泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核外科教研室目錄CONTENTS泌尿系統(tǒng)結(jié)核

第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核第三節(jié)概述

第一節(jié)掌握腎結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療熟悉常用抗結(jié)核藥物的用法和注意事項(xiàng)了解男生殖系結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療

具備對泌尿、男性生殖系統(tǒng)感染與結(jié)核患者進(jìn)行初步診斷、正確選擇輔助檢查方法、對泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的患者進(jìn)行鑒別診斷的能力。能利用所學(xué)知識進(jìn)行醫(yī)患溝通，重點(diǎn)向患者或家屬講解泌尿系統(tǒng)結(jié)核感染對尿路的病理改變、復(fù)發(fā)的預(yù)防、預(yù)后不良的特點(diǎn)，以取得理解與配合；并能進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。知識目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)重難點(diǎn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病因病理臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷與鑒別診斷重點(diǎn)難點(diǎn)PARTONE第一節(jié)概述1.概述一、概述泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，其中最主要是腎結(jié)核（renaltuberculosis）。腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。結(jié)核桿菌自原發(fā)感染灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核，如未及時(shí)治療，結(jié)核桿菌隨尿流下行可播散到輸尿管、膀胱、尿道致病PARTTWO第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核1.病理二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（1）腎結(jié)核

免疫力強(qiáng)，病灶局限微小肉可完全菌量少于皮質(zhì)芽腫愈合原發(fā)感染到腎（雙側(cè)）免疫力弱，細(xì)菌經(jīng)髓襻或臨床腎結(jié)核菌量大，腎小球髓質(zhì)（單側(cè)）毒性強(qiáng)濾過1.病理二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核＂腎自截”若輸尿管完全閉塞，尿液不能排入膀胱，結(jié)核性膀胱炎將逐漸好轉(zhuǎn)，尿路刺激癥狀亦可緩解甚至消失，但腎卻因壞死物質(zhì)積聚而被廣泛破壞，功能損壞甚至全部喪失，這就是所謂的“自行腎切除”（autonephrectomy）或“腎自截”1.病理二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（2）輸尿管結(jié)核早期：表現(xiàn)為黏膜、黏膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化，病變是多發(fā)性的

后期：病變修復(fù)愈合后，管壁纖維化增粗變硬，管腔呈節(jié)段性狹窄，致使尿流下行受阻，引起腎積水，加速腎結(jié)核病變發(fā)展，腎功能受到進(jìn)一步損害，甚至發(fā)展成為結(jié)核性膿腎，腎功能完全喪失

近年來，部分腎結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，但實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的檢查對此類腎結(jié)核的診斷具有一定價(jià)值，此類腎結(jié)核稱為不典型腎結(jié)核。輸尿管狹窄多見于輸尿管膀胱連接部，腎盂輸尿管連接處及中段者較少見

1.病理二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（3）

膀胱結(jié)核早期：起初為黏膜充血、水腫，散在結(jié)核結(jié)節(jié)形成，病變常從病側(cè)輸尿管口周圍開始，逐漸擴(kuò)散至膀胱的其他處。結(jié)核結(jié)節(jié)可互相融合形成潰瘍、肉芽腫，有時(shí)深達(dá)肌層，結(jié)核性潰瘍較少見

晚期：可累及全部的膀胱，病變愈合致使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減少（不足50ml），稱為攣縮膀胱（contractcdbladder）。膀胱結(jié)核病變及攣縮膀胱?？芍陆?cè)輸尿管口狹窄或閉合不全，形成洞穴樣輸尿管管口，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起對側(cè)腎積水。攣縮膀胱和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥。膀胱壁結(jié)核潰瘍向深層侵及，偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺，如結(jié)核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺

1.病理二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（4）尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性，常為前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致，少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。其病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難，加劇腎功能損害

2.臨床表現(xiàn)二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核常發(fā)生于20～40歲的青壯年，男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。約90％為單側(cè)性腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。腎結(jié)核早期常無明顯癥狀及影像學(xué)改變，只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白，呈酸性，尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列典型的臨床表現(xiàn)：2.臨床表現(xiàn)二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（1）尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一晚期膀胱發(fā)生攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日排尿次數(shù)達(dá)數(shù)十次，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象（2）血尿是腎結(jié)核的重要癥狀，常為終末血尿腎結(jié)核的血尿常在尿頻、尿急、尿痛癥狀發(fā)生以后出現(xiàn)，但也有以血尿?yàn)槌醢l(fā)癥狀者（3）膿尿（pyuria）是腎結(jié)核的常見癥狀（4）腰痛和腫塊腎結(jié)核雖然主要病變在腎，但一般無明顯腰痛僅少數(shù)腎結(jié)核病變破壞嚴(yán)重和梗阻，發(fā)生結(jié)核性膿腎或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時(shí)，可引起腰部鈍痛或絞痛2.臨床表現(xiàn)二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（5）男性生殖系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核男性病人中約有50％～70％合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。臨床上表現(xiàn)最明顯是附睪結(jié)核，附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí)，變得粗硬并呈“串珠”樣改變（6）全身癥狀腎結(jié)核病人的全身癥狀常不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時(shí)，可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱，食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核病史：腎結(jié)核是慢性膀胱炎的常見原因，因此，凡是無明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；尤其青壯年男性有慢性膀胱炎癥狀，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯療效；附睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道者，應(yīng)考慮有腎結(jié)核的可能。下列檢查有助于診斷3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核下列檢查有助于診斷：尿液檢查尿呈酸性，尿蛋白陽性，有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%～70%的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查三次。若找到抗酸桿菌，不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，易和結(jié)核桿菌混淆。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)時(shí)間較長（4～8周）但可靠，陽性率可達(dá)90%，這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核下列檢查有助于診斷：影像學(xué)診斷：包括B超、X線、CT及MRI等檢查。對確診腎結(jié)核，判斷病變嚴(yán)重程度，決定治療方案非常重要（1）B超：簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位，常顯示病腎結(jié)構(gòu)紊亂，有鈣化則顯示強(qiáng)回聲，B超也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮（2）X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應(yīng)與腎結(jié)石鑒別

腎結(jié)核KUB3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核靜脈尿路造影（IVU）可以了解分側(cè)腎功能、病變程度與范圍，對腎結(jié)核治療方案的選擇必不可少。

早期表現(xiàn)單個(gè)腎盞模糊，蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失病變進(jìn)展，腎盂腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙，并可見到腎盞連接或分開的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞，一個(gè)或多個(gè)腎盞消失3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（3）CT和MRI對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶，三維成像還可以顯示輸尿管全長病變MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時(shí)，CT、MRI有助于確定診斷3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口周圍較為明顯

結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤，必要時(shí)取活組織檢查明確診斷。病側(cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時(shí)可見混濁尿液噴出

膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查

3.診斷二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核延誤診斷的情況：（1）是滿足于膀胱炎的診治，長時(shí)間使用一般抗感染藥物而療效不佳時(shí)，卻未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因

（2）是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，尤其附睪結(jié)核，而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時(shí)存在，未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查，有時(shí)還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查及泌尿系CT、泌尿系CT三維重建（CTU）檢查

4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，治療時(shí)應(yīng)注意全身治療，包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈，在有效抗結(jié)核藥物問世之前，死亡率很高，主要治療手段是作腎切除。隨著鏈霉素（streptomycin）、異煙肼（isoniazid）、利福平（rifampicin）、吡嗪酰胺（pyrazinamide）等抗結(jié)核藥物相繼應(yīng)用于臨床治療以后，對腎結(jié)核的治療效果有了很大提高。腎結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)病人全身和病腎情況，選擇藥物治療或手術(shù)治療

4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（一）藥物治療早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程適用于早期腎結(jié)核，抗結(jié)核藥物：首選藥物有吡嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等殺菌藥物，其他如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等抑菌藥為二線藥物

4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核目前常用抗結(jié)核藥物治療方法：吡嗪酰胺1.0～1.5g/d（2個(gè)月為限，避免肝毒性）,異煙肼300mg/d（可引起末梢神經(jīng)炎），利福平600mg/d，維生素C1.0g/d，維生素B660mg/d頓服因抗結(jié)核藥物多數(shù)有肝毒性，服藥期間應(yīng)同時(shí)服用保肝藥物，并定期檢查肝功能。鏈霉素對第八對腦神經(jīng)有損害，影響聽力，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（二）手術(shù)治療

凡藥物治療6～9個(gè)月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（1）腎切除術(shù)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對側(cè)腎正常，應(yīng)切除患腎雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕，在抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后，擇期切除嚴(yán)重的一側(cè)患腎腎結(jié)核對側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良，應(yīng)先引流腎積水，保護(hù)腎功能，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除無功能的患腎4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)腎部分切除術(shù)，適用病灶局限于腎的一極結(jié)核病灶清除術(shù)，適用局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。上述結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3～6個(gè)月無好轉(zhuǎn)，可考慮作此類手術(shù)。近年這類手術(shù)已很少采用4.治療二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)輸尿管對端吻合術(shù)：輸尿管結(jié)核病變致使管腔狹窄引起腎積水，如腎結(jié)核病變較輕，功能良好，狹窄較局限，狹窄位于中上段者，可以切除狹窄段，行輸尿管端端吻合術(shù)輸尿管膀胱吻合術(shù)：狹窄靠近膀胱者，則施行狹窄段切除，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1～2個(gè)月拔除PARTTHREE第三節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核1.概述三、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來自后尿道感染，少數(shù)由血行直接播散所致。首先在前列腺、精囊中引起病變，以后再經(jīng)輸精管蔓延到附睪和睪丸單純前列腺、精囊結(jié)核，因部位隱蔽，臨床癥狀常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核（epididymaltuberculosis）臨床癥狀較明顯，容易被病人和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)2.病理三、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變和一般結(jié)核病相同，主要也為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見。前列腺結(jié)核膿腫向尿道破潰，可使后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)則。前列腺、精囊纖維化以后則形成堅(jiān)硬腫塊。輸精管結(jié)核常致管腔堵塞，輸精管變粗變硬，呈“串珠”狀改變。附睪結(jié)核病變常從附睪尾開始，呈干酪樣變、膿腫及纖維化，可累及整個(gè)附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核，病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁，膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。睪丸結(jié)核常是附睪結(jié)核直接擴(kuò)展蔓延所致男生殖系統(tǒng)結(jié)核3.臨床表現(xiàn)三、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核與腎結(jié)核病人的發(fā)病年齡相同，絕大多數(shù)為20～40歲前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感，附睪尾或整個(gè)附睪呈硬結(jié)狀，疼痛不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染，陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變則失去生育能力4.診斷三、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有上述臨床表現(xiàn)，直腸指檢捫及前列腺、精囊硬結(jié)或觸及附睪硬結(jié)，疑有男生殖系統(tǒng)結(jié)核時(shí)，需全面檢查泌尿系統(tǒng)有無結(jié)核病變應(yīng)作尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和