作用于血液與造血系統(tǒng)的藥物正常人體中，血液為何能在血管中有序流動、不出現(xiàn)血栓和出血現(xiàn)象？【復習】正常止血、凝血和抗凝血機制【止血機制】

血管因素1血小板因素2血管損傷后局部小血管即發(fā)生收縮，使血管內皮細胞閉合以控制出血；并且有利于血小板粘附而形成白色血栓。1.止血作用：粘附，聚集→形成紅色血栓；2.釋放反應：①花生四烯酸→血栓素A2→促進血小板聚集，使血管強烈收縮②血小板第3因子及組織凝血激酶激活，促進凝血過程；③血小板收縮蛋白使血塊收縮，增強止血作用?！局寡獧C制】

血管因素1血小板因素2【凝血系統(tǒng)】

凝血因子1凝血過程2凝血因子共14種，用羅馬數(shù)字表示。除因子Ⅲ（組織因子），其余均存在于血漿中。除因子IV（Ca2+），其余均為蛋白質。接觸因子：XII、XI、PK、HMWK；對凝血酶敏感的因子：I、V、Ⅷ、XIII；依賴VitK的因子：II、VII、IX、X；分為三個階段，二條途徑：①第一階段為凝血活酶形成（因子Ⅹ激活）：包括內源性和外源性兩條途徑②第二階段為凝血酶形成（因子Ⅱ活化）。③第三階段為纖維蛋白形成（因子Ⅰ活化）?！灸到y(tǒng)】

凝血因子1凝血過程2【抗凝系統(tǒng)】

細胞抗凝1體液抗凝2單核-巨噬細胞系統(tǒng)：清除各種促凝物質。肝細胞：合成一些抗凝因子，滅活一些被激活的凝血因子。血管內皮細胞：釋放PGI2，抑制血小板粘附、聚集、釋放功能；該系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡?？鼓涪螅嚎鼓涪竽芘c凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等結合，形成1：1的復合物，從而使上述凝血因子失活，產(chǎn)生抗凝作用。蛋白C系統(tǒng):使Va、Ⅷa失活。肝素：增強抗凝血酶Ⅲ活性，滅活凝血因子?！究鼓到y(tǒng)】

細胞抗凝1體液抗凝2

【纖溶系統(tǒng)】

該系統(tǒng)對保持血液的流動狀態(tài)有重要意義。纖溶過程分二個階段：纖溶酶原被激活：使其變?yōu)槔w溶酶；纖維蛋白裂解：形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血凝塊消除血管再通。第四節(jié)促凝血藥人體出血止不住的常見原因有哪些？原因常見疾病治療藥物1.凝血因子缺乏；血友病維生素K缺乏維生素K凝血酶2.血小板缺乏或功能障礙；血小板減少性紫癜過敏性紫癜酚磺乙胺（止血敏）3.纖溶系統(tǒng)功能亢進；前列腺、胰腺、甲狀腺等手術后出血氨甲苯酸氨甲環(huán)酸一、促凝血藥（止血藥）㈠促進凝血因子活性的藥物維生素K（vitaminK）【種類、來源】VitK1：存在于苜蓿等植物中VitK2：由腐敗魚粉或腸道細菌產(chǎn)生VitK1、K2為脂溶性，需膽汁協(xié)助吸收VitK3、K4是人工合成品，為水溶性，不需膽汁協(xié)助吸收。維生素K（vitaminK）【藥理作用】參與肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【臨床用途】用于VitK缺乏或低凝血酶原所致的出血。VitK缺乏的原因有：1.VitK吸收障礙：2.VitK合成障礙：凝血酶原過低：因膽汁不足而影響吸收如阻塞性黃疸和膽瘺病應選用注射型K1或K3、K4腸道細菌缺乏或受抑制，如早產(chǎn)兒、新生兒和長期服用廣譜抗生素患者，前者宜選用K1或K2。長期應用香豆素類、水楊酸類等藥物，可抑制肝內凝血酶原的合成而引起出血。維生素K（vitaminK）【藥理作用】參與肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【臨床用途】用于VitK缺乏或低凝血酶原所致的出血。VitK缺乏的原因有：1.VitK吸收障礙：2.VitK合成障礙：凝血酶原過低：【不良反應及注意事項】VitK1靜注過快可致顏面潮紅、出汗、胸悶甚至血壓劇降或引起休克，故以肌注為宜；VitK1見光易分解，應注意避光操作；VitK3、K4刺激性強，口服后惡心、嘔吐，宜飯后服用；VitK3、K4可致新生兒、早產(chǎn)兒溶血反應、核黃疸及高鐵血紅蛋白血癥。故新生兒、早產(chǎn)兒易選VitK1、K2G-6-PD缺乏者禁用VitK3，以免誘發(fā)溶血反應；用藥期間應定期測定凝血酶原時間以確定療效。㈡凝血因子制劑凝血酶（thrombin）直接作用于血液中纖維蛋白原，使其轉變?yōu)槔w維蛋白而止血。多用于實質性臟器出血或創(chuàng)面的出血嚴禁靜脈注射，易導致血栓形成；肌內、皮下注射可致局部組織壞死。應臨用前配置，避免遇熱、酸、堿或重金屬鹽㈢抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸(PAMBA）氨甲環(huán)酸（AMCHA）抑制纖溶酶原激活因子，從而抑制纖溶酶的形成；使纖維蛋白不能溶解；適用于纖維蛋白溶解活性增高的出血；（DIC后期、產(chǎn)后出血及肺、肝、胰、前列腺等手術后出血）。用量過大可產(chǎn)生血栓、誘發(fā)心肌梗塞。㈣促進血小板生成藥酚磺乙胺（止血敏）【藥理作用】1.促進血小板增生，增強血小板黏附性和聚集性；2.促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間；3.增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，減少血漿滲出。【臨床用途】血小板減少性紫癜過敏性紫癜等㈤收縮血管藥垂體后葉素（神經(jīng)垂體所分泌，含縮宮素與血壓升壓素）【藥理作用及臨床用途】

1.縮宮素2.血壓升壓素【不良反應】偶見過敏反應。高血壓、冠心病、癲癇患者禁用。小劑量用于催產(chǎn)和引產(chǎn)；大劑量用于產(chǎn)后止血。止血：可收縮肺及腸系膜小動脈，減少肺及門靜脈血流量，降低肺及門靜脈壓力。適用于咯血及門脈高壓引起的上消化道出血。抗利尿：可增加腎遠曲小管和集合管對水分的重吸收，發(fā)揮抗利尿作用，用于尿崩癥的治療。第一節(jié)抗凝血藥二、抗凝血藥肝素（Haparin）多由肺提取，為一種粘多糖硫酸酯?！究鼓龣C制】增強抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性，對凝血過程多個環(huán)節(jié)均有抑制，產(chǎn)生抗凝作用。抑制凝血酶原轉化為凝血酶；對抗凝血酶作用；阻止血小板聚集和釋放反應?？诜o效，采用注射給藥；體內、外均有抗凝作用；作用強大、起效迅速，但維持時間短。【抗凝特點】

【臨床用途】1.防治血栓栓塞性疾?。悍乐寡ㄐ纬珊蛿U大，對已形成血栓無溶解作用。2.DIC早期治療：防止各種凝血因子和纖維蛋白原消耗。3.體內外抗凝：用于心血管手術、體外循環(huán)、血液透析、心導管檢查等?！静涣挤磻?.自發(fā)性出血：表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑、血腫、咯血、血尿、嘔血、便血以及顱內出血。輕度的自發(fā)性出血，停藥后可自行恢復；重度的自發(fā)性出血，可緩慢靜注硫酸魚精蛋白解救。2.血小板減少癥3.其他：過敏反應、皮下注射的局部組織壞死等，長期應用可引起脫發(fā)、骨質疏松等?！窘砂Y】

嚴重肝腎功能不全、出血傾向、潰瘍病、惡性高血壓、內臟腫瘤、腦出血病史、紫癜、血友病等，孕婦禁用?！舅幬锵嗷プ饔谩?/p>

1.肝素為酸性藥物，與堿性藥物合用則失去抗凝活性；2.與阿司匹林、非甾體類抗炎藥、右旋糖酐、雙嘧達莫合用，可增加出血的危險；3.與腎上腺皮質激素類合用可致胃腸道出血；二、低分子量肝素（Lowmolecularweightheparin,LMWH）作用特點：

1.抗因子Xa/IIa活性比值增加：保持抗血栓作用，降低出血危險。

2.抗凝劑量易掌握，個體差異小：生物利用度高，蛋白結合率低。

3.一般不需要實驗室監(jiān)測。4.作用時間長：t1/2長，皮下注射q.d。5.血小板減少癥發(fā)生率低：更少的免疫原性。

6.骨質疏松發(fā)生率低。華法林（warfarin）雙香豆素新抗凝（醋硝香豆素）【抗凝機制】可對抗VitK作用，從而在肝內抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成?！究鼓攸c】

口服易吸收，故有口服抗凝藥之稱；僅體內有抗凝作用；體外使用無效；作用緩慢而持久，對已形成的凝血因子無效，需待原有凝血因子耗竭后方顯效?！九R床應用】1.防治血栓栓塞性疾病；如靜脈血栓栓塞、外周動脈血栓栓塞、心房纖顫伴有附壁血栓、肺栓塞、心臟外科手術和冠狀動脈閉塞等。2.預防術后血栓形成。注意：由于本藥起效緩慢，對需要快速抗凝者應先選用肝素，再應用香豆素類進行長期抗凝。【不良反應】1.自發(fā)性出血：表現(xiàn)為牙齦出血、血尿、皮膚和粘膜瘀斑，以及胃腸道、泌尿系統(tǒng)、呼吸和生殖系統(tǒng)的出血癥狀，嚴重者可引起顱內出血。輕度出血：減量或停藥可緩解；中度出血：給予VitK治療；重度出血：立即輸注新鮮血、血漿或凝血酶原復合物以迅速恢復凝血因子的功能。2.致畸作用：華法林可通過胎盤屏障，影響胎兒發(fā)育而致胎兒畸形。3.其他：胃腸道反應、粒細胞增多、皮膚軟組織壞死、肝功損害等?！九c其他藥物的相互作用】1.降低其抗凝作用藥有：苯巴比妥、苯妥英鈉等肝藥酶誘導劑。2.增強其抗凝作用藥有：能置換其與血漿蛋白結合的藥：保泰松、消炎痛、乙酰水楊酸。抑制腸道VitK合成的藥：廣譜抗生素。自發(fā)性出血游離型華法林華法林抗凝藥物白蛋白其血漿蛋白結合率高達95%以上華法林進入血循環(huán)阿司匹林其血漿蛋白結合率也達90%以上，可與華法林競爭與血漿蛋白的結合位點。枸櫞酸鈉、草酸鈉【藥理作用】由于枸櫞酸根離子與血漿中的Ca2+形成難解離的可溶性絡合物，使血中Ca2+減少，從而使凝血過程受阻。僅在體外有抗凝作用，【臨床用途】僅用于體外血液保存分類體內、體外抗凝藥體內抗凝藥體外抗凝藥代表藥物肝素香豆素類枸櫞酸鈉作用特點1大分子、口服不吸收2

起效迅速、維持時間短3體內、體外均有抗凝作用1可口服2起效慢、維持時間長3僅體內有抗凝作用僅體外有抗凝作用作用機制增強抗凝血酶III（AT-III）的作用拮抗VitK的作用與Ca2+形成絡合物，血中Ca2+濃度下降其他作用調血脂抗炎、降低血液黏度抑制凝血酶誘導的血小板聚集作用臨床用途1防治血栓栓塞性疾病2DIC早期3體外抗凝防治血栓栓塞性疾病體外血液保存過量治療魚精蛋白VitK抗凝血藥的分類及其作用特點第二節(jié)抗血小板藥1、環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林通過抑制花生四烯酸代謝減少血栓素A2

(TXA2)的生成，抑制血小板聚集，防止血栓形成。主要用于預防血栓栓塞性疾病。依前列醇（PGI2）～～人工合成的前列環(huán)素可激活血小板腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP濃度增高，抑制血小板聚集與釋放。在體內不穩(wěn)定，半衰期很短，還可擴張血管引起低血壓。主要用于體外循環(huán)以防止血小板減少，血小板減少性紫癜，微血栓形成導致的出現(xiàn)傾向。2.磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達莫（潘生?。┮种屏姿岫ッ福≒DE），增加血小板內cAMP濃度，而抑制血小板粘附、聚集和分泌功能，達到抗凝作用。用于缺血性心臟病、腦缺血病、房顫、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他心臟等手術后的血栓形成。3.抑制ADP活化血小板的藥物：噻氯匹定、氯吡格雷第一代：噻氯匹定特異性、不可逆的抑制ADP活化的血小板粘附、分泌和聚集。主要用于預防腦中風、心肌梗死及外周動脈血栓性疾病的復發(fā)。嚴重不良反應：骨髓抑制第二代：氯吡格雷作用與噻氯匹定類似，無骨髓抑制4.凝血酶直接抑制藥：水蛭素與凝血酶按1：1緊密結合形成復合物，使凝血酶滅活，有抗凝作用；抑制凝血酶的蛋白水解功能，抑制纖維蛋白的生成；抑制凝血酶誘導的血小板聚集和分泌，抑制血栓形成；用于急性心梗后溶栓的輔助治療及DIC、血液透析、體外循環(huán)等第三節(jié)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）鏈激酶（SK）尿激酶（UK）組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶＼西替普酶）直接或間接激活纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，進而降解纖維蛋白和纖維蛋白原，溶解血栓和限制血栓增大。用于急性血栓栓塞性疾?。徊涣挤磻谐鲅?、發(fā)熱、過敏等。禁用于高血壓、消化性潰瘍、術后傷口愈合期。第五節(jié)抗貧血藥【概述】

貧血：指循環(huán)血液中血紅蛋白含量、紅細胞數(shù)量或紅細胞比容低于正常時所引起的癥狀。常見的貧血有：缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血（骨髓造血功能降低所致）、地中海貧血、溶血性貧血等。缺鐵性貧血可補充鐵劑；巨幼紅細胞性貧血可用葉酸和VitB12治療。缺鐵性貧血（Irondeficiencyanemia，IDA）

是體內用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅素合成量減少而形成的一種小細胞低色素性貧血。鐵是人體必需的微量元素；用于合成血紅蛋白和參與過氧化氫酶等含鐵酶的構成；以鐵蛋白的形式構成人體儲存鐵。鐵以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收。影響其吸收的因素：1.促進作用：胃酸、VitC、食物中果糖、半胱氨酸等。2.干擾作用：胃酸缺乏、抗酸藥、含鞣酸的藥物、多鈣與多磷酸鹽的食物、濃茶、四環(huán)素。1.需鐵量增加，攝入不足妊娠、哺乳期及兒童生長期等特殊的生理階段，需鐵量增加，補充不及時易引起IDA。2.鐵吸收障礙萎縮性胃炎、慢性腹瀉、胃大部切除術后等情況，使鐵吸收減少。3.鐵丟失過鉤蟲病、女性月經(jīng)過多、消化性潰瘍等急、慢性失血；致內源性鐵丟失過多，可致IDA。【IDA的病因】口服：硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、富馬酸亞鐵注射：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵口服鐵劑一般4~5天血液中網(wǎng)織紅細胞數(shù)即可上升；7~12天達高峰；血紅蛋白于用藥第4周時明顯增加，但恢復正常值常需要4~12周，體內儲存鐵恢復正常一般需要血紅蛋白正常后繼續(xù)減半量維持2~3個月，并作對因治療。【不良反應】

可出現(xiàn)胃腸刺激癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）與劑量有關，減少給藥劑量和餐后服用可以減輕。Fe2+與腸道中的H2S形成FeS致便秘、黑便。1.口服鐵劑常有胃腸反應2.注射鐵劑有注射局部癥狀3.急性中毒皮膚潮紅、頭昏、蕁麻疹、發(fā)熱和關節(jié)痛等過敏反應；嚴重者可發(fā)生心悸、胸悶和血壓下降小兒誤服鐵劑>1g以上引起，表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克和胃粘膜凝固性壞死。應用磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內以結合殘存的鐵。巨幼紅細胞性貧血

是葉酸和（或）維生素B12缺乏引起的一種大細胞性貧血。葉酸葉酸還原酶二氫葉酸二氫葉酸還原酶四氫葉酸+一碳基團嘌呤、嘧啶（參與DNA合成）N5甲酰四氫葉酸VitB12甲基VitB12甲氧芐啶甲氨蝶呤抑制【巨幼紅細胞性貧血發(fā)病機制】葉酸、維生素B12缺乏引起四氫葉酸減少，DNA合成減少。幼紅細胞內的DNA減少使紅細胞的分裂和增值時間延長，紅細胞核發(fā)育落后于細胞漿；因其細胞漿的血紅蛋白合成不受影響，紅細胞的胞體變大，形成巨幼紅細胞。由于紅細胞的生成速度變慢，且這些異性紅細胞在骨髓內易被破壞，進入血流中的成熟紅細胞壽命變短，從而引起貧血。葉酸（folicacid）與VitB12合用，治療營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血，對甲氧芐啶、乙胺嘧啶、甲胺蝶呤等二氫葉酸還原酶抑制劑引起的巨幼紅細胞性貧血，可用甲酰四氫葉酸鈣（亞葉酸鈣）治療。對惡性貧血，葉酸只能糾正異常血象，不能改善神經(jīng)損害癥狀，故以補充VitB12為主。長期用藥可出現(xiàn)惡心、腹脹等癥狀。維生素B12（VitaminB12）【藥理作用】1.參與核酸和蛋白質的合成2.促進四氫葉酸的循環(huán)利用3.維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性【臨床用途】主要治療巨幼紅細胞性貧血、惡性貧血（注射）；輔助治療神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、肝臟疾病、粒細胞減少、再障等疾病【不良反應】偶發(fā)過敏，甚至過敏性休克。第六節(jié)造血生長因子促紅細胞生成素（EPO）EPO能刺激紅系干細胞生成，促進紅細胞成熟，使網(wǎng)織紅細胞從骨髓中釋放出來；提高紅細胞抗氧化功能，從而增加紅細胞數(shù)量并提高血紅蛋白含量。臨床主要用于腎衰竭需進行血液透析的貧血患者，也可用于慢性腎病引起的貧血、腫瘤化療和艾滋病藥物治療所致的貧血等不良反應主要有流感樣癥狀，慢性腎功能不全者可致血壓上升和癲癇發(fā)作，某些患者可有血栓形成等粒細胞集落刺激因子(G-CSF)非格司亭促進中性粒細胞集落形成、成熟、釋放和功能。用于各種原因引起的白細胞或粒細胞減少癥。粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)沙格司亭促進粒細胞/巨噬細胞集落形成、成熟、釋放和功能。第七節(jié)血容量擴充藥

右旋糖酐（dextran）（葡聚糖）根據(jù)分子量分為右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）

【藥理作用和臨床用途】1.擴充血容量2.滲透性利尿3.阻止紅細胞和血小板聚集分子量大不易透出血管外，產(chǎn)生膠體滲透壓，組織間水份轉移至血管內而擴容。主要用于低血容量性休克，以中分子右旋糖酐為佳。易從腎小球濾過而不被腎小管重吸收，發(fā)揮滲透性利尿作用，可防止急性尿閉。常用低分子或小分子右旋糖酐低分子右旋糖酐可附著于紅細胞和血小板表面，阻止紅細胞和血小板聚集，具有改善微循環(huán)效果；用于防止DIC形成和血栓栓塞性疾病如腦血栓形成和心肌梗塞。小分子右旋糖酐作用更強。

患者男，53歲，因“胸骨后疼痛20分鐘”急診入院。患者20分鐘前外出活動，突然心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，并放射至左側上肢，持續(xù)約2