第二節(jié)

心臟驟停的院前急救核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校主講人：張宇第二章院前急救與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)0201掌握心肺腦復(fù)蘇及心臟驟停的概念、基礎(chǔ)生命支持的步驟及操作方法熟悉心搏驟停的診斷要點(diǎn)及復(fù)蘇的有效指征目錄CONTENTS12現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)第一小節(jié)心臟驟停

一、心臟驟停概述概念：是指心臟在嚴(yán)重致病因素的作用下突然停止跳動(dòng)而不能排出足夠的血液，引起全身缺血、缺氧。一、心臟驟停概述0102停搏后3～5秒出現(xiàn)頭暈、黑蒙停搏后10秒暈厥、意識(shí)喪失，或發(fā)生阿斯綜合征，伴全身抽搐，大小便失禁停搏20～30秒呼吸呈斷續(xù)或無(wú)效呼吸狀態(tài)，伴顏面蒼白或發(fā)紺04停搏后60秒瞳孔散大0305停搏4～6分鐘腦組織不可逆損害（一）心源性原因1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2．心肌病變3．主動(dòng)脈疾病（二）非心源性原因1．呼吸衰竭或呼吸停止2．嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)3．藥物中毒或過(guò)敏4．各種意外事故（電擊、雷擊等）5．麻醉和手術(shù)意外6.診斷性操作如血管造影

二、心臟驟停的原因失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常過(guò)敏因子、心肌炎、心臟傳導(dǎo)阻滯、缺氧、低溫、心肌缺血、心瓣膜病心輸出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉藥、心肌炎、電解質(zhì)紊亂冠脈灌注不足冠狀動(dòng)脈硬化、冠脈栓塞、冠脈痙攣、休克心臟驟停心肌收縮力減弱

二、心臟驟停的原因

二、心臟驟停的原因冠心病是成人猝死的主要原因三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)及判斷E瞳孔散大C無(wú)效呼吸或呼吸停止B聽(tīng)診心音消失、血壓測(cè)不出、脈搏摸不到D皮膚蒼白或發(fā)紺A意識(shí)喪失三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)及判斷

最可靠的臨床征象是：意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止或無(wú)效呼吸。(成人：頸動(dòng)脈，嬰兒：肱動(dòng)脈）心臟驟停心電圖表現(xiàn)為三種類型以心室顫動(dòng)最為多見(jiàn)心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation,VF)心臟停搏

(ventricularstandstill)心電－機(jī)械分離（無(wú)脈性電活動(dòng)）(electromechanicaldissosiation，EMD)

四、心臟驟停的類型四、心臟驟停的類型（一）心室纖顫心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動(dòng)，無(wú)排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動(dòng)波形成人占80%，常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功（二）心搏停止（asystole）

心室完全無(wú)收縮，ECG無(wú)心室激動(dòng)波，偶見(jiàn)P波常見(jiàn)原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。(小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10%

心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功)

四、心臟驟停的類型

（三）心電-機(jī)械分離（electromechanicaldissociation,EMD）

緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下常見(jiàn)于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。較難復(fù)蘇成功,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)。

四、心臟驟停的類型

請(qǐng)看心電圖波形……第二小節(jié)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療2010新增2005版

（知識(shí)拓展）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈

（知識(shí)拓展）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈識(shí)別并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)快速除顫即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理監(jiān)測(cè)和預(yù)防即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理快速除顫識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)2015年版本院外院內(nèi)基礎(chǔ)生命支持(BasicLifeSupport，BLS)進(jìn)一步生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)延續(xù)生命支持(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)院&ICU急救CCPCR的階段劃分及主要步驟

C：(Circulation)人工循環(huán)A：（Assessment+Airway）暢通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸D：（Defibrillation)除顫基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持無(wú)反應(yīng)無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸(僅有喘息)激活EMSS，取來(lái)除顫儀/AED檢查脈搏＜10S胸外按壓30次開(kāi)放氣道并進(jìn)行人工呼吸2次除顫儀/AED到位，檢查是否為可除顫心律除顫1次立即繼續(xù)CPR2分鐘立即繼續(xù)CPR2分鐘每2分鐘檢查心律1次無(wú)脈搏可除顫不可除顫心肺復(fù)蘇流程基礎(chǔ)生命支持1啟動(dòng)EMSS

2檢查脈搏3胸外按壓4開(kāi)放氣道5人工呼吸6電除顫

7判斷反應(yīng)基礎(chǔ)生命支持主要內(nèi)容判斷患者的意識(shí)、呼吸排除危險(xiǎn)，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員安全，通過(guò)動(dòng)作和聲音的刺激判斷有無(wú)意識(shí)、呼吸。判斷意識(shí):你怎么了？基礎(chǔ)生命支持——一、判斷反應(yīng)院外：?jiǎn)?dòng)EMSS(急救醫(yī)療服務(wù)體系），是由院外急救院內(nèi)：急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治和各?？啤吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。初步確定患者意識(shí)喪失，招呼別人前來(lái)協(xié)助搶救；幫助打電話“120”，講清楚現(xiàn)場(chǎng)地址和患者情況。先求救再急救：一般先呼救，后基礎(chǔ)生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過(guò)敏、窒息等應(yīng)先CPR1分鐘后再呼救院內(nèi)：邊救治邊按通緊急呼救系統(tǒng)基礎(chǔ)生命支持——二、啟動(dòng)EMSS進(jìn)行CPR時(shí)，正確的搶救體位是仰臥位(supine-faceup)。氣道管理和胸外按壓都需要在仰臥位下進(jìn)行?；颊哳^、頸、軀干平直無(wú)扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。將患者放置復(fù)蘇體位

1、動(dòng)作輕柔，尤其是脊柱骨折、脫位的患者2、取消“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”3、就地?fù)尵茸⒁馐马?xiàng)三、檢查脈搏成人及兒童：檢查頸動(dòng)脈嬰兒（小于1歲）：檢查肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈檢查脈搏的時(shí)間要少于10s四、胸外按壓胸外按壓是通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓力和（或）直接按壓心臟驅(qū)動(dòng)血流，有效胸外按壓能產(chǎn)生60～80mmHg動(dòng)脈壓

一旦確定無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立刻開(kāi)始胸外按壓。按壓部位

在胸骨中下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處或劍突上2橫指過(guò)高：按壓無(wú)效過(guò)低：肝脾損傷、胃內(nèi)容物返流偏移：肋骨骨折、血胸、氣胸、心臟損傷四、胸外按壓成人：用雙手胸外心臟按壓至少5-6cm兒童：根據(jù)身高大小，應(yīng)用單手或雙手胸外心臟按壓兒童和嬰兒：胸部前后徑的三分之一，兒童約5cm,嬰兒約4cm四、胸外按壓四、胸外按壓要點(diǎn)部位：一手掌跟置于按壓部位，手指翹起，雙手輕扣，掌跟重疊進(jìn)行按壓；兒童單手按壓，嬰兒用兩指按壓；深度：至少5cm，兒童大約5cm，嬰兒大約4cm，肥胖、惡病質(zhì)病人酌情處理頻率：至少100次／分按壓與放松時(shí)間相同應(yīng)用力、快速按壓每個(gè)循環(huán)按壓30次并大聲報(bào)數(shù)按壓者的更換為避免按壓者疲勞，專家建議每2分鐘輪換按壓者一次交換間隔時(shí)間要少于5秒

盡可能減少中斷時(shí)間1肩、肘、腕呈一直線并與患者身體縱軸垂直，力量適當(dāng)2按壓后暫停頓、放松時(shí)掌跟不離開(kāi)胸壁34保證胸廓完全回彈四、胸外按壓注意事項(xiàng)肋骨、胸骨骨折繼發(fā)心血管損傷血、氣胸肺挫傷肝脾撕裂傷胃內(nèi)容物反流脂肪栓塞四、胸外按壓并發(fā)癥清理呼吸道異物及分泌物人工氣道：各種通氣管；氣管插管五、開(kāi)放氣道氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。

五、開(kāi)放氣道——清理呼吸道異物1、仰面舉頦法（最常用）五、開(kāi)放氣道2、托下頜法（雙手抬頜法）3、仰面抬頸法（頸外傷忌）仰頭抬頦法：最有效90°五、開(kāi)放氣道1.動(dòng)作輕柔2.頭部后仰角度：成人90°兒童60°嬰兒30°3.選擇合適型號(hào)口咽通氣管五、開(kāi)放氣道注意事項(xiàng)單人面罩通氣法雙人面罩通氣法六、人工呼吸按壓/通氣比目前推薦使用按壓/通氣的比例為30︰2，每個(gè)周期為5組30︰2的CPR，時(shí)間大約2分鐘。

建立高級(jí)氣道后，按壓與通氣分別進(jìn)行。每6-8秒通氣1次，每分鐘通氣8-10次；勻速按壓，按壓頻率100次/分，按壓5組交換按壓人員，交換時(shí)間<5s。六、人工呼吸—按壓/通氣比例心臟驟停時(shí)實(shí)施人工呼吸注意事項(xiàng)每次人工吹氣的時(shí)間應(yīng)超過(guò)1秒鐘人工呼吸時(shí)不可太快或太過(guò)用力每次通氣量不要過(guò)大，通氣量只要產(chǎn)生明顯的胸廓起伏即可面罩要與患者皮膚密封良好，以保障有效通氣嬰兒應(yīng)罩住口鼻，避免過(guò)度通氣及交叉感染尤其是對(duì)溺水、嬰幼兒等應(yīng)該實(shí)施有效的人工呼吸六、人工呼吸注意事項(xiàng)七、電除顫

心臟電除顫又稱心臟電復(fù)律。是用高功率與短時(shí)限電脈沖通過(guò)胸壁或直接通過(guò)心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律的方法。七、電除顫步驟

開(kāi)機(jī)—涂抹導(dǎo)電膏—選擇除顫模式及能量—再次確認(rèn)—充電—操作人員離開(kāi)病床——放電七、電除顫步驟

1

2

3

除顫的頻率和能量在2005CPR指南中指出：1、使用單次電擊2、電擊電量（單相波除顫：360J；雙向波除顫：120-200J）電極安放前電極（心底部）右鎖骨下,胸骨右緣第2-3肋間側(cè)電極（心尖部）左胸乳頭下，左側(cè)第五肋間與腋中線交界處檢驗(yàn)除顫的效果除顫之后先進(jìn)行CPR，然后再檢查脈搏即：除顫→2分鐘的CPR→檢查脈搏

七、電除顫

操作：取下并打開(kāi)AED裝置，將所附2個(gè)粘性電極板分別貼于患者右鎖骨下及心尖處，打開(kāi)開(kāi)關(guān)(on/off)后按聲音和屏幕文字提示完成幾步簡(jiǎn)易操作，根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性室性心律失常后，即可按下電擊（shock）鍵。七、電除顫—AED（自動(dòng)體外除顫器）

心肺復(fù)蘇效果判斷神志眼球運(yùn)動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，發(fā)出自主呻吟頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)收縮壓大于或等于60mmHg自主呼出現(xiàn)瞳孔瞳孔由大變小，出現(xiàn)對(duì)光反應(yīng)面色及口唇皮膚、粘膜色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)1、評(píng)估病情和救治2、腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵3、防治多臟器功能障礙持續(xù)生命支持—復(fù)蘇后期處理基本內(nèi)容:全身支持、腦復(fù)蘇改善循環(huán):維持較高血壓以利腦灌注改善呼吸功能:機(jī)械通氣，保持正常PaO2糾正酸中毒防治腎衰竭抗感染營(yíng)養(yǎng)支持…持續(xù)生命支持—全身支持第三小節(jié)心肺復(fù)蘇注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)按壓者的更換多個(gè)按壓者,可每2min更換,換人時(shí)間應(yīng)在5s內(nèi)完成,盡量減少按壓中斷的時(shí)間,對(duì)于沒(méi)有高級(jí)氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停病人,要提高心臟按壓在整個(gè)復(fù)蘇中的比例。目標(biāo)為至少60%。123預(yù)防胃脹氣防止胃脹氣的發(fā)生,吹氣時(shí)間要長(zhǎng),氣流速度要慢,從而降低最大吸氣壓。