī)章制度由本院醫(yī)務(wù)委員會(huì)