外周血管疾病的綜合介入治療掌握：下肢動脈硬化閉塞癥的操作步驟熟悉：主動脈瘤、主動脈夾層的介入治療的操作步驟了解：下肢動脈栓塞溶栓術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌證外周血管介入診療技術(shù)定義：外周血管介入技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管途徑對除顱內(nèi)血管、心臟血管以外的其他血管進行診斷或治療的技術(shù)，不包括經(jīng)血管途徑對腫瘤性疾病進行診療的技術(shù)。外周血管介入診療技術(shù)下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療下肢動脈栓塞溶栓術(shù)主動脈夾層植入術(shù)腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療定義：是動脈粥樣硬化累積下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞，從而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。是全身動脈硬化疾病在下肢的表現(xiàn)。常累積大中動脈，呈多節(jié)段分布。分期方法：Fontaine分期及Rutherford動脈硬化高危因素高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖及高密度脂蛋白低下等下肢動脈閉塞癥癥狀、體征癥狀

早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等；間歇性跛行（特征性癥狀）；靜息痛（患者休息時就存在肢端疼痛）；潰瘍、壞疽。體征

皮溫低、膚色差、末梢循環(huán)差；動脈搏動減弱或消失，踝肱指數(shù)（ABI）降低；潰瘍、壞疽。分期：Fontaine分類法分期 臨床癥狀Ⅰ無癥狀Ⅱa 輕度跛行Ⅱb 中到重度跛行Ⅲ 靜息時缺血性疼痛Ⅳ 潰瘍或壞疽

（治療效果的評定）治療方法：保守治療外科手術(shù)介入治療：經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、機械性硬化斑塊旋切術(shù)、超聲消融術(shù)等非手術(shù)治療全身治療去除高危因素健康飲食和生活習(xí)慣:戒煙控制糖尿病和高血壓降血脂，應(yīng)用他汀類藥物抗血小板治療：阿司匹林步行鍛煉擴張動脈，改善微循環(huán)：凱時、德納

手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療：球囊擴張、支架置入介入結(jié)合手術(shù)治療下肢動脈CTA主要分支：髂總動脈-髂外動脈-股動脈-腘動脈-脛前動脈、脛后動脈、腓動脈、足背動脈、足底動脈介入治療適應(yīng)癥：Fontaine分期Ⅱ期以上，血管狹窄程度>70%,靜息狀態(tài)下跨壓差>10mmHg,合并下列情況之一：1.單處狹窄或閉塞<15cm,未累積腘窩以下腘動脈。2.單處或多處病變且流出道血流不連以致無法為血管旁路術(shù)改善血流。3.嚴重鈣化狹窄<5cm。4.單處腘動脈處狹窄。禁忌癥：除一般禁忌證外，還有以下情況1.多處狹窄或閉塞，長度>15cm,和（或）伴嚴重鈣化。2.已經(jīng)兩次血管腔內(nèi)治療，而后需要治療的再次狹窄或閉塞。3.股總動脈或股動脈（>20cm,累積腘動脈）的慢性完全閉塞病變。4.腘動脈慢性完全閉塞病變。器材：穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、與之匹配的球囊導(dǎo)管、支架，壓力泵等。/

操作方法：1.選擇入路：是介入治療成功的基礎(chǔ)2.相關(guān)血管造影：明確病變部位、狹窄程度、范圍3.閉塞段開通：是介入治療成功的關(guān)鍵4.球囊擴張：原則：球囊直徑>病變兩端血管直徑1cm,長度>病變血管長度1cm或稍長。5.球囊擴張后造影復(fù)查6.植入支架：原則：支架直徑較正常血管直徑>10%-15%,長度覆蓋病變，兩端各超出病變0.5-1.0cm。股動脈狹窄球囊成形術(shù)前DSAPTA術(shù)后DSA男80歲球囊擴張前造影球囊擴張后造影介入球囊擴張腘動脈閉塞并發(fā)癥及處理：1.擴張血管破裂：植入覆膜支架或外科修補2.動脈穿孔：小者可自行閉合，大者覆膜支架或外科處理3.遠端動脈分支栓塞：溶栓4.支架移位、斷裂：必要時外科手術(shù)下肢動脈栓塞溶栓術(shù)

由脫落的栓子或其他異物堵塞下肢動脈造成下肢動脈血流障礙的一系列臨床癥狀。栓子通常停留在血管分叉處，引起血管管徑的變化。

血栓形成、栓子脫落、缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)是栓塞事件導(dǎo)致嚴重缺血的原因。

下肢動脈栓塞--臨床癥狀動脈栓塞，發(fā)病突然，無側(cè)枝循環(huán)代償，出現(xiàn)急性肢體缺血癥狀。

“5P”：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、運動障礙（paralysis）、感覺異常（paresthesia）。1、非手術(shù)治療：纖維蛋白溶解制劑（尿激酶、鏈接酶）靜脈滴注或微量泵泵入；低分子肝素抗凝治療；抗血小板治療；解除血管痙攣。2、手術(shù)治療：（1）適應(yīng)癥：腘動脈或肱動脈分支以上的動脈栓塞；動脈栓塞后肢體尚未壞疽者，應(yīng)爭取在6-8小時內(nèi)手術(shù)治療。（2）傳統(tǒng)外科切開取栓，主要用于下肢炎癥（血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎等免疫性血管病變）或發(fā)育不良（如腘動脈壓迫綜合征）性下肢缺血病變；3、介入治療：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；動脈置管溶栓術(shù)；機械性栓子切除術(shù)。下肢動脈栓塞溶栓術(shù)適應(yīng)癥：1.急性血栓閉塞（<10天）且能耐受介入手術(shù)治療2.肢體動脈等大血管急性血栓形成3.栓子脫落性栓塞造成繼發(fā)血栓形成者，行PTA及支架植入后血栓形成禁忌癥：1.各種活動性出血：如腦出血、消化道出血、外傷性出血、急性內(nèi)臟出血、女性月經(jīng)期及妊娠或產(chǎn)后10天內(nèi)2.凝血功能障礙者術(shù)前準備：1.患者準備2.器材準備（溶栓導(dǎo)管）3.溶栓藥物（尿激酶、t-PA）操作方法：1.血管造影2.插管后灌注溶栓藥物3.溶栓治療過程的監(jiān)測4.溶栓終止：血栓基本溶解、出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥，繼續(xù)溶栓無改善者等并發(fā)癥：主要為出血（嚴密監(jiān)測凝血指標，掌握溶栓劑量）髂股動脈狹窄-動脈溶栓股動脈下段血流截斷，動脈留置導(dǎo)管溶栓后復(fù)查血管再通留置導(dǎo)管溶栓髂股動脈狹窄-動脈溶栓療效評價：

血栓成功溶解率為76％~82％。

對于有血管狹窄的患者，約30％溶栓后課發(fā)生在閉塞。因此目前多提倡溶栓治療聯(lián)合PTA或血管支架治療，以取得更好的療效。下肢動脈血栓，濾器置入溶栓并球囊擴張股動脈血栓留置導(dǎo)管溶栓并球囊成形術(shù)主動脈夾層支架植入術(shù)主動脈夾層定義：是血液通過主動脈內(nèi)膜的裂口進入中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離的狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：1.疼痛2.高血壓3.心血管癥狀夾層血腫累及主動脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐時發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全，可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣反流可引起心力衰竭。脈壓改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源?？捎行陌Σ烈簦厍环e液。4.臟器和肢體缺血表現(xiàn)夾層累及內(nèi)臟動脈、肢體動脈及脊髓供血時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器組織缺血表現(xiàn)，腎臟缺血、下肢缺血或截癱等神經(jīng)癥狀。主動脈夾層支架植入術(shù)主動脈夾層的分型和分期：分型：主動脈夾層支架植入術(shù)適應(yīng)證：1.StanfordA型中的逆行性夾層，破口位于降主動脈。2.StanfordB型夾層合并重要臟器缺血，主動脈破裂或迫近破裂，頑固性高血壓，藥物不能緩解的持續(xù)疼痛。3.急性發(fā)作期胸主動脈最大直徑≥4cm或者慢性期胸主動脈最大直徑≥5cm，內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動脈開口1.5cm以上。主動脈夾層支架植入術(shù)相對禁忌證：1.原發(fā)破口或初始病變距離左鎖骨下動脈≤1cm。2.髂-股動脈嚴重狹窄或扭曲不適合于導(dǎo)載系統(tǒng)的進入。3.并發(fā)心臟壓塞、升主動脈和主動脈弓分支血管累及、嚴重的主動脈瓣反流。4.錨定區(qū)嚴重粥樣硬化病變或者錨定區(qū)直徑≥38cm。5.主動脈弓與降主動脈的夾層成銳角。主動脈夾層支架植入術(shù)操作方法：1.穿刺建立血管通道2.主動脈造影3.支架植入4.覆膜支架的選擇5.釋放支架6.再次造影主動脈夾層支架植入術(shù)并發(fā)癥及處理：1.內(nèi)漏（可導(dǎo)致主動脈夾層繼續(xù)增大甚至破裂）2.腦并發(fā)癥（可能原因：左頸總動脈、椎動脈被封閉；斑塊脫落致腦血管栓塞；控制性降壓時間過長）3.截癱（肋間動脈被封閉，影響脊髓血運所導(dǎo)致）4.血管入路損傷5.夾層破裂（多為管壁撕裂已深達中層，術(shù)中血壓過高，導(dǎo)絲和輸送器直接損傷，用力球囊擴張導(dǎo)致管壁破裂，可導(dǎo)致心臟壓塞二發(fā)生猝死。）腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)主動脈瘤定義：主動脈病理性擴張，超過正常血管直徑的50％。分類：真性主動脈瘤；假性主動脈瘤；夾層動脈瘤。真性主動脈瘤定義：由各種原因引起主動脈壁的局部薄弱而形成的永久性異常擴張或膨出，是動脈壁損傷、破壞或變性的結(jié)果。病因：動脈粥樣硬化、血管中層囊性壞死、梅毒感染等腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)證：腎動脈開口以下的腹主動脈瘤。禁忌證：1.急性腹主動脈瘤破裂者；2.腸系膜上動脈嚴重狹窄或小腸為腸系膜下動脈優(yōu)勢供血者；3.存在粗大的開口于瘤壁的副腎動脈，其供應(yīng)1/3以上的腎臟血流；4.瘤內(nèi)有附壁血栓，瘤近端頸部嚴重迂曲，髂總動脈嚴重迂曲，動脈瘤累及雙側(cè)髂外動脈。腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作方法：1.造影了解動脈瘤的大小、部位、范圍及與毗鄰血管的關(guān)系；2.內(nèi)支架-移植物的選擇（內(nèi)支架的直徑大于毗鄰正常動脈內(nèi)徑1mm，長度至少要超出病變10mm）；3.釋放內(nèi)支架-移植物；4.再造影