1住院患者安全風(fēng)險評觀察及防備護(hù)理措施案例討論案例一5月某個夜班，護(hù)士按規(guī)范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正聽著手機(jī)的音樂吃著東西，家眷睡在陪護(hù)椅上已睡著。護(hù)士告知患者及家眷吃完趕緊上床睡覺后就回了護(hù)士臺。約半小時后聽到病房內(nèi)砰的一聲，立即查看，發(fā)現(xiàn)病人倒地，頭右側(cè)顳部滲血，頭皮擦傷。問：患者發(fā)生了什么護(hù)理問題？墜 床案例討論案例二患者女性

84歲，結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)后，住院期間突發(fā)房顫，醫(yī)囑對癥治療，絕對臥床。下午三點護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者尾骶部壓紅不能退去，囑其輕微移動身體。五點再次出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)ICU治療，當(dāng)時尾骶部5*8cm

I度壓瘡，顏色深紅。責(zé)任護(hù)士再行壓瘡評分并上報。問：患者發(fā)生了什么護(hù)理問題？壓 瘡案例討論案例三8月某日18:00當(dāng)班護(hù)士進(jìn)病房巡視，此時患者生命體征及切口處狀況均無特殊；18:20患者家眷呼喊，患者家眷告知護(hù)士患者因惡心感，故家眷在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。問：患者發(fā)生了什么護(hù)理問題？非計劃拔管患者安全與護(hù)理風(fēng)險患者安全管理是指護(hù)理過程中采用必要措施，防止、防止患者的不良后果的發(fā)生，包括防止偏差、錯誤和意外護(hù)理風(fēng)險是指院內(nèi)患者的護(hù)理過程中，有也許發(fā)生的一切不安全事件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自殺等意外事件防止患者風(fēng)險對護(hù)理人員的規(guī)定對的評估，預(yù)見患者將要發(fā)生的變化如案例一 跌倒、墜床敏銳觀測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化引起的癥狀和潛在風(fēng)險如案例二 壓瘡能及時匯報和提供有效的護(hù)理措施如案例三 非計劃拔管確定護(hù)理問題，保證護(hù)理的持續(xù)性培訓(xùn)目的明確患者風(fēng)險所在掌握風(fēng)險評估的措施提高風(fēng)險防備的能力有效回避意外事件風(fēng)險為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理住院期間的常見風(fēng)險也許導(dǎo)致的傷害：腦出血、骨折、不一樣程度的創(chuàng)傷、本來的疾病延緩恢復(fù)??甚至導(dǎo)致生命危險防止跌倒第一步 評估—跌倒危險原因評估“什么樣的病人有跌倒風(fēng)險？”確認(rèn)該患者與否為跌倒高風(fēng)險人群第二步 評估—跌倒危險評估計表“跌倒風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險因子第三步 介入措施—防止跌倒的護(hù)理措施“怎樣防止跌倒？”制定適合個人的跌倒防備措施1.年齡不小于75歲的患者3.貧血或血壓不穩(wěn)定者4.意識障礙、失去定向感者虛、6.營養(yǎng)不良、弱頭暈7.步態(tài)不穩(wěn)者8.視力、聽力較差、缺乏照顧的患者9.服藥降壓藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿藥的患者2.曾有跌倒病史5.肢體功能障礙防止跌倒—評估Morse跌倒評估計表3月內(nèi)有無跌倒史、步態(tài)、行走輔助工具、認(rèn)知狀態(tài)、疾病診斷、使用藥物等六個方面綜合疾病評估工具年齡、意識狀態(tài)、行動能力、睡眠形態(tài)、低血壓、低血糖、助眠藥物、陪護(hù)狀況等方面防止跌倒—評估A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮(zhèn)靜安眠類暈厥史依從性差睡眠形態(tài)紊亂激素類陪護(hù)不固定跌倒史神志模糊血管活性藥物腹瀉降糖類無陪護(hù)不能行走利尿劑尿頻抗過敏類攙扶步態(tài)不穩(wěn)理解能力障礙應(yīng)用輔助器聽力障礙視力障礙低血鈉肢體殘障低血鉀白蛋白<30g重點防護(hù)對象1.符合A類中任何一項2.符合BCD類中任何兩項3.符合EFGH中任何三項宣傳教育：1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后防止不必要的走動2.睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)3.患者私人常用物品固定放置，學(xué)會呼喊器使用（床邊，廁所）4.用語言提醒、攙扶、請人協(xié)助或警示標(biāo)識等措施防止跌倒發(fā)生5.變化體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，防止忽然變化體位引起頭暈防止跌倒—護(hù)理措施標(biāo)識

環(huán)境陪護(hù)防止跌倒—護(hù)理措施注意事項跌倒也許發(fā)生在任何時候護(hù)理安全告知書動態(tài)評估，及時調(diào)整護(hù)理措施防止墜床第一步 評估—墜床危險原因評估“什么樣的病人有墜床風(fēng)險？”確認(rèn)該患者與否為墜床高風(fēng)險人群第二步 評估—墜床危險評估計表“墜床風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致墜床的風(fēng)險因子第三步 介入措施—防止墜床的護(hù)理措施“怎樣防止墜床？”制定適合個人的墜床防備措施防止墜床—評估墜床高危人群：1、煩躁、精神癥狀明顯2、不配合、依從性差3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位4、使用氣墊床防止墜床—評估重點防護(hù)對象符合評估尺中任何一項宣傳教育1、詳細(xì)告知，引起陪護(hù)人員重視2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護(hù)，必要時采用保護(hù)性約束3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求護(hù)士的協(xié)助4、重點防護(hù)對象加強(qiáng)巡視，交接班時重點查看防護(hù)措施的貫徹與實施5、加強(qiáng)防備意識，提高護(hù)士警惕性防止墜床—護(hù)理措施標(biāo)識

環(huán)境呼喊鈴防止墜床—護(hù)理措施注意事項發(fā)生墜床的多種形式：多種臥位時：如端坐位、半坐臥位意識障礙時：如煩躁、癲癇發(fā)作時生活護(hù)理時：翻身拍背、擦身氣墊床應(yīng)用時防護(hù)措施的有效性流程制度防止壓瘡第一步 評估—壓瘡危險原因評估“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險？”確認(rèn)該患者與否為壓瘡高風(fēng)險人群第二步 評估—壓瘡危險評估計表“壓瘡風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險因子第三步 介入措施—防止壓瘡的護(hù)理措施“怎樣防止壓瘡？”制定適合個人的壓瘡防備措施發(fā)生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者3. 水腫及發(fā)熱病人4.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛防止壓瘡—評估壓瘡形成的危險原因常見病人長期臥床或坐輪椅時力學(xué)的作用1、壓力：臥床病人長時間不變化體位，局部組織持續(xù)受壓在2小時以上，就可引起組織不可逆損害2、摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不妥、石膏內(nèi)不平整頓或化有因渣屑素等刺激3、剪切力：與體位親密有關(guān)。它是由摩擦力和壓力相加而成的4、皮膚常常受到汗液、尿液、多種滲出液、引流液等刺激5、全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在原因內(nèi)在原因壓瘡易發(fā)部位垂直壓力剪切力摩擦力Braden評估計表防止壓瘡—評估重點防護(hù)對象A：評估≥15分的病人B：評估<15分，但危重、多種原因需長期臥床、生活不能自理（含帶入壓瘡）等也許發(fā)生壓瘡的病人更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度防止壓瘡—護(hù)理措施防止局部組織長期受壓防止局部刺激增進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增長病人的活動增長病人及其家眷有關(guān)健康知識，參與防備防止壓瘡—護(hù)理措施標(biāo)識三角枕氣墊床對的判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期規(guī)章制度匯編壓瘡防止、監(jiān)控、處理流程非計劃拔管—定義是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔除也包括醫(yī)護(hù)人員操作不妥所致拔管一旦發(fā)生也許對患者導(dǎo)致?lián)p傷延長住院天數(shù)，增長費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡防止非計劃拔管第一步 評估—非計劃拔管危險原因評估“什么樣的病人有非計劃拔管風(fēng)險？”確認(rèn)該患者與否為高風(fēng)險人群第二步 評估—非計劃拔管危險評估計表“非計劃拔管風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致拔管的風(fēng)險因子第三步 介入措施—防止非計劃拔管的護(hù)理措施“怎樣防止非計劃拔管？”制定適合個人的防備措施防止非計劃拔管—評估按導(dǎo)管類型：常規(guī)防護(hù)：一般導(dǎo)尿管、氧氣鼻導(dǎo)管、外周靜脈輸液管重點防護(hù): 除以上三類導(dǎo)管外的各類導(dǎo)管防止非計劃拔管—評估非計劃拔管高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的意識障礙躁動高熱生活不能自理依從性差未絕對臥床者防止非計劃拔管—評估非計劃拔管原因分析健康教育不到位管道評估欠缺未貫徹交接班及巡視制度管道固定不妥、標(biāo)識不清好發(fā)時間：凌晨、夜間占56.1%另一方面是交接班時段防止非計劃拔管—護(hù)理措施宣傳教育1.加強(qiáng)對病人及家眷各引流管目的、意義、護(hù)理知識的宣傳教育2.妥善固定各類導(dǎo)管，預(yù)留合適長度，防止因患者活動導(dǎo)致管道脫落3.加強(qiáng)巡視，注意防止意識不清、躁動、插管不適的患者對各類的拉、拽，保護(hù)好病人雙手4.班班交接，關(guān)注各類導(dǎo)管連接處與否存在滑脫、打折等問題防止非計劃拔管—護(hù)理措施氧氣鼻導(dǎo)管固定：將管路分別繞于耳后，合適拉緊塑料鎖扣于頜下負(fù)壓球引流管固定：⑴用粘性敷料將負(fù)壓球?qū)Ч芄潭ㄓ谇锌谔帰曝?fù)壓球體用安全別針固定于病衣領(lǐng)或床單處留置導(dǎo)尿管的雙固定：金屬鉤將集尿袋直接固定于床架上，用安全別針在引流管近集尿袋側(cè)固定于床側(cè)胸引瓶、引流管固定：胸壁內(nèi)放置的乳膠引流管縫合后用自粘傷口敷料固定