系統(tǒng)病理質(zhì)控管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)有關(guān)規(guī)定，訂立本管理制度，旨在規(guī)范醫(yī)院病理科的質(zhì)控工作，保障病理診斷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院病理科全部相關(guān)工作人員。第三條重要內(nèi)容包含病理質(zhì)控的組織管理、病理標(biāo)本手記、病理診斷流程、質(zhì)量監(jiān)控和不良事件處理等內(nèi)容。第二章病理質(zhì)控組織管理第四條組織架構(gòu)病理科設(shè)立質(zhì)控專員，全面負(fù)責(zé)病理質(zhì)量管理工作。病理科內(nèi)設(shè)質(zhì)控小組，由主任醫(yī)師擔(dān)負(fù)組長(zhǎng)，成員包含病理醫(yī)師、技師和護(hù)士。第五條質(zhì)控工作職責(zé)負(fù)責(zé)訂立病理質(zhì)控工作計(jì)劃和年度質(zhì)量目標(biāo)。組織開(kāi)展病理質(zhì)量評(píng)審和內(nèi)部質(zhì)量掌控。進(jìn)行病理診斷誤差分析和不良事件的報(bào)告和處理。供應(yīng)病理質(zhì)控的培訓(xùn)和引導(dǎo)，提高病理科人員的專業(yè)本領(lǐng)。第六條病理質(zhì)量評(píng)審定期組織病理質(zhì)量評(píng)審會(huì)議，對(duì)全部病理診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審會(huì)議由病理質(zhì)控專員主持，參會(huì)人員包含病理醫(yī)師、技師和護(hù)士。依據(jù)評(píng)審結(jié)果，及時(shí)采取矯正措施，改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。第三章病理標(biāo)本手記第七條標(biāo)本手記要求標(biāo)本手記工作必需嚴(yán)格依照規(guī)定的標(biāo)本手記操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。標(biāo)本手記時(shí)，應(yīng)確保標(biāo)本的完整性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，避開(kāi)污染和損壞。第八條標(biāo)本手記操作標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本手記前，必需核對(duì)患者信息，確認(rèn)患者身份。標(biāo)本手記時(shí)，要求使用無(wú)菌工具，避開(kāi)交叉感染。標(biāo)本手記后，要及時(shí)標(biāo)注標(biāo)本的相關(guān)信息，確保追溯本領(lǐng)。第九條標(biāo)本保管和運(yùn)輸標(biāo)本手記后，應(yīng)妥當(dāng)保管，確保標(biāo)本的完整性和穩(wěn)定性。標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程中，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)陌b和保護(hù)措施，防止標(biāo)本的損壞和變質(zhì)。第四章病理診斷流程第十條病理標(biāo)本接收和登記病理醫(yī)師在接收標(biāo)本時(shí)，必需核對(duì)標(biāo)本信息，確認(rèn)標(biāo)本的身份和數(shù)量，并及時(shí)登記記錄。第十一條標(biāo)本處理和制備病理醫(yī)師必需依照標(biāo)本的特點(diǎn)和要求，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砗椭苽涔ぷ?。制備過(guò)程中，應(yīng)注意操作規(guī)范，避開(kāi)操作失誤和質(zhì)量問(wèn)題。第十二條病理診斷結(jié)果審核病理醫(yī)師完成病理診斷后，必需進(jìn)行結(jié)果的審核。審核過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)相關(guān)資料，確保診斷結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。第十三條病理報(bào)告編寫和簽發(fā)病理醫(yī)師應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求，編寫病理報(bào)告。病理報(bào)告應(yīng)及時(shí)簽發(fā)，并及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者。第五章病理質(zhì)量監(jiān)控第十四條內(nèi)部質(zhì)量掌控病理科應(yīng)建立完善的內(nèi)部質(zhì)量掌控體系，包含設(shè)備校準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)本的使用和資料記錄等。定期進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量掌控活動(dòng)，檢查和評(píng)估病理診斷質(zhì)量。第十五條外部質(zhì)量評(píng)估參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織的病理外部質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)。依據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)病理質(zhì)量，提升病理科的技術(shù)水平。第六章不良事件處理第十六條不良事件報(bào)告不良事件發(fā)生后，病理科應(yīng)立刻啟動(dòng)不良事件報(bào)告機(jī)制。病理醫(yī)師必需如實(shí)記錄不良事件的相關(guān)信息，并及時(shí)報(bào)告給上級(jí)主管部門。第十七條不良事件處理不良事件發(fā)生后，病理科應(yīng)立刻成立調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查和分析。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，訂立改進(jìn)措施，防止仿佛事件再次發(fā)生，并記錄整個(gè)處理過(guò)程。第七章罰則第十八條違反規(guī)定的處理對(duì)于違反本制度規(guī)定的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。涉及違法犯罪的行為，將移交公安部門處理。第八章附則第十九條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人全部。第二十條