免疫功能低下患者肺部感染的診治方略鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科王靜免疫正常機(jī)體具有物理和化學(xué)屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能，防止多種病原體入侵機(jī)體和感染。任何原因所致的影響和（或）損傷上述免疫功能，均可導(dǎo)致免疫力低下，輕易引起感染。近年來，伴隨腫瘤放化療等技術(shù)的進(jìn)步、腫瘤患者生存期延長、器官移植的突破和發(fā)展、艾滋病的出現(xiàn)和流行，免疫功能低下患者(immunocompromisedhost,ICH)明顯增長和不停積累，已成為臨床的一大難題。一、粒細(xì)胞功能缺陷㈠數(shù)量減少（0.5~0.1）×10/L在白血病化療、實(shí)體腫瘤化療、再生障礙性貧血、實(shí)體器官和骨髓移植患者中易發(fā)生。㈡功能異常⑴高免疫球蛋白E綜合征，出現(xiàn)多型核粒細(xì)胞趨化功能障礙，重要感染病原體為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，而肺炎鏈球菌少見。⑵遺傳性氧化殺傷活性異常（包括多核和單核細(xì)胞），易引起腸桿菌科、假單胞菌、念珠菌、曲霉菌、諾卡菌肺部感染。二、細(xì)胞免疫缺陷臨床大多為繼發(fā)的細(xì)胞免疫缺陷，如淋巴瘤、實(shí)體腫瘤患者化療和放療，器官移植，AIDS等。三、體液免疫缺陷重要見于補(bǔ)體缺乏癥、免疫球蛋白缺乏癥（先天性或后天獲得性低γ球蛋白血癥）、多發(fā)性骨髓瘤、脾切除等。

四、皮膚粘膜的完整性受損多種導(dǎo)管的內(nèi)放置、燒傷、心瓣膜置換術(shù)、創(chuàng)傷等可引起皮膚粘膜等損傷，破壞粘膜的防御功能，易引起皮膚鄰近部位寄植菌和醫(yī)院內(nèi)耐藥菌侵入機(jī)體，發(fā)生肺部感染。ICH肺部感染的診斷一、免疫功能低下的認(rèn)定對(duì)于肺部浸潤、發(fā)熱患者疑及功能低下者，首先需要鑒別系免疫功能低下所致或其他原因引起。如免疫功能低下，則須辨別功能低下的類型，如原發(fā)性或繼發(fā)性，特異性或非特異性，細(xì)胞、體液或聯(lián)合免疫功能低下。二、臨床體現(xiàn)①起病隱匿或急劇，大多ICH患者肺部感染起病隱匿，常不被患者或臨床醫(yī)師所察覺。而某些患者突發(fā)起病，呈爆發(fā)性通過，極易發(fā)展成為呼吸衰竭②臨床癥狀多變，高熱最常見，少數(shù)患者因糖皮質(zhì)激素等免疫克制劑等原因的覆蓋未體現(xiàn)出發(fā)熱?？人韵鄬?duì)少見，且以干咳為多。肺部體檢較少聞及干濕羅音等肺部感染陽性體征，而患者的臨床癥狀相對(duì)較重或危重，存在”癥狀與體征“相分離的現(xiàn)象。③胸部X線體現(xiàn)多為雙側(cè)病變，體現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實(shí)變少見。以小片狀浸潤多見，肺部間質(zhì)變化易見。中性粒細(xì)胞減少或缺乏者肺部感染時(shí)X線胸片很少顯示有炎癥存在，或僅出現(xiàn)肺不張。一旦中性粒細(xì)胞回升或恢復(fù)，則肺部X線炎癥征象反而明顯或增長。X線征象－免疫受損并發(fā)肺部浸潤的

病因鑒別線索X線征象病因肺泡型普通細(xì)菌、嗜肺軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒真菌（曲霉菌、諾卡菌、結(jié)核）支氣管型金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體間質(zhì)型巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲、肺水腫帶狀皰疹病毒、藥物性肺損傷、早期放射性肺損傷結(jié)節(jié)型細(xì)菌血癥、真菌血癥、諾卡菌、曲霉菌、結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤浸潤粟粒型播散性肺結(jié)核、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、新生隱球菌病原學(xué)診斷⒈非創(chuàng)傷性診斷措施⑴直接痰液檢查涂片革蘭染色檢查可以協(xié)助初步鑒別革蘭氏陽性或陰性、球菌或桿菌的感染?？顾崛旧m合于結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌的染色。⑵痰培養(yǎng)⑶血培養(yǎng)(4)血清學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)血清學(xué)測(cè)定對(duì)于分離困難的病原體診斷有一定的協(xié)助，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒、弓漿蟲、球孢子菌、莢膜組織胞漿菌等.２、創(chuàng)傷性診斷措施⑴纖支鏡檢查纖支鏡檢查中采用何種措施合適重要根據(jù)肺部病變部位、肺部病變的X線形態(tài)和措施自身特點(diǎn)來綜合判斷。

⑵經(jīng)皮肺穿刺活檢合用于病灶位于肺周圍，直徑不小于１cm，肺結(jié)節(jié)或空洞，穿刺獲取的組織和吸引液可作涂片、培養(yǎng)及組織病理檢查。⑶開胸肺活檢屬于ICH并發(fā)肺部感染最可靠的診斷措施，陽性率60～90％。長處：可直視下獲取足量的肺組織；缺陷：需要全麻、插管。對(duì)于不能配合纖支鏡操作，血小板減少，凝血功能低，或TBLB、BAL、檢查仍未能明確診斷者，倡導(dǎo)開胸肺活檢。⒊肺外標(biāo)本采樣及檢測(cè)腦積液、創(chuàng)面分泌液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液可作病原體直接涂片、培養(yǎng)。肺外淺表部位病灶如皮膚病變、腫大淺表淋巴結(jié)可直接培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查。治療及防止ICH出現(xiàn)肺部浸潤、發(fā)熱，一般首先考慮感染的也許。根據(jù)病史、臨床體格檢查的初步資料，積極進(jìn)行對(duì)應(yīng)的病原體檢查；同步盡早開展抗感染治療?？垢腥局委煈?yīng)在基本完畢病原體檢查標(biāo)本采樣后開始，假如臨床癥狀無禁忌證，則侵襲性采樣應(yīng)盡早考慮，由于一旦開始抗感染治療后將影響有效、足量標(biāo)本獲取及病原體分離。

感染治療原則㈠考慮不一樣基礎(chǔ)疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體一般不一樣，此外特殊病區(qū)的常見病原體類型也是合理選擇抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性治療的重要根據(jù)之一。㈡確立病原學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原微生物選擇敏感和針對(duì)性強(qiáng)的抗微生物治療。

㈢重建患者的免疫機(jī)制及基礎(chǔ)疾病的治療ICH并發(fā)肺部感染單用抗感染藥物治療局限性以完全控制感染，需要改善及重建免疫功能、基礎(chǔ)疾病適時(shí)治療。㈣停用免疫克制劑和細(xì)胞毒藥ICH一旦并發(fā)肺部感染，如所用的免疫克制劑為細(xì)胞毒或抗代謝藥物應(yīng)停用。如糖皮質(zhì)激素應(yīng)緩慢撤停，如屬于抗器官排斥藥物需要減量。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療ICH患者肺部合并特殊病原體感染時(shí)，采用經(jīng)驗(yàn)性治療，一般應(yīng)選擇殺菌劑，副作用少，使用方法簡(jiǎn)便。特殊病原體的經(jīng)驗(yàn)性治療只在抗菌治療無效、臨床高度懷疑而又無法獲得明確的病原學(xué)診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。選擇考慮簡(jiǎn)便易行、便于短期顯示療效等原因來綜合考慮.輔助機(jī)械通氣治療ICH肺部并發(fā)癥出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣治療應(yīng)采用積極態(tài)度，（間質(zhì)病變）幾種常見的特殊病原體肺部感染軍團(tuán)菌肺炎肺結(jié)核病肺真菌病肺念珠菌病、曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病、肺組織胞漿菌病、卡氏肺孢子菌肺炎巨細(xì)胞病毒肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌是一種獨(dú)特的需氧菌，無莢膜，屬于細(xì)胞內(nèi)寄生菌。需要特殊的培養(yǎng)基，在一般的培養(yǎng)基上不生長。吸入污染的水滴或水霧顆粒為感染最常見的途徑。軍團(tuán)菌是導(dǎo)致免疫功能低下患者肺部感染的常見病原體，移植患者為高危人群。㈠臨床體現(xiàn)軍團(tuán)菌肺炎臨床體現(xiàn)多樣，尤其在ICH患者臨床體現(xiàn)易受基礎(chǔ)疾病和免疫克制劑影響。肺炎患者有如下狀況應(yīng)考慮軍團(tuán)菌病的也許：臨床體現(xiàn)為進(jìn)展性肺炎，伴胸腔積液，并有緩脈和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；病程中出現(xiàn)低鈉血癥（≦130mmol/L)；一般細(xì)菌培養(yǎng)未檢出細(xì)菌。軍團(tuán)菌的臨床體現(xiàn)及X線所見均無特異性，很難與其他肺炎鑒別，故診斷依賴于病原學(xué)及血清學(xué)等試驗(yàn)室檢查。⒈一般試驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞常增多，伴核左移，淋巴細(xì)胞減少。低血鈉、低血磷多見。約10％有顯微鏡下血尿和蛋白尿，可伴有BUN、Cｒ升高。血沉增快，血清ALT、AST、LDH、CPK等升高，甚至?xí)霈F(xiàn)黃疸，腦脊液檢查常陰性，偶可有中毒性腦病出現(xiàn)。⒉病原學(xué)檢查⑴呼吸道分泌物涂片染色檢查和培養(yǎng)⑵細(xì)菌抗原檢測(cè)對(duì)于初期診斷故意義，一般采用單克隆或多克隆直接熒光抗體（DFA）檢測(cè)呼吸道分泌物及肺組織標(biāo)本。血液、尿液檢測(cè)無明顯的診斷價(jià)值。長處是特異性高，但敏感性低，一般呼吸道分泌物敏感性僅25－75％，重要推薦用于纖支鏡采用的呼吸道標(biāo)本、開胸肺活檢及尸檢肺組織標(biāo)本。⑶血清學(xué)抗體檢測(cè)屬于目前軍團(tuán)菌肺炎診斷最常用的措施。診斷原則為：雙份血清抗體滴度４倍或以上增高；間接免疫熒光法（IFA)檢測(cè)特異性抗體，效價(jià)≧1:128；試管凝集試驗(yàn)（TAT)≧1:160;微量凝集試驗(yàn)抗體滴度≧1:160。初次檢查時(shí)，單份效價(jià)達(dá)1:256以上亦有診斷意義，但特異性只有50-70%。治療紅霉素是治療軍團(tuán)菌的經(jīng)典藥物，利福平效果亦好。新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。新奎諾酮類藥物，如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯帕沙星等對(duì)軍團(tuán)菌亦有很好的殺菌作用，奎諾酮類藥物不干擾環(huán)孢菌素生物運(yùn)用度和藥物濃度，更適合治療器官移植后并發(fā)軍團(tuán)菌感染患者。療程７～10天。肺結(jié)核病結(jié)核分支桿菌是細(xì)胞免疫缺陷者并發(fā)感染最常見的病原體之一。在我國這樣一種高結(jié)核感染率的國家，免疫損害患者更要高達(dá)警惕和重視結(jié)核病的激發(fā)和復(fù)燃。ICH并發(fā)肺結(jié)核的臨床和X線特點(diǎn)ICH并發(fā)肺結(jié)核其臨床體現(xiàn)復(fù)雜多變。激素或其他免疫克制劑藥物干擾或掩蓋結(jié)核病的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床通過變得十分隱匿或不經(jīng)典。多數(shù)患者初期癥狀隱匿或輕微，突發(fā)高熱起病，缺乏呼吸道癥狀，雖然有咳嗽，以干咳為主，且病灶極易擴(kuò)散，有報(bào)道器官移植患者的肺結(jié)核中肝、脾、骨髓、骨關(guān)節(jié)、皮膚受累達(dá)20－40％。ICH并發(fā)肺結(jié)核的X線體現(xiàn)以血型播散、支氣管播散多見；血型播散型肺結(jié)核近４０％患者病灶散在分布，疏密不一；浸潤型肺結(jié)核多展現(xiàn)均勻一致的絮狀或片狀陰影，酷似急性細(xì)菌性肺炎，缺乏成人肺結(jié)核的“多形態(tài)”特性，肺段分布差異不明顯，中下葉及上葉前段等非好發(fā)部位同樣常見；伴發(fā)變化多，合并肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，或胸腔積液。這些特點(diǎn)反應(yīng)了免疫損傷，病灶增殖反應(yīng)弱，不易局限的傾向。診斷結(jié)核病的診斷需要細(xì)菌學(xué)或組織學(xué)證據(jù)。鑒于ICH并發(fā)肺結(jié)核呼吸道癥狀少、排菌率低，創(chuàng)傷性診斷技術(shù)往往成為必要，其中以纖支鏡檢查最有價(jià)值。經(jīng)皮肺活檢較纖支鏡檢查更易耐受，以便，快捷。治療ICH并發(fā)結(jié)核病的化學(xué)治療應(yīng)當(dāng)采用幾種殺菌劑聯(lián)合治療的方案。但受到患者耐受性、抗結(jié)核藥與免疫克制劑互相作用等的制約。選擇個(gè)體化方案，合理化療，亦可獲得與非ICH同樣的療效。腎移植術(shù)后并肺結(jié)核

胸部CT胸CT示兩肺粟粒狀陰影肺真菌病ICH并發(fā)肺真菌病常見的有：肺念珠菌肺曲霉菌肺隱球菌肺毛霉病肺組織胞漿菌病糖尿病并肺部毛霉菌感染

胸片及CT圖1兩性霉素B治療第7天，胸部CT示右上肺及左肺野散在分布斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度灶圖2兩性霉素B治療第12天胸部X線片見左肺門明顯增大，左肺門區(qū)、左肺底及右肺多發(fā)棉絮狀小斑片狀陰影圖3出院時(shí)胸部平片顯示兩肺無明顯異常診斷⒈癥狀和體征易感患者常有持續(xù)性、不能解釋的發(fā)熱。呼吸道癥狀和體征一般較輕微。伴隨病情的進(jìn)展和加重，咳嗽、咳痰增長，白色粘液痰常較黏稠，或由菌絲及真菌碎片構(gòu)成的膠凍樣小塊狀物，偶帶血絲，可呈膿性。支氣管念珠菌病體征很少，嚴(yán)重病例可聞及濕羅音。血源播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的念珠菌敗血癥和休克，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。肺外播散以腎臟、心肌最易感。⒉輔助檢查⑴X線檢查隨類型和病期不一樣而異。支氣管炎型在X線上大多無異常體現(xiàn)，或僅有肺紋增深，偶見肺門淋巴結(jié)增大。支氣管肺炎型見兩肺中下野彌漫性班片狀、小片狀或片狀陰影，但很少累及整葉。肺炎型則呈大量小片狀及片狀陰影，常波及整個(gè)肺葉，或有小片狀陰影的大片狀融合，甚至膿腫形成?？梢栽诙唐趦?nèi)迅速變化形態(tài)，一處消散，一處新出現(xiàn)或增長病灶。

⑵病原學(xué)和組織學(xué)檢查由于念珠菌作為口腔的正常菌落，僅從咳痰標(biāo)本中培養(yǎng)分離到念珠菌，甚至涂片中見到孢子和菌絲，仍局限性以診斷支氣管肺念珠菌病。纖維支氣管鏡活檢是診斷支氣管肺念珠菌病的十分有用的技術(shù)。防污標(biāo)本毛刷經(jīng)纖支鏡從下呼吸道采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本分離到念珠菌，涂片中見到大量真菌菌絲，是支氣管肺念珠菌病的有力支持。

⒉治療治療應(yīng)從整體觀點(diǎn)出發(fā)，積極治療免疫功能低下者的基礎(chǔ)疾病，消除誘因，如其他抗菌藥物及激素等在不影響其基礎(chǔ)病治療的前提下應(yīng)盡量停用或減量。藥物：氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B,伏立康唑，卡泊酚凈（科賽斯），兩性霉素B脂質(zhì)體肺曲霉菌病肺曲霉菌病是最常見肺部真菌感染之一。引起人類肺部感染的曲霉菌約40種，重要有煙曲霉菌、黃曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、雜色曲霉菌、棒曲霉菌等。

診斷⒈臨床體現(xiàn)經(jīng)典病例為粒細(xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素治療者。免疫克制劑和激素過程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱，胸部癥狀以干咳、胸疼最常見。咯血雖不常見，但十分重要，具有提醒性診斷價(jià)值。肺內(nèi)病變廣泛時(shí)，出現(xiàn)氣急、甚至呼吸衰竭。肺部體征取決于病變的性質(zhì)和范圍，當(dāng)累及胸膜時(shí)，出現(xiàn)胸膜摩擦感或摩擦音。⒉輔助檢查⑴胸部X線體現(xiàn)具有不一樣形態(tài)的肺侵潤，以支氣管肺炎最常見。多發(fā)性局灶性浸潤常分布在周圍肺野。部分患者體現(xiàn)類似肺栓塞或肺梗死。大葉肺實(shí)變和粟粒狀病變亦由所見。伴隨病情進(jìn)展，常出現(xiàn)肺空洞。⑵病原學(xué)及組織病理學(xué)檢查痰標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽性率甚低，并且陽性成果可以是源于本菌在上呼吸道低定植污染，應(yīng)結(jié)合臨床考慮。假如患者由對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)疾病或高危原因存在，則有重要價(jià)值。確診有賴于應(yīng)用防污染技術(shù)從下呼吸道采集分泌物培養(yǎng)或作肺活檢病理學(xué)檢查。⑶血清免疫學(xué)檢查檢測(cè)抗體的敏感性很低，很少有應(yīng)用價(jià)值。目前正研究檢測(cè)曲霉菌抗原以診斷本病，據(jù)報(bào)道放射免疫技術(shù)檢測(cè)血清曲霉菌抗原敏感性和特異性分別到達(dá)74%和90%。GM-曲霉菌半乳甘露聚糖試驗(yàn)G試驗(yàn)葡聚糖試驗(yàn)治療⒈伊曲康唑伏立康唑⒉兩性霉素B（脂質(zhì)體）5-氟胞嘧啶3.卡泊酚凈（科賽斯）5-氟胞嘧啶與兩性霉素B有協(xié)同作用，在重癥感染患者可以聯(lián)合使用。肺隱球菌病

肺隱球菌病由新生隱球菌感染引起的急性或亞急性肺真菌病。新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肺泡巨嗜細(xì)胞吞噬和清除。

卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌引起的肺部感染稱為卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。既往大部分學(xué)者根據(jù)抗原蟲藥對(duì)PC有效，抗真菌藥物無效，具有包囊和滋養(yǎng)體兩種蟲體形態(tài)，認(rèn)為PC應(yīng)屬于原蟲。不過近年來分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PC的線粒體與真菌有更好的同源性，藥物抗真菌的兩個(gè)靶酶的構(gòu)造與真菌相似。此外，其分裂方式與染色特性均類似于真菌。

臨床體現(xiàn)PCP的一般潛伏期為2周，而發(fā)生于AIDS患者中潛伏期約4周。不一樣個(gè)體，疾病不一樣病程，PCP臨床體現(xiàn)差異甚大。

診斷⒈病原診斷直接檢查找到PC病原體即可診斷PCP⑴標(biāo)本采集①咳痰PCP患者一般為干咳，難以搜集到足量標(biāo)本，其檢出率很低，僅為5～6%。②導(dǎo)痰超聲霧化導(dǎo)痰可以搜集到較多的痰標(biāo)本，使PC檢出率提高。標(biāo)本采集③纖維支氣管鏡檢查重要包括支氣管刷檢、支氣管沖洗、經(jīng)支氣管肺活組織檢查（TBLB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）。④經(jīng)皮肺穿刺術(shù)（PNB）包括針刺活組織檢查術(shù)和吸引術(shù)。操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，迅速，易為患者接受。⑤開胸活組織檢查術(shù)⑵影像學(xué)檢查經(jīng)典胸部X線變化為彌漫性雙側(cè)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)狀陰影，而后迅速向兩肺野發(fā)展，肺泡充填，肺葉實(shí)變，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)支氣管充氣征，肺尖和肺底很少累及。不經(jīng)典X線征象：肺部浸潤呈不對(duì)稱分布或融合成結(jié)節(jié)，囊樣變化或原有結(jié)節(jié)部位空洞形成，間質(zhì)性肺氣腫，胸腔積液，縱隔氣腫，氣胸，10~25%PCP患者胸部變化屬于正?；驑O輕微。

治療

⒈羥乙基黃酸戊烷脒（噴他脒）靜脈滴注或肌肉注射，1次/日，劑量4mg/kg，療程14天，總劑量不超過56mg/kg。⒉復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）臨床驗(yàn)證總有效率69%，延長療程有效率提高至85%，SMZ-TMP副作用較噴他脒明顯為低，推薦為治療PCP的首選藥。⒊其他氨苯砜有效率達(dá)66%，三甲曲沙有效率為60%，聯(lián)合其他磺胺類藥物有效率可達(dá)71%。4、抗真菌藥⒋輔助治療糖皮質(zhì)激素作為一種輔助治療可減少低氧血癥和呼吸衰竭發(fā)生率，以及減少中、重度PCP的病死率達(dá)50%。根據(jù)病情給予呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）治療對(duì)于中重度PCP是十分重要的輔助治療手段。艾滋病并卡氏肺孢子蟲感染

胸片及CT巨細(xì)胞病毒肺炎

巨細(xì)胞病毒（CMV）在人群中自然感染率高，血清學(xué)檢測(cè)顯示CMV血清抗體陽性率達(dá)40-100%。