有限空間安全專項檢查表（單位名稱）排查人員：檢查時間：年月日目的為貫徹落實XXXXXX下發(fā)的《關(guān)于XXXXXXX教訓(xùn)立即開展有限空間排查整治工作的通知》，公司積極開展事故警示教育培訓(xùn)，對本單位有限空間進行專項排查，全面消除有限空間安全隱患、嚴查嚴處有限空間違法違規(guī)行為。要求由負責(zé)人帶隊組織工藝、設(shè)備及安全人員，按照要求認真檢查，不放過任何可疑點。對查出問題及時處理，暫時無法處理得應(yīng)采取有效的預(yù)防措施，并立即向負責(zé)人報告。序號排查項目排查內(nèi)容和標準檢查結(jié)果（具體描述）存在的隱患描述隱患問題記錄（記錄檢查的具體問題）隱患等級（一般/重大）1有限空間管理臺賬1、是否根據(jù)有限空間規(guī)定，對本單位所有有限空間進行風(fēng)險辨識建立臺賬，是否及時更新。2有限空間管理制度1、是否根據(jù)本單位實際情況建立有限空間安全管理制度和操作規(guī)程。3有限空間場所設(shè)置安全警示標志1、廠內(nèi)所有有限空間作業(yè)場所是否設(shè)置了明顯的安全警示標志和警示說明。2、各警示標志是否完好、無缺失、無褪色現(xiàn)象。4勞動防護用品配置和使用1、是否根據(jù)有限空間存在的危險有害因素的種類和危害程度為員工配備了符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并督促其正確使用。（配備的防護用品種類和名稱？）5有限空間作業(yè)程序管控否按規(guī)范、制度要求。1、有限空間作業(yè)是否按照程序?qū)徟?，是否明確了現(xiàn)場負責(zé)人、監(jiān)護人、作業(yè)人及其安全職責(zé)，監(jiān)護人是否在崗，監(jiān)護人人數(shù)是否符合要求。2、作業(yè)前是否進行了安全技術(shù)交底，制定了應(yīng)急處置措施，是否按制度落實了取樣檢測、通風(fēng)置換、隔離等措施。3、作業(yè)前是否進行了氣體檢測，是否對有限空間氧濃度、易燃易爆氣體濃度、一氧化碳、有毒有害氣體（硫化氫等）濃度進行了檢測，檢測結(jié)果是否合格并按照規(guī)定進行了記錄。4、作業(yè)現(xiàn)場是否配備應(yīng)急物資，如空呼、安全繩、通風(fēng)設(shè)施、照明設(shè)備等。5、作業(yè)過程中，是否采取了合理有效的通風(fēng)設(shè)施，保持空氣流通，照明電壓是否符合安全要求。6、作業(yè)人員進入有限空間前是否按要求配備了對講機、照明燈、便攜式有毒氣體檢測、五點式安全帶、安全帽、安全鞋等個體防護用品。7、作業(yè)人員及工器具進入、離開有限空間是否進行了登記。8、作業(yè)結(jié)束后是否恢復(fù)現(xiàn)場并安全撤離。6有限空間作業(yè)安全專項培訓(xùn)1、是否開展過有限空間專項安全培訓(xùn)。（培訓(xùn)時間、形式和參訓(xùn)人數(shù)）。無7有限空間臨時用電1、有限空間作業(yè)現(xiàn)場電氣設(shè)備是否符合“一機一閘”要求。2、臨時用電線路是否每日進行檢查，電纜線路無破損、絕緣良好。8有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援員和演練。1、是否根據(jù)本單位有限空間作業(yè)的特點，制定事故應(yīng)急預(yù)案，并組織開展了演練。（演練情況簡單說明：時間、地點和參演人數(shù)）9有限空間作業(yè)外包作業(yè)安全管理1、廠內(nèi)是否存在外包施工單位有限空間作業(yè)情況。2、承包單位是否具備有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)條件，是否與其簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。3、是否對外包施工單位有限空間作業(yè)進行跟蹤檢查和現(xiàn)場監(jiān)護。4、是否定期對外包施工單位進行安全檢查，記錄檢查結(jié)果并督促其進行隱患整改。10問題匯總描述需負責(zé)人協(xié)助解決的問題負責(zé)人審核及問題落