編號:

變更煙草專賣零售許可證申請書

（企業(yè)）

企業(yè)名稱:

法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字:

（單位公章）

上海市煙草專賣局制

-00四年七月

變更煙草專賣零售許可證申請表

許可事項原許可事項申請變更事項

企業(yè)名稱

法定代表人/負(fù)責(zé)人

經(jīng)濟性質(zhì)

地址：地址：

經(jīng)營場所

所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：

□連鎖超市/便利店類；口綜合□連鎖超市/便利店類；口綜合

經(jīng)營業(yè)態(tài)經(jīng)營商店類；□小型商店類；經(jīng)營商店類；□小型商店類；

□其他業(yè)態(tài)類□其他業(yè)態(tài)類

供貨單位

許可范圍本經(jīng)營場所內(nèi)從事卷煙、雪茄煙的零售

本企業(yè)鄭重承諾：

本企業(yè)在申請變更煙草專賣零售許可證中所提交的文件、證件以及

有關(guān)材料全部真實、有效，復(fù)印件與原件一致，并保證依法經(jīng)營。如果申

請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本企業(yè)愿承擔(dān)由此引起的一切法律

責(zé)任，直至取消煙草專賣經(jīng)營資格。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：

（單位公章）

年月日

各注：1、本表由企業(yè)法定代表人/負(fù)責(zé)人或法定代表人/負(fù)貴人授權(quán)的代理人用鋼筆或圓珠筆填寫：2、表格填寫時

字跡應(yīng)當(dāng)浙晰、工終、規(guī)范；3、申請企業(yè)只須填寫涉及變更的許可事項，沒有變動的事項無需填寫，用“一”表

明；4、經(jīng)濟性質(zhì)分為：國有企業(yè)、有限嘖?任公司、股份制（合作）企止、個人獨資企業(yè)、集體企業(yè)、股份有限公司、

外商投資企業(yè)、合伙企業(yè)：如果屬企業(yè)分支機構(gòu)，根據(jù)設(shè)立該企業(yè)的法人經(jīng)濟性質(zhì)填寫：5、辦理變更的，應(yīng)當(dāng)符合

合理布局標(biāo)準(zhǔn)；6、企業(yè)跨原發(fā)證機關(guān)轄區(qū)改變經(jīng)營場所應(yīng)當(dāng)持許可證正、副本到原發(fā)證機關(guān)辦理注銷手續(xù)并按規(guī)定

重新申領(lǐng)許可證：7、上述經(jīng)營業(yè)態(tài)由申請人對照上海市煙草專賣局設(shè)定的經(jīng)營業(yè)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)自身情況選擇。

申請商店經(jīng)營場所地理位置簡圖

（涉及經(jīng)營場所變動的企業(yè)填寫）

耋K,

ME

三-

11

方向指示圖中：“E”代表“東方”、“S”代表“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”

擬擺放卷煙、雪茄煙經(jīng)營專柜或設(shè)施位置簡圖

備注：：1、本頁由企業(yè)法定代表人/負(fù)賁人或法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)的代理人填寫；2、繪制圖表時應(yīng)當(dāng)使用鋼筆,或

圓珠筆；3、繪制申請企業(yè)經(jīng)營場所地理位置時應(yīng)當(dāng)標(biāo)注周邊路名和商店名稱，并將申請企業(yè)所在位置用五角星標(biāo)明;

4,繪制擬擺放卷煙、雪茄煙經(jīng)營專柜或設(shè)施住宜.時應(yīng)當(dāng)標(biāo)注擺放大致方位或樓面層次；5、申請人粘貼地理位先簡

圖或擺放住里.簡圖的，應(yīng)當(dāng)在物貼處簽字或蓋章：6、如果申請事項不涉及地址變更的，可不偵寫本頁，位應(yīng)務(wù)向煙

草專賣行政管理部門說明。

受理情況記錄表

受理機構(gòu)受理時間_________年—月—日

受理意見：

1、申請人提交資料是否齊全：□齊全□不齊全

2、申請人申請是否符合權(quán)限要求：□符合口不符合

3、口予以受理，受理號為______________________________________,并移交審查

□不予受理，原因：_____________________________________________________

受理人簽名：_____________

審查情況記錄表

審查機構(gòu)審查時間_________年—月一日

審查情況：

1、申請人提交的材料是否真實：口其實口不真實

2、申請人提交的商店經(jīng)營場所地理位置簡圖是否正確：□正確□不正確

3、申請人申報的經(jīng)營業(yè)態(tài)是否正確：□正確□不正確

4、申請人經(jīng)營場所所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道該類經(jīng)營業(yè)態(tài)現(xiàn)有零售點數(shù)量：__________個

5、其他情況說明：____________________________________________________

審查人簽名：___________、____________

審批意見記錄表

□符合_____________________________________________________的規(guī)定，同意變更

供貨單位:__________________________:有效期限：至______年—月________日

□因____________________________________________________________________

_________________________________________________________,不予變更

負(fù)責(zé)人簽名:_______________

（加蓋煙草專賣許可證審批專用章）

___________年______月______日

發(fā)放、歸檔情況記錄表

姓名證件類型

領(lǐng)證人

日期證件號

發(fā)證人姓名日期

歸檔情況,材料共頁。

歸檔人歸檔日期

備注：本頁內(nèi)容由煙草專賣行政管理部門根據(jù)受理、審查、審批、發(fā)放、歸檔情況填寫

申

請

材

料

粘

貼

單

備注：當(dāng)申請企業(yè)提交的申請材料小于A4紙張時，應(yīng)當(dāng)使用此粘貼單。

企業(yè)基本情況信息采集表

?業(yè)名稱

一

法法定代表人

定出生年月

（負(fù)責(zé)人）姓名

代M

表

本性另I」身體狀況文化程度

人

(情身份證號碼聯(lián)系電話

負(fù)

況

責(zé)戶籍所在地郵政編碼

人

)住所郵政編碼

經(jīng)營場所

所屬區(qū)、縣所屬街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）

基所屬居委會、村郵政編碼

本

企房屋屬性□自有房屋口租借房屋

業(yè)

情

況商店面積經(jīng)營場所面積

倉儲地點倉儲面積

車輛類型車輛牌號

車輛噸位車輛顏色

石

工

本執(zhí)照注冊號證照編號

商

情

管企業(yè)標(biāo)識有效期限

況

理

發(fā)證日期一是冊資金

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