附錄A

（規(guī)范性附錄）

施工階段施工單位所用基本表式

表A.1?表A.18為施工單位提供了施工中常用的基本表格。

表A.1工程動(dòng)工報(bào)審表

工程名稱：

編號(hào)：

致（監(jiān)理單位）

我方承擔(dān)的工程，已完畢了施工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，具有了動(dòng)工條件，特比申請(qǐng)施工，

請(qǐng)核查并簽發(fā)動(dòng)工指令。

附件：1、動(dòng)工匯報(bào)

2、證明文獻(xiàn)

3、準(zhǔn)備階段資料

施工單位（章）_____________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_________________________

a期___________________________

監(jiān)理工程師怠見:

監(jiān)理工程師（簽字）

日期

總監(jiān)理工程師審核意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

日期

表A.2工程動(dòng)工匯報(bào)表

工程名稱:編號(hào):

業(yè)主單位勘察設(shè)計(jì)單位

古建筑

建筑面積

類型

供料措施資金來源

業(yè)上單位開戶行及帳號(hào)

工程（概）預(yù)算值

動(dòng)工日期竣工日期

施工單位執(zhí)照號(hào)碼

施工單位資質(zhì)等級(jí)

施工單位（章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_______________________________

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_____________________________

日期________________________________

日期______________________________

本表一式三份，業(yè)主單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份

表A.3施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表

工程名稱：編號(hào)：

致（監(jiān)理單位）

我方已根據(jù)施工協(xié)議的有關(guān)規(guī)定完畢了工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）

的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查同意,請(qǐng)予以審查。

附錄:施工組織設(shè)計(jì)（方案）

施工單位（章）_________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_________________________________

日期

審核意見:

監(jiān)理工程師（簽字）___________________________

n期______________________________

審定意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）_____________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）__________________________

日期________________________________

表A.4分包單位資格報(bào)審表

工程名稱：編號(hào):

致__________________________________________________________________________（監(jiān)理單位）

經(jīng)考察,我方認(rèn)為擬選擇的_________________________________________________（分包單位），具有承擔(dān)下列分包工

程的施工資質(zhì)和施工技術(shù)能力，可以保證本工程按協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)施工的所有責(zé)任。請(qǐng)予以

同意。

附件：1、分包單位資質(zhì)資料：

2、分包單位業(yè)績(jī)；

工程數(shù)量

分包工程名稱（部位）擬分包工程協(xié)議額（元）分包占所有工程（險(xiǎn)

（單位）

合計(jì)

施工單位（章）____________________________項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_______________________0期________

監(jiān)理工程師審查意見：

監(jiān)理工程師（簽字）_

日期_______

總監(jiān)理工程師審查意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）____

□期________

表A.5隱蔽工程現(xiàn)場(chǎng)檢查申請(qǐng)表

工程名稱：編

號(hào):

分部/分項(xiàng)工程名稱業(yè)主勘察設(shè)計(jì)單位

檢查內(nèi)容及簡(jiǎn)圖

施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）_

日期

檢查意見：

監(jiān)理工程師（簽字）—

日期

檢查意見：

業(yè)主單位工地負(fù)責(zé)人（簽字）

H期_________

表A.6分部/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

工程名稱:編號(hào):

致（監(jiān)理單位）

我方已完畢了分部/分項(xiàng)工程施工，現(xiàn)報(bào)上該分部/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)

申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。

附件：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄

2、質(zhì)量保訐資料

施工單位（章）___________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）__________________________________

B期__________

審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）_______________________________________

總/監(jiān)理工程師（簽字）_______________________________

日期__________________________________

注：本表僅為審查具有驗(yàn)收條件的工程表格，合格工程另有總監(jiān)理工程師簽發(fā)工程質(zhì)量承認(rèn)

表格

表A.7工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表

工程名稱:

編號(hào)：

致（監(jiān)理單位）

我方于年月日進(jìn)場(chǎng)H勺工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量登記如下（見附表）。現(xiàn)將

質(zhì)量證明文獻(xiàn)及自檢成果報(bào)上，擬用于下列部位：

請(qǐng)予以審核。

附件：1、數(shù)量清單

2、質(zhì)量證明文獻(xiàn)

3、H檢成果

施工單位（章）____________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）__________________________________

日期_________________________________

審查意見：

經(jīng)檢杳上述內(nèi)容,符合/不符合設(shè)計(jì)文獻(xiàn)和規(guī)范規(guī)定,準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同樣意使用于確定部位。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）_____________________________

總/監(jiān)理工程師（簽字）_____________________________

□期

表A.8古建筑拆卸構(gòu)件登記一覽表

工程名稱:編

a.

序號(hào)構(gòu)件分類構(gòu)件名稱構(gòu)件編號(hào)規(guī)格殘損狀況初步處理意見

業(yè)主單位檢查成果：監(jiān)理工程師復(fù)查意見：施工單位自檢成果：

現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月年R年月日

日：1

表A.9工程款支付申請(qǐng)表

工程名稱:編

號(hào).

致（監(jiān)理單位）

我方已完畢了_________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________工作，按施工協(xié)議

的規(guī)定，業(yè)主應(yīng)

在年月日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫）

（小寫）,現(xiàn)報(bào)上匚程付款申請(qǐng)表，

請(qǐng)予以審查,并開具工程款支付證書。

附件：1.工程量清單

2.計(jì)算措施

施工單位（章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

日期

表A.10監(jiān)理工程師告知答復(fù)單

工程名稱:

編號(hào)：

致（監(jiān)理單位）

我方接到編號(hào)為的監(jiān)理工程帥告知后，已按規(guī)定完畢了

工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容如下：

施工單位（章）_________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）__________________________

日期____________

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）_________________________________

總/監(jiān)理工程師（簽字）_____________________________

日期__________

表A.11工程復(fù)工申清表

工程名稱：編

致（監(jiān)理單位）

我方接受到編號(hào)為的工程臨時(shí)停工令后，已按規(guī)定完畢了整改

工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)予以檢查驗(yàn)收。

詳細(xì)整改內(nèi)容簡(jiǎn)述：

施工單位（章）______________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_____________________________

H期

現(xiàn)場(chǎng)槍杳意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）____________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_________________________________

日期_________________

表A.12工程竣工報(bào)驗(yàn)單

工程名稱：

編號(hào):

致（監(jiān)理單位）

我方已按協(xié)議規(guī)定完畢了工程,經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。

附錄：】.質(zhì)量保證資料

2.隱蔽工程驗(yàn)收資料

3.分部/分項(xiàng)工程驗(yàn)收資料

4.構(gòu)件編號(hào)圖

5.構(gòu)件登記一覽表

6.構(gòu)件更換、維修、加固一覽表

7.其他

施工單位（章）_____________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）___________________________________

日期___________________________________

審查意見：

經(jīng)初步審查，該工程符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī);符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行文物工程驗(yàn)收原則；符合/不符合設(shè)

計(jì)文獻(xiàn)規(guī)定;符合/不符合施工協(xié)議規(guī)定。綜上所述，該工程可以/不可以進(jìn)行初步驗(yàn)收。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）________________________________

H期__________________________

注:本表僅為審查具有驗(yàn)收條件的工程表格，合格工程另有監(jiān)理工程師簽發(fā)工程質(zhì)量承認(rèn)書表

格

表A.13工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表

工程名稱：編號(hào):

致（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工協(xié)議條款條H勺規(guī)定，由于原因，杼致工程

延誤，我方申請(qǐng)工程延期,請(qǐng)予以同意。

.協(xié)議竣工日期_________________________________________

申請(qǐng)竣工延長(zhǎng)日期___________________________________

附件：1證明材料

2.工程延期的根據(jù)及延長(zhǎng)工期計(jì)算如下：

施工單位（章）____________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）__________________________________

日期_________________________________

表A.14費(fèi)用索賠申清表

工程名稱:編號(hào):

致（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工協(xié)議條款第條的規(guī)定，由于原因，我方規(guī)定索

賠金額（大寫）（小寫），請(qǐng)予以同意。

1.索賠的詳細(xì)理由及通過：

2.索賠金額的計(jì)算:

3.附:證明材料

施工單位（章）_________________________________

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_____________________________

日期_______________________________

表A.15構(gòu)件更換、維修、加固登記一覽表

工程名稱:■編E

號(hào)■

序號(hào)構(gòu)件名稱構(gòu)件編號(hào)構(gòu)件更換、維修或加固規(guī)格備注

施工單位自槍成果：監(jiān)理單位竟核成果：業(yè)主單位意見：

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）__________________監(jiān)理工程師（簽字）_______________技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）____________

日期______________________日期__________________日期__________________

注：構(gòu)件編號(hào)應(yīng)與拆卸構(gòu)件編號(hào)相符，更換符號(hào)：◎,維修符號(hào):。，加固符號(hào)：口

表A.16生物防治現(xiàn)場(chǎng)檢查登記表

工程名稱：

編號(hào):

工程名稱工程地址

業(yè)主監(jiān)理單位

防治施工日期天氣狀況氣候氣溫

藥劑名稱藥劑名稱藥劑名稱

原藥濃度居）原藥濃度（％）原藥濃度（％）

基

木

生原藥用量（kg）原藥用量（kg）礎(chǔ)原藥用量（kg）

構(gòu)

物施藥濃度毓）施藥濃度（％）防施藥濃度（％）

件

滅止

施藥量（kg）處施藥量（kg）施藥量（kg）

治處

理

處理措施處理措施理處理措施

施工量（肝）施工量（m’）施工量（nV）

防治施工參與人員：

防治施工簡(jiǎn)介：

記錄人：負(fù)貢人：

質(zhì)檢意見

施工單位意見

監(jiān)理單位意見

表A.17建筑構(gòu)件處理/保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)檢查登記表

工程名稱:

編號(hào)：

項(xiàng)目名稱

業(yè)主單位工程地址

工程類型聯(lián)絡(luò)人

施工時(shí)間施工負(fù)責(zé)人

工作內(nèi)容:

使用材料:

工程負(fù)責(zé)人：

簽字H期

監(jiān)理工程師：

簽字日期

業(yè)主代表：

簽字H

期___________________________

表A.18現(xiàn)場(chǎng)安全檢查登記表

工程名稱：編

號(hào)

參與人員：

檢查部位:

檢查時(shí)間:

檢查內(nèi)容：

檢查意見:

安全員（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：業(yè)主代表（簽字）:

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

日期：日期：日期：

附錄B

（規(guī)范性附錄）

施工中監(jiān)理單位所用基本表式

表B.1?表B.7為監(jiān)理單位提供了施工中常用的基本表格,

表B.1監(jiān)理工程師告知單

工程名稱：

編號(hào)：

致（施工單位）

事由：

內(nèi)容：________________________________________________________________________________________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）______________________________________

總/監(jiān)理工程師（簽字）__________________________________

日期

表B.2工程臨時(shí)停工令

工程名稱：編號(hào):

致（施工單位）

由于__________________________________________________________________________________________

原因，現(xiàn)告知你方務(wù)于年月日時(shí)起，對(duì)本工程的

部位（工序）實(shí)行暫停施工，并按下述規(guī)定做好各項(xiàng)工作：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）________________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_____________________________________

日期_________________________

表B.3工程款支付證書

工程名稱:編號(hào):

致（業(yè)主）

根據(jù)承包協(xié)議的規(guī)定，經(jīng)審核施工單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表,并扣除有關(guān)應(yīng)扣款項(xiàng)，同意本期支付T.程款共

（大寫）（小寫：）。請(qǐng)按協(xié)議規(guī)定及

時(shí)付款。

其中:

1.施工單位中報(bào)款為：

2.經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：

3.本期應(yīng)扣款：

4.本期應(yīng)付款為：

附件：

1.施工單位工程付款申請(qǐng)表及附件

2.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審爸記錄

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）___________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_________________________________

日期_____________________________

表B.4工程臨時(shí)延期審核表

工程名稱:

編號(hào)：

致（施工單位）

根據(jù)承包協(xié)議條款第條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的工程臨時(shí)延期申

請(qǐng)（編號(hào)）規(guī)定延長(zhǎng)工期日歷天的規(guī)定,經(jīng)審核評(píng)估：

□臨時(shí)同意工期延長(zhǎng)日歷天。使竣工H期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從本來的

年一

月日延遲到年月日，請(qǐng)你

方執(zhí)行。

□不同樣意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工H期組織施工。

□闡明：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）______________________________

B期________________________________

表B.5工程最終延期審核表

工程名稱:編

弓■:

致（施工單位）

根據(jù)承包協(xié)議條款第條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的

工程臨時(shí)延期申請(qǐng)（編號(hào)）規(guī)定延長(zhǎng)工期口歷

天口勺規(guī)定，通過審核評(píng)估：

□最終同意工期延長(zhǎng)日歷天。使竣工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從本來的

年月日延遲到年月日。請(qǐng)你方執(zhí)行。

口不同樣意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)你方按約定竣工日期組織施工。

□闡明：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）______________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_____________________________

日期

表B.6費(fèi)用索賠審核表

工程名稱:編

號(hào)：

致（施工單位）

根據(jù)施工協(xié)議條款第條的規(guī)定，你方提出的

費(fèi)用索賠申請(qǐng)（編號(hào)）,索賠（大

寫）,

經(jīng)我方審核評(píng)估：

□不同樣意此項(xiàng)索賠。理由如下：

□同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為（大寫），索賠理由及索賠金額計(jì)算如下：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）__________________________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_________________________________

日期_________________________________

表B.7工程量核定單

工程名稱:

編號(hào):

施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人

施工圖號(hào)核定性質(zhì)

核

定

內(nèi)

容

施工單位（章）______________________項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）____________________日期__________

初審意見：

監(jiān)理工程師（簽字）______________

日期_________________

審定意見：審核意見：

業(yè)主單位（章）________________________項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）______________________________

負(fù)責(zé)人（簽字）_______________________總監(jiān)理工程師（簽字）____________________________

日期_______________________________□期_______________________________

附錄c

（資料性附錄）

施工中業(yè)主、施工及監(jiān)理單位通用的基本表式

表C.1?表C.5為業(yè)主、施工單位及監(jiān)理單位提供了施工中常用的基本表格。

表C.1監(jiān)理工作聯(lián)絡(luò)單

工程名稱：編

號(hào)■

致______________________________________________________________________

事由：_______________________________________________________________________________________________

內(nèi)容:___________________________________________________________________________________________________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:__________________________________

總/監(jiān)理工程師（簽字）_________________________________

日期________________________

表C.2工程變更單

工程名稱:編號(hào):

致____________________________________________________________

由于原因，我方提出

___________________________________________________工程變更（內(nèi)容詳見附件），請(qǐng)予以審核。

附件：

提出單位（章）_____________________________________

代表人（簽字）___________________________________

日期___________________________________

一致意見：

業(yè)主單位設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

代表（簽字）代表（簽字）總監(jiān)理工程師（簽字）

日期日期0期

表C.3分部/分項(xiàng)工程質(zhì)量承認(rèn)書

工程名稱:

編號(hào):

施工部位：施工內(nèi)容：施工時(shí)間:

施工單位驗(yàn)收成果:_______________________________________________________________________________

附件：1.質(zhì)量保證資料

2.隱蔽工程現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄

3.拆卸構(gòu)件/安裝構(gòu)件登記一覽表

4.拆卸構(gòu)件編號(hào)圖

5.其他

質(zhì)量檢查員（簽字）施工單位（章）

技術(shù)負(fù)貢人（簽字）