醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司管理處張蔚我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)展“全民醫(yī)保”基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到95%以上。其中:職工醫(yī)保2.86億，居民醫(yī)保3.72億。基金規(guī)模逐步增大2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)助每人每年至少380元，是2007年居民醫(yī)保建立時(shí)的9.5倍。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)展待遇水平穩(wěn)步提高職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到82%。居民醫(yī)保二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例約為71%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠て骄べY和當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍，且不低于5萬元。2012年開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，2015年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)展管理服務(wù)不斷提升全面實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，6個(gè)省區(qū)市實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。信息化水平大幅提升，社保卡發(fā)行超過7億張。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，積極推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)展醫(yī)保制度的健全促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店數(shù)量比09年底分別增長(zhǎng)44.5%、101%民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁納入到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，達(dá)到36617家2009-2014年醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店情況

單位：家

項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)

基層二級(jí)三級(jí)民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥店社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年1207292386498843158006086366171940042013年1121232246891495149305698225431685072012年1213981911598242164816675210001517462011年973601798676594152325534169291361902010年918971689470814152705813-1153432009年835701505963213149375420-96336醫(yī)保制度的健全促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問題

醫(yī)保待遇持續(xù)提高醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)高位增長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)下行壓力影響收入基金運(yùn)行壓力日漸增大開源擴(kuò)大覆蓋面提高征繳比例節(jié)流提高管理質(zhì)量付費(fèi)方式改革醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特征，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的付費(fèi)單元并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的措施。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式付費(fèi)方式的變化完善伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展醫(yī)改1997年《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》：建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，積極探索科學(xué)合理的支付方式，有效地控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》：制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法新醫(yī)改2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度…，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制2009年《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》鼓勵(lì)地方積極探索……付費(fèi)方式改革2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》：改革完善醫(yī)保支付制度。加大醫(yī)保支付方式改革力度……市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和引導(dǎo)作用。調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費(fèi)用管理的積極性，將醫(yī)療行為主動(dòng)權(quán)還給醫(yī)生。提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，把有限的資金用好。付費(fèi)方式改革的意義醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架基本確定預(yù)算編制逐步完善2009年——我部提出編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算2010年——國(guó)務(wù)院要求編制社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算2012年——三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面編制基金預(yù)算付費(fèi)方式改革的條件和基礎(chǔ)付費(fèi)方式改革的條件和基礎(chǔ)醫(yī)保支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比重逐年增加

醫(yī)保支付在醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中占比情況

單位：億元年度2009年2010年2011年2012年2013年2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入97841120712837157391822821436*醫(yī)保支付3720472661417720935511233*占比38.0%42.2%47.8%50.5%52.1%52.4%醫(yī)保醫(yī)療總費(fèi)用510565297983105631215014095占比52.2%58.3%62.2%67.1%66.7%65.8%即時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)即時(shí)結(jié)算發(fā)放社會(huì)保障卡超過7億張29個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算付費(fèi)方式改革的條件和基礎(chǔ)其他條件：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理醫(yī)療保險(xiǎn)信息逐步標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)數(shù)據(jù)信息的積累和分析醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接和數(shù)據(jù)交換臨床路徑、出入院標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的逐步建立醫(yī)院內(nèi)部管理制度和收入分配制度的完善付費(fèi)方式改革的條件和基礎(chǔ)基金預(yù)算下的

總額控制談判協(xié)商機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制一個(gè)基礎(chǔ)兩個(gè)機(jī)制預(yù)算精確化與總額

控制結(jié)合門診統(tǒng)籌與人頭付

費(fèi)結(jié)合住院和門診大病與

病種付費(fèi)結(jié)合三個(gè)結(jié)合付費(fèi)方式改革的基本思路醫(yī)保付費(fèi)總額控制人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）以收定支——預(yù)算管理科學(xué)分配——符合實(shí)際公開透明——醫(yī)院參與激勵(lì)約束——分擔(dān)留用強(qiáng)化管理——質(zhì)量保證醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系——建立兩個(gè)機(jī)制談判協(xié)商機(jī)制：在確定總控指標(biāo)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)包內(nèi)容等環(huán)節(jié)時(shí)，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與，提高科學(xué)性和可行性。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系——建立兩個(gè)機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制：充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的節(jié)約成本積極性，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多自主權(quán)，進(jìn)行自我管理。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號(hào)）將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量

高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門醫(yī)療保險(xiǎn)部門醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量

付費(fèi)方式改革需要醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各方共同轉(zhuǎn)變思想，改變現(xiàn)有機(jī)制和管理手段，單靠醫(yī)療保險(xiǎn)一家推動(dòng)無法取得成功醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門醫(yī)療保險(xiǎn)部門政事分開法人治理公立醫(yī)院改革……談判機(jī)制激勵(lì)約束質(zhì)量控制……運(yùn)行機(jī)制、規(guī)范診療、內(nèi)部分配制度……小結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的今天很不容易，需要大家共同維護(hù)