2025年中國糖尿病腎臟病基層管理指南(全文)糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，我國成人糖尿病患者中DKD患病率約為20%-40%，是終末期腎?。‥SKD）的主要病因?；鶎俞t(yī)療機構作為糖尿病及DKD防控的前沿陣地，規(guī)范其管理對延緩疾病進展、改善患者預后具有關鍵作用。本指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，結合我國基層醫(yī)療實際，從篩查、診斷、綜合干預及隨訪等環(huán)節(jié)制定具體管理策略。一、篩查與早期識別篩查對象：所有2型糖尿病患者確診時即應開始DKD篩查；1型糖尿病患者確診5年后啟動篩查；合并高血壓、高血脂、肥胖、吸煙或有糖尿病家族史的高危人群需提前至確診后3年篩查。篩查指標：1.尿白蛋白排泄率（UAE）：推薦采用隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作為首選指標，優(yōu)于24小時尿蛋白定量（基層留取24小時尿標本依從性低）。UACR≥30mg/g（3次檢測中2次異常）提示微量白蛋白尿；UACR≥300mg/g為大量白蛋白尿。2.估算腎小球濾過率（eGFR）：采用CKD-EPI公式計算（需血清肌酐、年齡、性別、種族參數(shù)），基層可通過電子化工具自動計算。eGFR<60ml/min/1.73m2提示腎功能下降。3.其他輔助指標：如尿常規(guī)（檢測紅細胞、管型，排除非DKD性腎損害）、血清胱抑素C（尤其適用于肌肉量異?；颊撸?。篩查頻率：-正常白蛋白尿（UACR<30mg/g）且eGFR≥60者，每年篩查1次；-微量白蛋白尿（30≤UACR<300）或eGFR45-59者，每6個月篩查1次；-大量白蛋白尿（UACR≥300）或eGFR<45者，每3個月篩查1次。二、診斷與鑒別診斷DKD診斷標準：糖尿病患者滿足以下3項中至少2項可診斷DKD：1.有糖尿病視網膜病變（1型糖尿病合并視網膜病變對DKD診斷特異性>90%）；2.UACR≥30mg/g（排除感染、發(fā)熱、劇烈運動等干擾因素后）；3.eGFR進行性下降（每年下降>3ml/min/1.73m2）。需轉診至上級醫(yī)院的情況：基層醫(yī)生需警惕非DKD性腎損害可能，出現(xiàn)以下情況應及時轉診：-無糖尿病視網膜病變但UACR≥300mg/g；-突發(fā)肉眼血尿或尿沉渣鏡檢紅細胞>5個/HP；-短期內eGFR快速下降（3個月內下降>30%）；-血肌酐>354μmol/L（4mg/dl）且病因不明確；-尿蛋白電泳提示非選擇性蛋白尿（以大分子蛋白為主）。三、綜合干預策略（一）血糖管理目標設定：根據(jù)患者年齡、病程、合并癥及預期壽命制定個體化目標：-低風險人群（年輕、病程短、無嚴重并發(fā)癥）：HbA1c≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L；-中等風險人群（老年、病程10-15年、輕度并發(fā)癥）：HbA1c≤7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖≤11.0mmol/L；-高風險人群（預期壽命<5年、嚴重心腦血管疾病、ESKD）：HbA1c≤8.0%，避免低血糖。藥物選擇：優(yōu)先選擇具有腎臟保護證據(jù)的藥物：-SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）：無論是否合并糖尿病，eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用（eGFR<20時需上級醫(yī)院評估），可降低UACR、延緩eGFR下降，降低心血管事件風險；-GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）：適用于合并肥胖或動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，對UACR有改善作用；-二甲雙胍：eGFR≥45時無需調整劑量，eGFR30-44時減量使用，eGFR<30時禁用；-胰島素：腎功能不全患者優(yōu)先選擇短效或超短效胰島素，減少蓄積風險；-避免使用經腎臟排泄比例高的藥物（如格列本脲、瑞格列奈）及有腎毒性的藥物（如吡格列酮在大量蛋白尿時慎用）。（二）血壓管理目標值：無白蛋白尿者血壓<140/90mmHg；UACR≥30mg/g者血壓<130/80mmHg（老年患者可放寬至<140/90mmHg，避免舒張壓過低）。藥物選擇：-首選腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：ACEI（如貝那普利）或ARB（如氯沙坦），需在開始治療后2-4周監(jiān)測血肌酐（升高≤30%為正常反應，>30%需停藥）及血鉀（>5.0mmol/L時調整劑量）；-單藥控制不佳時聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平），避免聯(lián)用ACEI+ARB或ACEI+醛固酮受體拮抗劑（高鉀血癥風險增加）；-β受體阻滯劑（如美托洛爾）適用于合并冠心病或心率偏快者，避免用于嚴重心動過緩或哮喘患者；-利尿劑：eGFR≥30時首選噻嗪類（氫氯噻嗪），eGFR<30時選用袢利尿劑（呋塞米），注意監(jiān)測電解質。（三）血脂管理目標值：所有DKD患者均為心血管疾病極高危人群，LDL-C目標值<1.8mmol/L（或降幅≥50%）；非HDL-C<2.6mmol/L。干預措施：-生活方式干預：限制飽和脂肪酸（<總熱量7%）、反式脂肪酸及膽固醇（<200mg/d）攝入；-藥物治療：首選他汀類（如阿托伐他汀20mg/日），eGFR≥30時無需調整劑量，eGFR<30時減半量并監(jiān)測肌酶；他汀不耐受者換用PCSK9抑制劑（需上級醫(yī)院評估）或依折麥布；-高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L）：優(yōu)先使用貝特類（非諾貝特）降低急性胰腺炎風險，避免與大劑量他汀聯(lián)用。（四）蛋白尿管理除RAAS抑制劑和SGLT2抑制劑外，需注意：-限制飲食蛋白攝入：0.8g/kg/d（eGFR≥60）或0.6g/kg/d（eGFR<60），以優(yōu)質蛋白（魚、蛋、乳類）為主，避免植物蛋白占比過高；-避免腎損傷因素：如脫水（腹瀉、嘔吐時及時補液）、感染（盡早使用腎毒性低的抗生素）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）及造影劑（需提前水化）；-中藥使用：避免含馬兜鈴酸成分（如關木通、廣防己），其他中藥需在中醫(yī)師指導下使用。四、并發(fā)癥管理（一）貧血DKD患者eGFR<60時應常規(guī)檢測血紅蛋白（Hb）及鐵代謝指標（血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度）。Hb<100g/L時：-鐵缺乏（鐵蛋白<100μg/L或轉鐵蛋白飽和度<20%）：口服鐵劑（多糖鐵復合物150mg/日），4周后復查Hb；口服不耐受或療效差時，可考慮靜脈鐵（如蔗糖鐵100mg/次，每周1-2次）；-腎性貧血（鐵充足但Hb仍低）：皮下注射促紅細胞生成素（EPO），起始劑量50-100U/kg/周，分2-3次注射，目標Hb100-115g/L（避免>130g/L增加血栓風險）。（二）代謝性酸中毒血碳酸氫鹽（HCO??）<22mmol/L時，口服碳酸氫鈉1.0-3.0g/日，分2-3次服用；HCO??<15mmol/L時需轉診至上級醫(yī)院靜脈補堿。（三）高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L時：-限制高鉀食物（如香蕉、橙子、蘑菇、菠菜）；-停用保鉀藥物（如螺內酯）及NSAIDs；-血鉀5.0-6.0mmol/L：口服降鉀樹脂（聚苯乙烯磺酸鈣15g/次，3次/日）或環(huán)硅酸鋯鈉5g/次，1次/日；-血鉀>6.5mmol/L或伴ECG異常（T波高尖）：立即轉診，靜脈注射葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml）、胰島素+葡萄糖（普通胰島素6-10U+25%葡萄糖200ml）及β2受體激動劑（沙丁胺醇霧化）。五、隨訪與患者教育隨訪計劃：-每3個月評估：UACR、eGFR、HbA1c、血壓、血鉀、血肌酐；-每6個月評估：血脂、眼底（基層可通過眼底照相初篩）、外周神經病變（10g尼龍絲檢查）；-eGFR<30者：每1-2個月監(jiān)測腎功能，提前規(guī)劃腎臟替代治療（血液透析/腹膜透析/腎移植）?；颊呓逃诵膬热荩?.飲食：低鹽（<5g/日）、低蛋白（根據(jù)eGFR調整）、低鉀（血鉀高時<2g/日）、低磷（避免加工食品、碳酸飲料）；2.運動：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），避免劇烈運動（增加尿蛋白排泄）；3.自我監(jiān)測：每日測量空腹及餐后2小時血糖（使用家用血糖儀），每周至少3天測量早晚血壓（使用經認證的電子血壓計）；