課前測(cè)試（多選題）1.護(hù)理前置胎盤的患者，敘述正確的是

A．維持血容量

B．間歇或持續(xù)吸氧C．絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位

D．可以肛查，禁止陰道檢查

E．可適當(dāng)增加活動(dòng)量，左側(cè)臥位2．對(duì)前置胎盤患者進(jìn)行產(chǎn)科檢查，下列敘述正確的是A．先露高浮B．胎方位清楚C．宮頸抬舉痛明顯D．胎心可正常或異常E．子宮大小與停經(jīng)月份一致ABCABDE

胎

盤

早

剝教師：蔡星草辦公室：2教1061.關(guān)愛、尊重、理解理解婦女，具有良好的職業(yè)道德；2.具備嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)心、熱情、真誠的護(hù)理素質(zhì)；3.學(xué)會(huì)分享母親的快樂及排解母親的憂慮。1.能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)對(duì)胎盤早剝婦女的護(hù)理及健康指導(dǎo)。1.了解胎盤早剝的病因及病理；2.掌握胎盤早剝的輔助檢查方法；3.掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理措施。胎盤早剝臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施胎盤早剝臨床表現(xiàn)、處理原則胎盤早剝疾病相關(guān)知識(shí)病例

趙某，女，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠35周，因重度子癇前期入院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療24小時(shí)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陰道少量出血。體格檢查：面色蒼白，心肺聽診無異常，體溫36.5℃，脈搏100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100mmHg。腹部檢查：宮高38cm，腹圍102cm，子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎位觸不清，胎心聽不清。

1、此患者為什么疾病？

2、怎樣治療及護(hù)理？?妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。起病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅母兒生命。發(fā)病率0.46-2.1%。一、概述

二、病因1.血管病變

胎盤早剝多發(fā)生于子癇前期、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦，可引起全身血管痙攣、硬化2.機(jī)械性因素

腹部直接被撞擊或擠壓，性交，臍帶過短或纏繞相對(duì)過短

二、病因3.子宮體積驟然縮小羊水過多突然破膜時(shí)，羊水流出過快或雙胎分晚時(shí)第一胎兒晚出過快，使宮內(nèi)壓驟減4.子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓綜合征

三、病理及臨床分類主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

三、病理及臨床分類顯性出血隱性出血混和性出血

三、病理及臨床分類顯性出血胎盤后血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。

三、病理及臨床分類隱性出血血液積聚于胎盤與子宮壁之間不能外流而致無陰道流血。

三、病理及臨床分類混和性出血血液不能外流，胎盤后血液越積越多，達(dá)到一定程度沖開胎盤邊緣經(jīng)宮頸管流出。

子宮胎盤卒中

胎盤后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑

四、臨床表現(xiàn)和治療原則胎盤早剝臨床表現(xiàn)多樣。易誤診。典型癥狀為妊娠晚期突然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，伴有或不伴陰道流血。分為：輕型重型（一）臨床表現(xiàn)

輕型

以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。四、臨床表現(xiàn)和治療原則

重型

以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸，惡心、嘔吐，甚至面色蒼白、出冷汗，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。四、臨床表現(xiàn)和治療原則

四、臨床表現(xiàn)和治療原則分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)分娩后回顧性產(chǎn)后診斷Ⅰ級(jí)外出血、子宮軟，無胎兒窘迫Ⅱ級(jí)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)Ⅲ級(jí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

四、臨床表現(xiàn)和治療原則Ⅰ度

以顯性（外）出血為主，剝離面積小。（1）腹痛：無或輕微（2）貧血：體征不明顯（3）腹部檢查：子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清，胎心率正常（4）產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可確診

四、臨床表現(xiàn)和治療原則Ⅱ度

以隱性出血為主，剝離面積面積占胎盤1/3。（1）腹痛：持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛（2）貧血：貧血程度與陰道流血量不相符（3）腹部檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，有壓痛，胎位清（4）產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可確診

四、臨床表現(xiàn)和治療原則Ⅲ度

胎盤剝離面超過胎盤總面積1/2，胎兒多因缺氧死亡。（1）休克征象（2）腹部檢查：子宮板狀硬，胎位不清，胎心音消失

四、臨床表現(xiàn)和治療原則（二）并發(fā)癥胎盤早剝（內(nèi)出血過多）胎死宮內(nèi)——并發(fā)DIC急性腎功能障礙產(chǎn)后大出血子宮胎盤卒中凝血功能障礙

四、臨床表現(xiàn)和治療原則（二）并發(fā)癥1.彌散性血管內(nèi)凝血嚴(yán)重胎盤早剝從剝高處胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶進(jìn)人母體血液循環(huán)、激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。2.羊水栓塞胎盤早剝存在開放血管，容易引起羊水栓塞。3.產(chǎn)后出血子宮胎盤卒中影響子宮肌肉的收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。4.急性腎功能衰竭多量出血影響對(duì)腎臟血液灌注，患者出現(xiàn)少尿(尿量<17m/h)或無尿(尿量<100m/24h)，應(yīng)考慮急性腎功能衰竭。5.胎兒宮內(nèi)死亡胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧。（三）體征輕型：貧血體征不明顯。腹部檢查：子宮軟，壓痛不明顯或局部輕壓痛。重型：貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，壓痛明顯，尤其是胎盤附著處壓痛最為明顯。四、臨床表現(xiàn)和治療原則（四）治療原則四、臨床表現(xiàn)和治療原則

胎盤早剝的治療原則為早期識(shí)別，積極糾正休克，及時(shí)終止妊娠，控制DIC，減少并發(fā)癥。處理是否及時(shí)與恰當(dāng)將決定母兒的預(yù)后。1.糾正休克2.一旦確診胎盤早剝，及時(shí)終止妊娠陰道分娩、剖宮產(chǎn)（四）治療原則四、臨床表現(xiàn)和治療原則3.并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血分娩后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮，警惕DIC的發(fā)生凝血功能障礙在迅速終止妊娠，組織促凝物質(zhì)急性進(jìn)入孕婦血液循環(huán)的基礎(chǔ)上糾正凝血功能障礙急性腎功能衰竭在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上給予呋塞米靜脈推注，可重復(fù)使用，必要時(shí)行血液透析1.B超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間有液性暗區(qū)2.實(shí)驗(yàn)室檢查：做血常規(guī)檢查，可以了解貧血程度；血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等了解凝血功能。3.產(chǎn)科檢查：四步觸診法

五、診斷檢查胎盤早剝婦女的護(hù)理

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史評(píng)估孕婦有無妊娠期高血壓疾病，慢性高血壓及慢性腎炎病史，外傷史等（二）身體評(píng)估癥狀評(píng)估陰道流血情況，是否伴有腹痛及腹痛的性質(zhì)和程度體征評(píng)估孕婦貧血及失血性休克的程度，子宮質(zhì)地及壓痛，子宮大小，胎心及胎動(dòng)情況（三）心理-社會(huì)支持狀況評(píng)估了解心理狀態(tài)和情緒的反應(yīng)（四）輔助檢查B型超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查

【護(hù)理診斷】1.潛在并發(fā)癥

產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC及急性腎功能衰竭2.有胎兒受傷的危險(xiǎn)與胎盤剝離有關(guān)3.恐懼與起病急、危及母兒健康有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1.孕婦的出血得到有效控制，未出現(xiàn)并發(fā)癥2.胎兒供氧充足，胎心率、胎動(dòng)在正常范圍內(nèi)3.孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理

【護(hù)理措施】（一）預(yù)防措施

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。向孕婦宣教，避免腹部受傷，建議取左側(cè)臥位，定期吸氧。（二）病情觀察嚴(yán)者監(jiān)測(cè)生命體征，并及時(shí)記錄。觀察陰道流血、腹痛情況及伴隨癥狀。監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。疑有胎盤早剝或破膜時(shí)見有羊水性質(zhì)，密切觀察宮內(nèi)情況。開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極進(jìn)行抗休克治療。

【護(hù)理措施】（三）終止妊娠

一旦確診Ⅱ度或Ⅲ度胎盤早剝，護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好終止妊娠準(zhǔn)備。（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止產(chǎn)后出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下、黏膜或注射部位有無出血，防止凝血功能障礙;觀察有無少尿無尿，防止急性腎功能衰竭分娩后應(yīng)及時(shí)給予縮宮素，并配合按摩子宮，防止產(chǎn)后出血，必要時(shí)遵醫(yī)囑作子宮切除術(shù)前準(zhǔn)備。

【護(hù)理措施】（五）產(chǎn)褥期護(hù)理應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血；保持會(huì)陰清潔，及時(shí)更換消毒會(huì)陰墊，以防感染；根據(jù)產(chǎn)婦自身情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)；死產(chǎn)者，及時(shí)行退乳指導(dǎo)，如少進(jìn)湯類、生麥芽代茶飲等。（六）心理護(hù)理病例

趙某，女，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠35周，因重度子癇前期入院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療24小時(shí)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陰道少量出血。體格檢查：面色蒼白，心肺聽診無異常，體溫36.5℃，脈搏100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100mmHg。腹部檢查：宮高38cm，腹圍102cm，子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎位觸不清，胎心聽不清。

1、此患者為什么疾病？

2、怎樣治療及護(hù)理？?病例

趙某，女，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠35周，因重度子癇前期入院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療24小時(shí)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陰道少量出血。體格檢查：面色蒼白，心肺聽診無異常，體溫36.5℃，脈搏100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100mmHg。腹部檢查：宮高38cm，腹圍102cm，子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎位觸不清，胎心聽不清。

1.胎盤早剝（重型）

2.處理原則在迅速補(bǔ)充血容量防治休克的同時(shí)盡快剖宮產(chǎn)。

3.護(hù)理要點(diǎn)迅速建立靜脈通道，輸液輸血補(bǔ)充血容量；嚴(yán)密觀察生命體征變化；做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備；做好術(shù)中、術(shù)后的觀察和處理。?智

慧

職

教測(cè)

試小

結(jié)妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝臨床表現(xiàn)：