ICS03.080.01

A20

DB12

天津市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB12/T893—2019

老年人照護(hù)需求評估

Careneedsassessmentforolderadults

2019-07-16發(fā)布2019-08-15實施

天津市市場監(jiān)督管理委員會發(fā)布

DB12/T893—2019

老年人照護(hù)需求評估

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人照護(hù)需求評估的評估對象、評估指標(biāo)、評估實施及評估結(jié)果。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于60周歲及以上入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。

2術(shù)語與定義

下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

2.1

照護(hù)需求評估careneedsassessment

通過對日常生活活動能力、精神狀態(tài)、視聽覺與溝通、健康狀況等影響老年人日常生活的核心指標(biāo)

進(jìn)行評估，明確老年人目前存在的功能缺陷和缺陷程度，確定老年人照護(hù)需求及照護(hù)等級。

2.2

精神狀態(tài)mentalstatus

個體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的外在表現(xiàn)。

2.3

日常生活活動能力activityofdailyliving

老年人維持生活自理所需的基本活動能力，這一能力的喪失也標(biāo)志著老年人獨立生活時期的結(jié)束。

獨立生活所需要完成的日?；顒油ǔ粍澐譃閮蓚€層次：第一個層次是基本日常生活活動能力（BADL）,

第二個層次是工具性日常生活活動能力(IADL）。

2.4

基本日常生活活動能力basicactivitiesofdailyliving

吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)移動、洗澡等旨在維持生命持續(xù)條件的基本日?；顒?，如果這部分能力受

損，老年人獨立生存的狀態(tài)將無法維系，需要外界提供持續(xù)的、及時的服務(wù)支持。

2.5

工具性日常生活活動能力instrumentalactivitiesofdailyliving

老年人能夠完成基本的社會性活動所需的能力，包括家務(wù)勞動（諸如洗衣、做飯）、購物、管理財

物、打電話、乘坐交通工具、服藥等活動，老年人完成該類活動的能力受損不會直接危及他們的生命，

但是其對周圍環(huán)境的參與和控制能力降低，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。

2.6

視聽與溝通能力activityofcommunicationvisionandhearing

個體在視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

2.7

社會生活環(huán)境sociallivingenvironment

人類生存及活動范圍內(nèi)的社會物質(zhì)、精神條件的總和。

3評估指標(biāo)

3.1評估參數(shù)共5個，一級指標(biāo)共7個，二級指標(biāo)共39個，具體指標(biāo)見表1。

1

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表1老年人照護(hù)需求評估指標(biāo)體系

評估參數(shù)（5）一級指標(biāo)（7）二級指標(biāo)（39）

認(rèn)知能力短期記憶、程序記憶、定向力、判斷力（4）

精神狀態(tài)（主要參數(shù)）徘徊游蕩、妄想、幻覺、身體攻擊行為、語言攻擊行為、

精神行為問題

抗拒照護(hù)、不適當(dāng)?shù)纳鐣袨?、晝夜顛?夜間行為（8）

視聽覺與溝通（主要參數(shù)）視聽與溝通能力視力、聽力、表達(dá)能力、理解能力（4）

基本日常生活活動能力Barthel指數(shù)評定量表（10）

日常生活活動能力（主要參數(shù)）

工具性日常生活活動能力Lawton-Broday工具性日常生活活動能力量表（8）

老年綜合征（跌倒、營養(yǎng)不良、壓瘡、疼痛），目前接

健康狀況（主要參數(shù)）健康狀況

受的特殊照護(hù)、疾?。?）

社會生活環(huán)境（背景參數(shù)）社會生活環(huán)境社會支持、社會參與（2）

3.2各項指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)參見附錄A。

4評估結(jié)果

4.1總體原則

7個一級指標(biāo)中，采用“認(rèn)知能力”、“精神行為問題”、“視聽覺與溝通”、“基本日常生活活

動能力”4個一級指標(biāo)確定老年人的照護(hù)等級；“工具性日常生活活動能力”、“健康狀況”、“社會

生活環(huán)境”將作為等級調(diào)整以及明確老年人照護(hù)需求的依據(jù)。

4.2一級指標(biāo)的分級

4.2.1認(rèn)知能力通過對4個二級指標(biāo)的評定，將得分相加得到總分，等級劃分見表2。

表2認(rèn)知能力等級劃分

分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0能力正?？偡譃?～1分

1輕度受損總分為2～11分

2中度受損總分為12～25分

3重度受損總分為≥26分

4.2.2精神行為問題通過對8個二級指標(biāo)的評定，將得分相加得到總分，等級劃分見表3。

表3精神行為問題等級劃分

分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0行為正?？偡譃?分

1輕度異?？偡譃?～4分

2中度異常總分為5～9分

3重度異?？偡譃?0～15分

4極嚴(yán)重異常總分為16～32分

4.2.3視聽與溝通能力通過對4個二級指標(biāo)的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表4。

表4視聽與溝通能力等級劃分

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分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0能力正?？偡譃?4～40分

1輕度受損總分為24～33分

2中度受損總分為11～23分

3重度受損總分為0～10分

4.2.4基本日常生活活動能力通過對10個二級指標(biāo)的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表5。

表5基本日常生活活動能力等級劃分

分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為100分

1輕度依賴總分為75～95分

2中度依賴總分為50～70分

3重度依賴總分為25～45分

4極嚴(yán)重依賴總分為0～20分

4.3相關(guān)指標(biāo)的分級

4.3.1工具性日常生活活動能力通過對8個二級指標(biāo)的評定，將得分相加得到總分，等級劃分見表6。

表6工具性日常生活活動能力等級劃分

分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為8分

1輕度依賴總分為6～7分

2中度依賴總分為3～5分

3嚴(yán)重依賴總分為≦2分

4.3.2營養(yǎng)狀況通過對6個三級指標(biāo)的評定，將得分相加得到總分，等級劃分見表7。

表7營養(yǎng)狀況等級劃分

分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0營養(yǎng)正常12-14分

1有營養(yǎng)不良風(fēng)險8-11分

2營養(yǎng)不良0-7分

4.3.3壓瘡風(fēng)險通過對6個三級指標(biāo)的評定，將得分相加得到總分，等級劃分見表8。

表8壓瘡風(fēng)險等級劃分

分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0低危15-18分

1中危13-14分

2高危10-12分

3極高危≦9分

4.3.4疼痛評估采用兩種評價工具，首選數(shù)字評價量表，當(dāng)老年人無法溝通交流時采用疼痛行為評估，

等級劃分見表9。

3

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表9疼痛強度等級劃分

評價工具分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)

0無痛0分

1輕度疼痛1-3分

數(shù)字評價量表

2中度疼痛4-6分

3重度疼痛7-10分

0無痛0分

1輕度疼痛1-3分

疼痛行為評估

2中度疼痛4-6分

3重度疼痛7-10分

4.4老年人照護(hù)等級劃分

按照對基本日常生活活動能力、認(rèn)知能力、精神行為問題、視聽覺與溝通這4個一級指標(biāo)評估等級

數(shù)值表（見表10），將4個一級指標(biāo)賦予相應(yīng)權(quán)重，單項分值加權(quán)處理后相加得到老年人照護(hù)等級評分。

結(jié)合健康狀況中7項健康問題評估結(jié)果（見表11），依據(jù)老年人照護(hù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)（見表12），得到老

年人最終照護(hù)等級分級。

表10一級指標(biāo)各等級對應(yīng)的分值

一級指標(biāo)等級分值

□能力正常0～1分□輕度受損2～11分

認(rèn)知能力

□中度受損12～25分□重度受損≥26分

□行為正常0分□輕度異常1～4分

精神行為問題□中度異常5～9分□重度異常10～15分

□極嚴(yán)重異常16～32分

□能力正常34～40分□輕度受損24～33分

視聽覺與溝通

□中度受損11～23分□重度受損0～10分

□能力完好100分□輕度依賴75～95分

基本日常生活活動能力□中度依賴50～70分□重度依賴25～45分

□極嚴(yán)重依賴0～20分

表11老年人健康狀況評估表

請判斷老人是否存在以下健康問題：判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.跌倒□無□有（6個月內(nèi)發(fā)生跌倒）

2.營養(yǎng)不良□無□有

3.壓瘡□無□有（有壓瘡或壓瘡高危風(fēng)險）

4.疼痛□無□有（重度疼痛）

5.疾?。ü膊。鯚o□有（同時存在2種及2種以上疾病）

6.目前接受的特殊照護(hù)□無□有（接受1種及以上特殊照護(hù)）

表12老年人照護(hù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)

照護(hù)等級照護(hù)等級評分

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0（能力完好）94～100分

1（輕度失能）73～93分

2（中度失能）52～72分

3（重度失能）30～50分

4（極重度失能）0～29分

注：等級調(diào)整依據(jù)，老年人存在3項以上健康問題，在原有照護(hù)級別上提高一個等級；初步等級劃分為4級（極重度

失能），等級不再提高。

5評估實施

5.1評估原則

5.1.1中立公正

評估員與評估對象之間無利益關(guān)系。

5.1.2客觀真實

評估對象應(yīng)真實反映相關(guān)信息，評估員應(yīng)客觀評估老年人照護(hù)需求。

5.1.3科學(xué)規(guī)范

評估員應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評估參數(shù)和程序進(jìn)行專業(yè)評判。

5.1.4嚴(yán)格保密

評估機(jī)構(gòu)和評估員應(yīng)保護(hù)評估對象的個人隱私，未經(jīng)評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人書面許可，不得對外

披露評估對象及評估的相關(guān)信息。

5.2評估員

5.2.1評估員應(yīng)具有醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、社會工作者、高級養(yǎng)老護(hù)理員等相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。

5.2.2評估員應(yīng)具有2年及以上老年照護(hù)及相關(guān)工作經(jīng)歷。

5.2.3評估員上崗前應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗。

5.3評估要求

5.3.1評估員要求

5.3.1.1每次評估時應(yīng)當(dāng)由兩名評估員同時進(jìn)行。

5.3.1.2評估員應(yīng)規(guī)范著裝，配戴有自己身份標(biāo)識的證件；態(tài)度和藹，使用禮貌用語。

5.3.2評估環(huán)境要求

5.3.2.1評估環(huán)境應(yīng)清潔、安靜、光線明亮、空氣清新、溫度適宜。

5.3.2.2評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)有專門的評估室。評估室至少有三把椅子和一張診桌、4～5級的臺階，以供

評估使用。

5.4評估方法

5.4.1受理

5

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對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人應(yīng)進(jìn)行評估，接受服務(wù)后出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力或健康狀況發(fā)生變化時，應(yīng)

當(dāng)進(jìn)行及時評估。

5.4.2評估

評估對象或協(xié)助評估者應(yīng)當(dāng)如實填寫《誠信聲明》。然后評估員通過詢問被評估者或直接照顧者,

按附錄A逐項進(jìn)行評估。

5.4.3評估參數(shù)項目的總結(jié)

評估過程結(jié)束后，評估員依據(jù)評估結(jié)果對評估對象的日常生活活動能力、精神狀態(tài)、視聽覺與溝通、

健康狀況、社會生活環(huán)境等各評估參數(shù)項目進(jìn)行評判或描述，并按附錄A逐項填寫。

5.4.4評估報告的確認(rèn)

評估人員在完成評估后，再次確認(rèn)評估的內(nèi)容和該次評估的種類，參照等級數(shù)值表和老年人照護(hù)等

級劃分標(biāo)準(zhǔn)，得到老年人最終的照護(hù)等級結(jié)果，并完善附錄B，最后由評估員本人和送養(yǎng)人（監(jiān)護(hù)人）

簽字確認(rèn)蓋章。

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A

附錄A

（規(guī)范性附錄）

老年人照護(hù)需求評估表

評估基本信息見表A.1。

表A.1評估基本信息表

評估表編號（省直轄市號）-（市號）-（區(qū)縣）-（街鎮(zhèn)號）-

1接受服務(wù)前初評2接受服務(wù)后的常規(guī)評估

評估原因

3狀況變化后的即時評估4因評估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評□

本次評估日期□□□□年□□月□□日

個人基本信息見表A.2。

表A.2個人基本信息表

姓名

性別□男□女民族□漢族□少數(shù)民族_____

身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期□□□□年□□月□□日

社?？ㄌ?/p>

聯(lián)系電話

戶籍所在地

現(xiàn)住地址

宗教信仰□無□有_____

文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中專□大學(xué)?？萍耙陨稀醪辉?/p>

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況

子女狀況□無子女□有子女（□健在□部分健在□離世）

原職業(yè)□公務(wù)員□教師□軍人□事業(yè)職工□企業(yè)職工□農(nóng)民□商人□無固定職業(yè)

醫(yī)療費用支付方□1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

式（看相關(guān)證件）□3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療□4.疾病救助□5.商業(yè)醫(yī)療保險

[可多選]□6.全公費□7.全自費□8.其他_____

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經(jīng)濟(jì)來源[可多

□1.退休金/養(yǎng)老金□2.子女補貼□3.親友資助□4.其他_____

選]

□1.獨居□2.與配偶或伴侶同住□3.與子女同住

居住狀況

□4.與其他親屬同住□5.與非親屬關(guān)系的人居住□6.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

□1.自我照料□2.配偶照料□3.子女照料□4.其他親屬照料

現(xiàn)照料情況□5.朋友/鄰里照料□6.自購家政服務(wù)（保姆、小時工等）

□7.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照料□8.社區(qū)工作人員/志愿者照料□9.其他

殘疾類別（看相□0.無□1.視力殘疾□2.聽力殘疾□3.言語殘疾

關(guān)證件）□4.肢體殘疾□5.智力殘疾□6.精神殘疾□7.多重殘疾

信息提供來源□1.本人□2.代理人

代理人與老人的

□1.子女□2.配偶□3.親友□4.護(hù)理員/看護(hù)□5.其他

關(guān)系

代理人姓名

代理人聯(lián)系方式

精神狀態(tài)評估見表A.3。

表A.3精神狀態(tài)評估表

2.1認(rèn)知功能

意識狀態(tài)□0.清醒□1.嗜睡□2.昏睡

□3.昏迷[處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為4級極重度失能]

2.1.1短期記憶□0能正確的回憶起三件事物或按要求指出要回憶的三件事物。

能夠回想起短期□1能正確的回憶起部分，提示下能夠記起全部。

發(fā)生的事情?！?能正確回憶起部分，經(jīng)提示不能回憶起全部或?qū)貞浀娜龢邮挛镞z忘，在提示下能記起部分或

全部

□10對三樣事物經(jīng)提示也不能記起（記憶錯誤或完全不能記起）。

2.1.2程序記憶□0正確記憶

進(jìn)行程序性活動□5在提示下能正確記憶

所需的認(rèn)知能□10經(jīng)提示也不能正確記憶

力，此類活動需

要多步完成（例

如穿衣、燒水）。

2.1.3定向力□0定向力正常

現(xiàn)實導(dǎo)向能力，□5在提示下，能部分或全部正確說出人物、時間、地點

對人物、地點、□10在提示下也不能正確說出人物、時間、地點

時間的識別和判

斷能力。

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2.1.4判斷力□0能正確作出判斷。

對日常生活的內(nèi)□5在提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決

容等作出判斷?！?0在提示下不能作出判斷，或判斷錯誤（任意一個問題不能做出判斷或判斷錯誤）

認(rèn)知功能評級：認(rèn)知能力正常：0-1分；認(rèn)知能力輕度缺失：2-11分；認(rèn)知能力中度缺失：12-25分；認(rèn)知能力重度缺

失：26分或以上?！醴?/p>

2.2精神行為問題[限主要照顧者回答]

項目內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1徘徊游蕩□0.沒有出現(xiàn)過

沒有明顯、合理目的的四處走動或坐著輪椅移動；□1.偶爾，少于每周一次

或者沒有明確目的的在房子里不停重復(fù)的往返踱□2.經(jīng)常，大約每周一次

步?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.2妄想□0.沒有出現(xiàn)過

不真實的信念，如堅持認(rèn)為有人要傷害自己或偷自□1.偶爾，少于每周一次

己的東西，說家庭成員不是他們自稱的人，或者居□2.經(jīng)常，大約每周一次

住的房子不是自己的家?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.3幻覺□0.沒有出現(xiàn)過

看見實際不存在的人或東西，或聽見不存在的聲□1.偶爾，少于每周一次

音?！?.經(jīng)常，大約每周一次

□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.4身體攻擊行為□0.沒有出現(xiàn)過

對他人或物品進(jìn)行身體攻擊，包括用身體部位或某□1.偶爾，少于每周一次

種工具擊打他人、踢、推搡、咬人、抓、掐、摔門、□2.經(jīng)常，大約每周一次

踢或破壞家具，或者縱火、破壞物品、丟東西等。□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.5語言攻擊行為□0.沒有出現(xiàn)過

對他人進(jìn)行語言攻擊，包括辱罵、威脅、尖叫、挑□1.偶爾，少于每周一次

剔、爭吵、恐嚇?biāo)说??！?.經(jīng)常，大約每周一次

□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.6抗拒照護(hù)□0.沒有出現(xiàn)過

對于日常生活協(xié)助如洗澡或進(jìn)食不合作、拒絕他人□1.偶爾，少于每周一次

的幫助或者服用藥物/注射時拒絕、推開照護(hù)人員、□2.經(jīng)常，大約每周一次

抓照護(hù)人員等?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.7不適當(dāng)?shù)纳鐣袨榛蛘咂茐男曰顒印?.沒有出現(xiàn)過

出現(xiàn)制造破壞性噪聲、尖叫、亂涂亂畫、投擲食物□1.偶爾，少于每周一次

或糞便、偷藏東西、亂翻別人物件或在公共場合下□2.經(jīng)常，大約每周一次

脫衣等?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

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2.2.8晝夜顛倒/夜間行為□0.沒有出現(xiàn)過

夜里多次醒來導(dǎo)致白天感到疲勞、困倦而無法活□1.偶爾，少于每周一次

動，或者顛倒白天與夜晚的生活如晚上徹夜不眠、□2.經(jīng)常，大約每周一次

到處亂走、半夜穿衣服或影響他人睡覺。□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

精神行為問題評級：：行為正常：0分；行為輕度異常：1～4分；行為中度異常：5～9分：行為重度異常：10～15分；

行為極嚴(yán)重異常：16～32分?！醴?/p>

視、聽覺與溝通見表A.4。

表A.4視、聽覺與溝通

3.1視力

3.1視力□20分視力正常，能看清書報上的普通印刷字體

在充足光線下的視□15分稍有困難，能看清大字體，但看不清書報上的普通印刷字體

力，若平時戴老花□10分中度困難，看不清報紙上的標(biāo)題，但能辨別物體

鏡或近視鏡，應(yīng)在□5分嚴(yán)重困難，目標(biāo)識別困難，但眼球能隨物體移動；只能看到光線、色彩或形狀

佩戴眼鏡的情況下□0分喪失視力

評估

3.2聽力

3.2聽力□6分聽力正常，能夠正常交談、社會交往和聽電視

若平時佩戴助聽□4.5分稍有困難，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清

器，應(yīng)在佩戴助聽□3分中度困難，正常交流有些困難，需要在安靜的環(huán)境下才能聽到

器的情況下評估□1.5分嚴(yán)重困難，講話者必須大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

□0分喪失聽力

3.3溝通能力

3.3.1表達(dá)能力□8分老人能夠清晰無困難的表達(dá)意見

□6分在措辭和理清思路上有困難，但如果給予時間，較少或不需要提示

□4分在措辭和理清思路上有困難，需要時常提示

□2分老人表達(dá)具體需求的能力有限，但能就最基本的需要（如食物、睡眠、如廁等）表達(dá)具

體要求。

□0分很少或完全無法令他人明白

3.3.2理解能力□6分能明確的理解說話者所表達(dá)的意思

□4.5分能理解大部分信息內(nèi)容，僅遺漏少量信息，

□3分遺漏部分信息，如有提示(重復(fù)或詳加解釋），通常能理解

□1.5分頻繁表現(xiàn)出信息理解困難，僅對簡單直接的問題或指令有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)

□0分很少或完全無法理解

視、聽覺與溝通能力評級：能力正常：34～40分；輕度受損：24～33分；中度受損：11～23分；重度受損：0～10分

□分

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日常生活活動能力見表A.5。

表A.5日常生活活動能力

*以最近一個月的能力為準(zhǔn)，若受試者有使用輔具，則以輔具使用之下的情形評估。

*因為健康問題或衰老，導(dǎo)致無能力做這件事才屬于失能，[不會做][不愿意做][沒做過][都由別人幫忙做]的情形，不

屬于失能。應(yīng)以老人的實際能力做判斷。

*失智癥或者患有嚴(yán)重抑郁的老人，雖有能力做，可能會因忘記某個動作而需要有人提醒或協(xié)助才能完成或有安全上的

考慮，屬于[需要幫助]的范圍。

4.1基本日常生活活動能力（BADL）

項目內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1進(jìn)食□10分：全面自理

□5分：需部分幫助

□0分：依賴他人，或有留置營養(yǎng)管

4.1.2洗澡□5分：全面自理

□0分：需要幫助

4.1.3修飾□5分，全面自理

□0分：需要幫助

4.1.4穿脫衣服□10分：全面自理

□5分：需要部分幫助

□0分：需要極大幫助或完全依賴他人

4.1.5大便控制□10分：可控制大便

□5分：偶爾失控

□0分：完全失控

4.1.6小便控制□10分：可控制小便

□5分：偶爾失控

□0分：完全失控或留置導(dǎo)尿管

4.1.7如廁□10分：全面自理

□5分：需部分幫助

□0分：依賴他人

4.1.8床椅轉(zhuǎn)移□15分：全面自理

□10分：需少量幫助

□5分：需大量幫助

□0分：完全依賴

4.1.9平地行走□15分：全面自理

□10分：需1人幫助步行

□5分：需要極大幫助或者可在輪椅上獨立活動

□0分：完全不能完成

4.1.10上下樓梯□10分：可獨立上下樓梯

□5分：需要部分幫助

□0分：需極大幫助或完全依賴他人

BADL評級：能力完好：100分；輕度依賴：75～95分；中度依賴：50～70分；嚴(yán)重依賴：25～45分；極嚴(yán)重依賴：0～

20分?！醴?/p>

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4.2工具性日常生活活動能力（IADL）

*以老人最近一個月的能力為準(zhǔn)，老人的BADL評估結(jié)果為嚴(yán)重功能缺陷（25~45分）無需評估IADL。

項目內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1上街購物□1.獨立完成所有購物需求

□0.獨立購買日常生活用品

□0.每次上街購物都需要人陪伴

□0.完全不上街購物

4.2.2使用交通工□1.能夠獨立乘坐公共交通工具或獨自駕車

具□1.能夠獨立乘坐出租車并安排自己的行車路線，但不能乘坐公交車

□1.在他人幫助或陪伴下能乘坐公共交通工具

□0.僅能在他人陪伴下乘坐出租車或汽車

□0.不能外出

4.2.3食物烹調(diào)□1.能獨立計劃、烹煮和擺設(shè)一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/p>

□0.如果準(zhǔn)備好一切的佐料，會做一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/p>

□0.會將已做好的飯菜加熱

□0.需要別人把飯菜做好、擺好

4.2.4家務(wù)維持□1.能做比較繁重的家務(wù)或需偶爾協(xié)助（如搬動沙發(fā)、擦地板、擦窗戶）

□1.能做比較簡單的家務(wù)，如洗碗、擦桌子、鋪床、疊被

□1.能做比較簡單的家務(wù)，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度

□1.所有家務(wù)活動均需要在別人幫助下完成

□0.完全不能做家務(wù)

4.2.5洗衣服□1.自己清洗所有衣物

□1.只清洗小件衣物或部分衣物需協(xié)助

□0.所有衣物必須由別人洗及晾曬

4.2.6使用電話的□1.能獨立使用電話，會查電話簿、撥號等

能力□1.僅可撥熟悉的電話號碼

□1.僅會接電話，不會撥電話

□0.完全不會使用電話或不適用

4.2.7服用藥物□1.能自己負(fù)責(zé)在正確的時間服用正確的藥物

□0.需要提醒或少許協(xié)助

□0.藥品事先按照時間和劑量擺好，可以自行服用

□0.不能自己服藥

4.2.8處理財務(wù)能□1.可獨立處理財務(wù)

力□1.可以處理日常的購買，但需要別人的協(xié)助與銀行的往來或大宗買賣

□0.完全不能處理財務(wù)

IADL評級：正常：8分；輕度依賴：6～7分；中度依賴：3～5分；嚴(yán)重依賴：≦2分

□分

健康狀況見表A.6。

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表A.6健康狀況

5.1跌倒最近6個月內(nèi)發(fā)生跌倒事件：□0.無□1.有

5.2營養(yǎng)不良

A1.0.□BMI<19

身高：____m；體重：____kg；身1.□19≦BMI<21

22.□21≦BMI<23

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：____kg/m

3.□BMI≧23

A2.小腿圍____cm0.□<31cm3.□≥31cm

B.過去3個月內(nèi)有沒有因為食欲不0.□食量嚴(yán)重減少

振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而1.□食量中度減少

2.□食量沒有減少

減少食量?

0.□大于3kg

1.□不知道

C.過去3個月內(nèi)體重下降的情況?2.□1~3kg

3.□體重沒有下降

0.□需長期臥床或坐輪椅

D.活動能力1.□可以