安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

表

格

匯

編

2019年05月

目錄

目錄1

一、目標(biāo).......................................................................................4

年度安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)分解分布表.....................................................5

安全生產(chǎn)方針審查記錄表................................................................7

安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)實現(xiàn)檢查記錄.......................................................8

安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)完成效果評估報告...................................................9

二、組織、機(jī)構(gòu)和職責(zé).........................................................................10

專（兼）安全管理人員名單.............................................................11

安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表.................................................................12

會議紀(jì)要..............................................................................13

會議簽到表............................................................................14

安全培訓(xùn)簽到表.......................................................................15

三、安全生產(chǎn)投入..............................................................................16

年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬.............................................................18

年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬.............................................................19

年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬.............................................................20

安全生產(chǎn)費用審批表...................................................................22

安全認(rèn)可與獎勵審批表.................................................................23

四、安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求...............................................................24

適用法律、法規(guī)和其他要求清單........................................................25

法律、法規(guī)和其他要求適用性評價表....................................................26

法律、法規(guī)以及其他要求符合性評價表..................................................27

安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表....................................................28

安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂計劃............................................29

安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳........................................30

安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳....................................................31

五、教育培訓(xùn)..................................................................................32

員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)需求調(diào)查表..........................................................33

員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)效果評價報告........................................................34

三級安全教育流轉(zhuǎn)卡...................................................................35

轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡......................................................36

三級安全教育培訓(xùn)簽到記錄表..........................................................37

特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育臺帳....................................................38

特種作業(yè)、安全生產(chǎn)相關(guān)人員花名冊....................................................39

特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育臺帳....................................................40

六、生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備.............................................................................41

供配電系統(tǒng)巡檢記錄表.................................................................42

空氣壓縮機(jī)日常檢杳及運行記錄........................................................43

設(shè)備事故調(diào)查記錄.....................................................................44

設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收記錄表..........................................................45

設(shè)備故障（缺陷）記錄表...............................................................46

設(shè)備報廢申請單.......................................................................47

設(shè)備設(shè)施潤滑記錄表...................................................................48

設(shè)備設(shè)施檢查維修記錄.................................................................49

設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄.................................................................50

設(shè)備設(shè)施異常情況登記表...............................................................51

設(shè)備設(shè)施維修申請單...................................................................52

作業(yè)場所室內(nèi)照度檢測記錄............................................................53

工作場所（界）噪聲測量記錄..........................................................54

危險化學(xué)品倉庫（庫）檢查記錄表.................................................61

廠區(qū)高、低壓配電系統(tǒng)安全點檢表......................................................62

廠區(qū)氣體供應(yīng)系統(tǒng)安全點檢表..........................................................63

消防應(yīng)急救援器材臺帳.................................................................64

外部安全投訴記錄臺帳.................................................................65

七、作業(yè)安全..................................................................................67

動火作業(yè)許可.........................................................................68

電氣作業(yè)許可.........................................................................69

高處作業(yè)許可.........................................................................70

吊裝/起重作業(yè)許可....................................................................71

受限空間作業(yè)許可.....................................................................72

破土作業(yè)許可.........................................................................73

特種設(shè)備檢修作業(yè)許可.................................................................74

消控室交接班記錄.....................................................................75

勞動防護(hù)用品領(lǐng)用登記表...............................................................77

特殊標(biāo)志登記申請書...................................................................78

入廠安全須知.........................................................................79

外來施工人員■承包商安全培訓(xùn)與承諾書.................................................80

施工安全紀(jì)律承諾書...................................................................81

相關(guān)方作業(yè)行為風(fēng)險評估表.............................................................82

外來施工人員-承包商進(jìn)出登記表......................................................83

八、隱患排查和治理...........................................................................84

安全檢查記錄表.......................................................................85

安全隱患限期整改通知書...............................................................86

隱患登記檔案.........................................................................87

糾正與預(yù)防措施實施記錄...............................................................88

糾正與預(yù)防措施實施跟蹤表............................................................90

隱患匯總登記臺帳.....................................................................91

重大陷患治理情況驗證及效果評估表....................................................92

事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析表......................................................93

九、重大危險源................................................................................94

危險源辨識、風(fēng)險評價表...............................................................95

重大危險源清單.......................................................................96

危險源辨識關(guān)鍵任務(wù)清單...............................................................97

崗位工作任務(wù)風(fēng)險單...................................................................98

安全生產(chǎn)-關(guān)鍵任務(wù)作業(yè)指導(dǎo)書清單.....................................................99

安全生產(chǎn)-關(guān)鍵任務(wù)觀察記錄表.........................................................100

重大危險源檢查記錄表................................................................101

十、職業(yè)健康.................................................................................102

職業(yè)危害因素識別記錄表..............................................................103

員工職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護(hù)檔案................................................................104

職業(yè)健康安全檢查表..................................................................105

職業(yè)病危害因素告知書................................................................106

崗位作業(yè)安全分析表..................................................................107

十一、應(yīng)急救援...............................................................................108

應(yīng)急救預(yù)案評審表....................................................................109

應(yīng)急設(shè)備、物資清單..................................................................110

應(yīng)急演練綜合記錄表..................................................................111

應(yīng)急演練組織與實施過程評估表.......................................................112

應(yīng)急演習(xí)疏散情況記錄表..............................................................113

應(yīng)急演習(xí)疏散集合時間記錄表..........................................................114

應(yīng)急演習(xí)成績匯總表..................................................................115

消防應(yīng)急演習(xí)人員提報表..............................................................116

消防應(yīng)急演習(xí)不參加人員名單..........................................................117

十二、事故報告和調(diào)查處理....................................................................118

事故、事件報告登記表................................................................119

事故、事件調(diào)查報告表................................................................120

事故、事件統(tǒng)計臺帳（含工余）.......................................................121

十三、績效評定和持續(xù)改進(jìn)....................................................................122

安全績效監(jiān)測內(nèi)容與計劃表............................................................123

安全生產(chǎn)責(zé)任制績效考核評估檢查表...................................................124

一、目標(biāo)

________年度安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)分解分布表

7^^--------_部門rj?n1_?,芯片處芯片處

巾場。信管。體系管

財務(wù)部樊珅.處貫材處廠務(wù)處外業(yè)處（前（后名注

稻仔處生產(chǎn)處理處

項目明-------------------段）段）

1.死亡及空傷（含交通費任〉事故為零：2.重大火災(zāi)（爆

較、南大工傷事故做到

炸）事故為零；3.術(shù)大設(shè)備事故為零；4.正大的任事故為

“七個為零”☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

零：5.重大環(huán)境污染事故為零：G.食品中毒（急性中毒）

（一案否決項）

力故為零；7.職工職業(yè)病發(fā)疾率為零

1.員工安全生產(chǎn)教育培調(diào)率為10%達(dá)標(biāo)

基礎(chǔ)環(huán)安衛(wèi)工作須做到

2.特種作業(yè)持證上崗率為100%達(dá)標(biāo)

“四個達(dá)標(biāo)”☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

3.事故或您整改率為100%達(dá)標(biāo)

（一票否決項）

?.工作場所危內(nèi)因素達(dá)標(biāo)率為1ON達(dá)標(biāo)

制造部門；一般事故W2起/月,W5起/年:

一般小故☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

非統(tǒng)計上管理部門：一般騏故WI起/月.W2起/年:

批事故制造部門：輕傷事故這2起，'月.W5起/年:

傷害事故☆☆☆☆☆

（一股小管理部門：一段事故W1起/月，S3起/年

故.傷害小于10人的治安事件S2起/月,W10起/年；☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

小故和非

治安事件大于10人的治安事件W1起/月,這2起/年1

公司所仟（木頂所悟的治安小件為盜助、門段或濟(jì)體網(wǎng)廠等淋安小☆☆☆☆☆☆☆☆☆

的廠外交件）

通事故）職業(yè)衛(wèi)生事件抑體性（5人及以上）傳染?。ㄒ卟。┦鹿蔠1起/月.W2

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

（非食堂）起/年（本項所指的職業(yè)衛(wèi)生事件為傳柒病傳播事件》

從2015年01月01日到12月31R間，公司各能處（（1）

句季度至少3開一次壞女

需召開不少于4次壞安衛(wèi)與超會議,并保留會議和筑到記☆☆☆☆☆☆☆☆

衛(wèi)專庖會議

錄.

從2015年01月01日到12月31日間,公司各部處（fl）

年月余少開展一次隱患柞

需進(jìn)行不少于12次臉由持衣或。項檢杳，并保田檢走記☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

除或環(huán)安衛(wèi)檢查

錄.

環(huán)安下?貨任狀簽？?情況環(huán)安下?擊任狀逐層簽到車間班祖K,新進(jìn)M工入職前需簽回

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

（每年第一季度考核）《安全須知》或相關(guān)安全告知、J!任狀.

三級安全教育10州實地.考核劃過率100%達(dá)標(biāo)☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

環(huán)安衛(wèi)教療培訓(xùn)、考核和每年度的環(huán)女工培訓(xùn)計劃100%實府.考核通過率80%達(dá)標(biāo)☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

宣傳

特殊（種）肉位：安全員/電工/叉車等人員持證上崗率

☆☆☆☆☆☆

100%

“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施☆☆☆☆☆☆☆☆☆a

環(huán)安衛(wèi)活動實施情況

每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實臨☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

“全國消防安全FT宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施OOOOO☆OOOO

“全國交通安全H”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施OOOOO☆OOOO

安全生產(chǎn)方針審查記錄表

會議地點會議時間主持人

參加會議人員情況

姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)

審查意見

環(huán)安衛(wèi)委

員會負(fù)責(zé)

人意見

簽字：日期：年月日

企業(yè)負(fù)責(zé)

人意見

簽字：日期：年月日

備注

安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)實現(xiàn)檢查記錄

部門名稱:部門負(fù)貴人:

指標(biāo)包度檢查人檢查時間年月日

預(yù)期目標(biāo)和指標(biāo)目標(biāo)和指標(biāo)實現(xiàn)情況

檢查

評價

結(jié)論

安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)完成效果評估報告

估

評為全面提升部門安全生產(chǎn)管理水平，提高部門標(biāo)準(zhǔn)化的落實、執(zhí)行、監(jiān)察及評價工作。提高員工認(rèn)

的

目真學(xué)習(xí)相關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)利規(guī)章，深刻理解和掌握標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容和要求，驗證安全生產(chǎn)目

標(biāo)的符合性。

部門評估日期年月日

部門負(fù)責(zé)人評估人員

——部門

分?jǐn)?shù)執(zhí)行情況備注

項目說明----------------------

1.死亡及重傷（含文通貨任）事故為零；2.重大火災(zāi)（爆

較、重大工傷事故做到

炸）事故為零：3.重大設(shè)備事故為零；4.重大責(zé)任事故為

“七個為零”1

零：5.重大環(huán)境污染事故為零：6.食品中毒［急性中毒）

（-?票否決項）

事故為零：7.職工職業(yè)病發(fā)病率為零

1.員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)率為100%達(dá)標(biāo)

基礎(chǔ)環(huán)安衛(wèi)工作須做到

2.特種作業(yè)持證上崗率為100舟達(dá)標(biāo)

“四個達(dá)標(biāo)”1

3.事故隱患整改率為100%達(dá)標(biāo)

（一票否決項）

4.工作場所危害因素達(dá)標(biāo)率為100%達(dá)標(biāo)

制造部門：?般事故W2起/月，W5起/年；

一般事故9

非統(tǒng)計上報管理部門：一?般事故《1起/月，《2起/年：

制造部門：輕傷事故《2起/月，《5起/年。

事故（一般傷害事故9

事故、傷害管理部門；?般事故＜1起/月，＜3起/年；

事故和非公小于10人的治安事件W2起/月，W10起/年；6

治安事件

司責(zé)任的廠大于10人的治安事件起/月，W2起/年：3

外交通事職業(yè)衛(wèi)生事

群體性（5人及以下）傳染?。ㄒ卟。┦鹿蔠1起/月，W2

故）件（非食8

起/年

堂）

從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）

每季度至少召開一次環(huán)

內(nèi)部需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到8

安衛(wèi)專題會議

記錄。

從2015年01月01H到12月31H間，公司各部處（門）

每月至少開展一次隱患

內(nèi)部需進(jìn)行不少于12次隱患排查或環(huán)安衛(wèi)專項檢查，并保15

排除或環(huán)安衛(wèi)檢查

留檢查記錄.

環(huán)安衛(wèi)責(zé)任狀簽署情況環(huán)安衛(wèi)責(zé)任狀逐層簽到車間班組長，新進(jìn)員工入職前需簽閱

5

（每年第一季度考核）《安全須知》或相關(guān)安全告知、責(zé)任狀。

三級安全教育100%實施，考核通過率100%達(dá)標(biāo)：保存實施

8

記錄。

環(huán)安衛(wèi)教育培訓(xùn)、考核每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓(xùn)計劃100%實施，考核通過率80%達(dá)標(biāo)；

5

和宣傳保存實施記錄。

特殊（利1）崗位：安全員/電工/叉車/消防/?；返热藛T持

5

證上崗率10K

“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施7

每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃包施6

“全國消防安全日（11月9日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃

環(huán)安衛(wèi)活動實施情況2

實施

“全國交通安全日（12月2日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃

2

實施

不符合項（主要存在的問題）總體效果評估調(diào)整實施計劃

1

2

3

4

5

組織、機(jī)構(gòu)和職責(zé)

專（兼）安全管理人員名單

安全貢任人專（兼）安全員

序

部門/車間班道備注

號職務(wù)/崗專（兼）職務(wù)/周專戊）

姓名手機(jī)姓名手機(jī)

位職位職

安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表

單位名稱：NQ：

職務(wù)（職

被考核人所在部門

稱）

職責(zé)范圍考核日期

責(zé)任制考核內(nèi)容責(zé)任制考核情況

經(jīng)考核：部門（同志），能落實責(zé)任制內(nèi)容，考

核合格。

考核人:

年月日

會議紀(jì)要

會議主題

會議時間

會議地點

參會人員

會議主持記錄入

會議內(nèi)容

（本頁不夠請附頁）

與會人員確認(rèn)：

會議簽到表

會議時間年月H會議地點

主持人記錄人

會議主題

序

序

號

號姓名部門職務(wù)姓名部門職務(wù)

安全培訓(xùn)簽到表

培訓(xùn)時間年月H培訓(xùn)地點

組織部門培訓(xùn)講師

培訓(xùn)主題

序

序

號

號姓名部門成績姓名部門成績

三、安全生產(chǎn)投入

年度安全生產(chǎn)經(jīng)費使用計劃

編制單位:單位：元

序

費用名稱1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份總計

號

1個人安全防護(hù)用品、用具

2安全設(shè)備檢測費用

3臨時用電安全防護(hù)

4設(shè)備維修保養(yǎng)費用

5機(jī)械設(shè)備安全防護(hù)

6消防設(shè)施和器材

7車間現(xiàn)場標(biāo)語橫幅

8安全標(biāo)志標(biāo)牌

9車間現(xiàn)場急救器材及藥品

10獷故應(yīng)急預(yù)案評審、演習(xí)鍍用

重大危險源、重大事故隱患的評估、

11

整改、監(jiān)控支出

12環(huán)境安全監(jiān)測評估

13安全教育培訓(xùn)

14安全人員人工成本

15其他安全專?項活動費用

安全生產(chǎn)經(jīng)費總計

批準(zhǔn):會計:審核:制表:

年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬

序投入投入金順負(fù)任人/

投入明細(xì)出入時間

號項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月報賬人

主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)

安全管理人員培訓(xùn)

從業(yè)人員培訓(xùn)

安全教育培

1特種作業(yè)人員培訓(xùn)

訓(xùn)費用

購置安全生產(chǎn)書簫、刊物

安全教育培訓(xùn)器材

得請安全專家授課

安全帽

1.作檄、防護(hù)讖

防護(hù)手套

勞保用品投

2呼吸、防塵用具

入情況

眼防護(hù)用具

防護(hù)鞋

其他

滅火器

消防鍬、消防箱

消防安全設(shè)消防帶、閥、槍頭

3備維護(hù)保養(yǎng)

費用消防栓

消防系統(tǒng)保養(yǎng)、維護(hù)費用

其他

年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬

月1投入投入金頷由任人/

投入明細(xì)投入時間

號項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10fl11月12月報賬人

防雷、防靜電檢測

特種設(shè)備（含附件）檢測

安全檢查、

4檢測與評價安全專項、驗收評價

支出

專家評審費用

安全檢查工具

各種安全警示警告標(biāo)志

各種安全標(biāo)語

防雷、接地裝

安全設(shè)備設(shè)

5施的支出費各關(guān)機(jī)電設(shè)備安全裝置

用

通風(fēng)設(shè)備

有毒有害氣體槍洲設(shè)備

安全閥、壓力表等設(shè)備

應(yīng)急照明

應(yīng)急疏散圖、疏散標(biāo)識

應(yīng)急設(shè)備抽水泵、千斤頂

應(yīng)急救援器等

6材及應(yīng)急救安全繩、防火毯、吸油棉

援演練支出等

個人防護(hù)、救援器材

通訊設(shè)備及器材

應(yīng)急藥箱及器材

應(yīng)急救援演練支出費用LJLJ_J_JLJLJ

年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬

序投入投入金欷貨任人/

投入明細(xì)投入時間

號項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月報賬人

重大危險源危險源辨識與評估

7的評價及監(jiān)

控支出危險源監(jiān)控支出

通風(fēng)、除塵、降噪工程費

職業(yè)危害防護(hù)設(shè)備、設(shè)施購置

費

職業(yè)危害防職業(yè)危苫防護(hù)設(shè)備、設(shè)施池護(hù)

8

護(hù)費用偽

接觸職業(yè)危再因索崗位員工體

檢費

職業(yè)危罟因素檢測檢檢費

環(huán)境監(jiān)測費用

環(huán)境治理設(shè)備、設(shè)施購置成本

環(huán)境保護(hù)費

9環(huán)境治理設(shè)分*設(shè)族運行成本

用

環(huán)境應(yīng)急演練費用

危廢處置費用

舉辦安全生產(chǎn)活動費用

安全生產(chǎn)人員的物品費用

其他支出費安全人員工資、補(bǔ)貼、獎

10

用勵

工傷保險費用

防暑降溫物品的支出

其他

批準(zhǔn):會計:審核:制表:

安全生產(chǎn)費用審批表

申請部門：申請人:

使用范圍：

計劃使用金額：

計劃使用時間：

申請部門意見：

負(fù)責(zé)人：日期：年月日

環(huán)安衛(wèi)課意見：

負(fù)責(zé)人：