眼科臨床技術(shù)操作規(guī)范

第1章

眼部給藥法第一節(jié)

眼藥水滴用方法【適應(yīng)證】1.眼病患者需滴用藥物進(jìn)行治療時(shí)。2.眼科檢査需滴用表面麻醉藥或散瞳藥等藥物時(shí)?！窘勺C】有明確的相關(guān)藥物過敏史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者頭稍后仰或平臥，眼向上注視。2.滴藥者用手指牽開下瞼。3.將藥液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。4.輕提上瞼使藥液充分彌散。5.滴藥后囑患者輕輕閉合眼瞼數(shù)分鐘。【注意事項(xiàng)】1.滴藥前應(yīng)核對所滴的藥液標(biāo)簽。2.滴藥時(shí)滴管或瓶口避免接觸眼瞼或睫毛。‘3.藥液避免直接滴于角膜上。4.對于溢出眼部的藥液應(yīng)及時(shí)拭去，以免患者不適或流入口腔內(nèi)被吸收。5.某些藥物，如散瞳藥、β受體阻滯藥，滴藥后及時(shí)壓迫淚囊區(qū)3min，可減少藥液經(jīng)淚道進(jìn)入鼻黏膜吸收。6.滴用多種藥物時(shí)，前后藥物之間應(yīng)間隔10min。第二節(jié)

涂眼膏法【適應(yīng)證】眼病患者需涂用眼膏進(jìn)行治療時(shí)?！窘勺C】無?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者頭稍后仰或平臥，眼向上注視。2.涂藥者用手指牽開下瞼。3.將消毒玻璃棒一端蘸眼膏少許，與瞼裂平行，自顳側(cè)涂人下穹隆部。4.囑患者輕輕閉眼，再抽出玻璃棒。【注意事項(xiàng)】1.涂藥前應(yīng)核對所用的藥膏。2.如不用玻璃棒，也可以類似的消毒器具替代，或直接將眼膏擠入結(jié)膜囊內(nèi)。但注意涂藥時(shí)瓶口不能接觸眼瞼或睫毛。第三節(jié)

注射給藥法一、結(jié)膜下注射【適應(yīng)證】需要結(jié)膜下給藥時(shí)?！窘勺C】1.有明顯出血傾向者。2.眼球有明顯穿通傷口，并未進(jìn)行縫合者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者取仰臥位或坐位。2.眼部滴用表面麻醉藥。3.以手指牽開眼瞼。4.常用注射部位為顳下方近穹隆部。5.注射針頭應(yīng)與角膜緣平行刺人結(jié)膜下，緩緩地注入藥液。6.拔出針頭，滴抗菌藥物滴眼液。【注意事項(xiàng)】1.結(jié)膜下注射時(shí)謹(jǐn)防針頭穿通眼球壁。2.除顳下方結(jié)膜下為常用的注射部位外，其他部位也可作為注射部位。3.多次注射時(shí)，可不斷地變換注射部位。4.注射時(shí)，針頭不能朝向角膜或距離角膜緣太近，以免發(fā)生危險(xiǎn)。5.結(jié)膜下注射可能會(huì)傷及結(jié)膜血管，引起結(jié)膜下出血。可對患者進(jìn)行解釋，不必驚恐，不會(huì)有嚴(yán)重后果，可予以熱敷。二．球周注射【適應(yīng)證】需要球周給藥或麻醉時(shí)?！窘勺C】1.懷疑有眶內(nèi)感染者。2.有明顯出血傾向者。3.眼球有明顯穿通傷口，并未進(jìn)行縫合者。4.懷疑眶內(nèi)有惡性腫瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者取仰臥位或坐位。2.從顳下眶緣進(jìn)針，緊貼眶底，沿矢狀面前行達(dá)眼球赤道部，注射藥液。3.從顳上或鼻上眶緣進(jìn)針，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射藥液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注射時(shí)謹(jǐn)防針頭穿通眼球壁。2.注射時(shí)可能會(huì)傷及血管，引起眶內(nèi)出血?？捎枰詨浩戎寡蜔岱?，可逐漸吸收。三、球后注射【適應(yīng)證】需要球后給藥或麻醉時(shí)?！窘勺C】1.懷疑有眶內(nèi)感染者。2.有明顯出血傾向者。3.眼球有明顯穿通傷口，并未進(jìn)行縫合者。4.懷疑眶內(nèi)有惡性腫瘤者。【操作方法及程序】1.囑患者取仰臥位或坐位。2.囑患者向鼻上方注視。3.以5號(hào)口腔科針頭，自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進(jìn)針。4.采取與眼球相切，沿矢狀面緊貼眶底緩慢進(jìn)針，直至針頭穿過眶隔有一穿空感。5.然后改變時(shí)進(jìn)針方向，向枕骨大孔方向緩慢進(jìn)針，至出現(xiàn)第二個(gè)穿空感，進(jìn)人球后肌錐內(nèi)，注射藥液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.球后注射時(shí)謹(jǐn)防針頭穿通眼球壁，特別是高度近視眼軸增長時(shí)。2.球后注射后，應(yīng)至少壓迫眼球30s，防止出血和促進(jìn)藥液擴(kuò)散。3.如球后注射后眼球迅速突出，眼瞼繃緊，結(jié)膜或眼瞼皮下淤血時(shí)，則是產(chǎn)生了嚴(yán)重并發(fā)癥——眶內(nèi)出血。閉合眼瞼壓迫眶部有助于止血。4.注射時(shí)，針頭不能朝向角膜或距離角膜緣太近，以免發(fā)生危險(xiǎn)。5.注射時(shí)可能會(huì)傷及血管，引起眶內(nèi)出血，使眼球迅速突出，眼瞼緊繃，結(jié)膜或眼瞼皮下出血。可予以壓迫止血和熱敷，可逐漸吸收。對可疑病例應(yīng)檢査眼球，了解有無視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，一旦明確診斷，即應(yīng)行外眥切開或前房穿刺，嚴(yán)重眶內(nèi)出血的病例應(yīng)推遲手術(shù)至少1周。四、球內(nèi)注射【適應(yīng)證】需要眼內(nèi)給藥時(shí)，如眼內(nèi)炎癥需要眼內(nèi)給予抗菌藥物時(shí)?！窘勺C】1.眼內(nèi)活動(dòng)性出血者。2.有視網(wǎng)膜脫離者。3.懷疑眼內(nèi)惡性腫瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?.前房內(nèi)注射(1)眼部滴用表面麻醉藥。(2)開瞼器開瞼。(3)以固定鑷固定內(nèi)直肌止端，或以棉簽輕壓眼球，來固定眼球。(4)以帶有空針管的41/2號(hào)注射針頭，自角膜穿刺部位，呈45°角刺入前房。吸出房水0.1-0.2ml，再注入藥液0.1-0.2ml。(5)緩慢拔出針頭，涂眼膏后加眼墊包扎。2.玻璃體腔內(nèi)注射.(1)在進(jìn)行球后麻醉后進(jìn)行。(2)開瞼和固定眼球。(3)在顳側(cè)角膜緣后4-5mm相當(dāng)于睫狀體扁平部，以細(xì)長注射針垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深1.0-1.5?11，吸出玻璃體0.2-0.4ml后，緩緩注入等量藥液。(4)拔出針頭，以消毒棉球壓迫進(jìn)針處約半分鐘。(5)涂眼膏后加眼墊包扎。【注意事項(xiàng)】1.眼內(nèi)注射時(shí)危險(xiǎn)性較大，如無必須，就不要采用。2.注意眼內(nèi)注射的藥量及濃度應(yīng)適當(dāng)，盡可能避免注入的藥液對眼內(nèi)組織，特別是對視網(wǎng)膜組織可能產(chǎn)生的毒性作用。第2章

眼部麻醉第一節(jié)

表面麻醉【適應(yīng)證】1.結(jié)、角膜異物取出術(shù)。2.內(nèi)眼手術(shù)的輔助麻醉。3.用于安放檢査或治療用的各種角膜接觸鏡。4.某些內(nèi)眼手術(shù)如超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、小梁切除術(shù)的麻醉。【禁忌證】對所用藥物過敏者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常用的藥品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%鹽酸丙美卡因或0.4%鹽酸奧布卡因。2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3minl次，2-3次后即可行結(jié)、角膜小手術(shù)。3.內(nèi)眼手術(shù)以不含防腐劑的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可開始手術(shù)。術(shù)中如麻醉效果不滿意，可隨時(shí)追加滴用麻醉藥。4.如果術(shù)中患者訴及疼痛或眼球過度運(yùn)動(dòng)，可追加球筋膜囊下麻醉。由于術(shù)中切穿眼球后，可能隨時(shí)需要追加滴用麻醉藥，因此滴用的麻醉藥應(yīng)不含防腐劑。【注意事項(xiàng)】1.注意觀察患者是否對丁卡因過敏。2.表面麻醉下行內(nèi)眼手術(shù)，應(yīng)考慮自身技術(shù)條件。如不具備條件應(yīng)避免表面麻醉下進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)。3.所用表面麻醉藥均有延遲角膜上皮愈合的作用，因此不應(yīng)當(dāng)濫用。4.忌用過高濃度的表面麻醉藥，滴入次數(shù)也不宜過多，以免損傷角膜上皮。5.一些表面麻醉藥，如利多卡因可使局部血管擴(kuò)張，結(jié)膜輕度充血。第二節(jié)

浸潤麻醉【適應(yīng)證】眼瞼、結(jié)膜、角膜、眼肌等外眼手術(shù)麻醉?！窘勺C】對所用的麻醉藥品過敏者。【操作方法及程序】1.常用藥品包括普魯卡因、利多卡因、布比卡因等。2.球結(jié)膜下注射(1)先滴用眼球表面麻醉藥。(2)注射針尖背向角膜，沿結(jié)膜面水平方向刺入球結(jié)膜。在整個(gè)穿刺過程中必須看到刺入的部分注射針顯示在結(jié)膜下。(3)注射后藥物即在結(jié)膜下擴(kuò)散。3.眼瞼浸潤麻醉(1)根據(jù)手術(shù)種類及范圍決定浸潤麻醉范圍的大小。(2)從皮膚面進(jìn)針是最常用的方法，進(jìn)針后先注射少許麻醉藥，然后在皮下或眼輪匝肌間邊進(jìn)針邊注射藥物。(3)從穹隆部進(jìn)針則先將眼瞼翻轉(zhuǎn)，暴露穹隆部結(jié)膜，自外側(cè)與結(jié)膜面平行，邊進(jìn)針邊注射藥物。4.眶內(nèi)浸潤麻醉(1)進(jìn)行眶內(nèi)深部腫瘤摘除或眶內(nèi)容摘除術(shù)時(shí)，如不能采用全身麻醉時(shí)，可將1%-2%利多卡因液以5cm長針頭注人眶內(nèi)。(2)從眶上壁進(jìn)針時(shí)，緊貼眶上切跡下方刺人，直達(dá)眶上裂，注藥2ml。(3)眶內(nèi)壁從淚囊上方皮下進(jìn)針，至篩骨底板的上方邊緣，注藥2ml。(4)眶下壁沿眶下緣中央向后達(dá)眶下裂處注射，注藥2ml。(5)眶外壁在眼眶外緣中央進(jìn)針，向睫狀神經(jīng)節(jié)方向推進(jìn)，注藥4ml。5.球周麻醉(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可獲得相當(dāng)好的麻醉效果。(2)囑術(shù)眼向鼻上方注視，于眶下緣外1/3和中內(nèi)1/3交界處從皮膚面垂直于眶緣進(jìn)針2.5-3cm至眶底，注麻醉藥液4-5ml。(3)于眶上緣內(nèi)1/3處從眼瞼皮膚面垂直進(jìn)針2.5-3cm時(shí)，注人麻醉藥液3-5ml。6.眼球筋膜下浸潤麻醉。(1)用0.%布比卡因和2%利多卡因混合液。(2)將麻藥注入筋膜內(nèi)2-3ml。(3)或先在球結(jié)膜下注入少量麻藥，將球結(jié)膜及其下筋膜做一小切口，將一鈍性針頭插入筋膜下間隙，注人麻藥2-3ml?！咀⒁馐马?xiàng)】1.球結(jié)膜下注射時(shí)注意防止穿通眼球。2.如浸潤范圍廣泛，用藥量相對大時(shí)，應(yīng)注意局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。3.無禁忌證時(shí)，可在局部麻醉藥中加0.1%腎上腺素1-2滴，以便使局部麻醉藥延緩吸收，延長麻醉時(shí)間，減少出血。4.球周麻醉和眼球筋膜下浸潤麻醉時(shí)，進(jìn)針應(yīng)避開眼球和血管。注射麻醉藥后按摩至少l0min后方可施行手術(shù)。第三節(jié)

眼部阻滯麻醉【適應(yīng)證】眼部手術(shù)?！窘勺C】對所用藥品過敏者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉藥液2%普魯卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。2.眶上神經(jīng)阻滯于眶上切跡外側(cè)沿眶上壁進(jìn)行眶內(nèi)2.5-3cm處注射麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于上瞼手術(shù)。3.眶下神經(jīng)阻滯沿眶下緣正中央下方約lcm處觸及眶下孔，將針頭進(jìn)入此孔，斜向上外方向深人約0.5cm，注人麻醉藥液約1.5ml。此種麻醉可用于下瞼及淚囊部手術(shù)。4.篩前神經(jīng)阻滯于眶上內(nèi)角垂直進(jìn)針2cm，注入麻醉藥液1-2ml。此種麻醉適用于淚囊部手術(shù)。5.滑車上神經(jīng)阻滯于滑車上方相對應(yīng)的皮膚處進(jìn)針1.2-1.5cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用內(nèi)眥部和其上方的手術(shù)。6.滑車下神經(jīng)阻滯于滑車下方與內(nèi)眥韌帶上方0.5cm交界處皮膚進(jìn)針1-1.2cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于淚腺手術(shù)。7.淚腺神經(jīng)阻滯于眶上外側(cè)壁交界處向內(nèi)上方進(jìn)針2.5cm，注入麻醉藥液1-1.5ml。此種麻醉適用于淚腺手術(shù)。8.鼻睫狀神經(jīng)阻滯于內(nèi)眥韌帶上方眶內(nèi)側(cè)壁進(jìn)針，深至2.5cm，注入麻醉藥液2.5-3ml。此種麻醉適于內(nèi)眥部、淚小管和淚囊手術(shù)。9.眼球后神經(jīng)阻滯方法見球后注射一節(jié)。注射藥液2-4ml。10.面神經(jīng)阻滯適用于白內(nèi)障摘出術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)、角膜移植術(shù)、角鞏膜裂傷縫合術(shù)等。常用的方法包括以下幾種：(1)vanLint法:從眶外緣垂直向下的延長線與眶下極水平向顳側(cè)的延長線相交點(diǎn)顳側(cè)1cm處，即相當(dāng)于眼輪匝肌外側(cè)緣進(jìn)針深達(dá)眶骨，沿眶外緣骨膜向上，邊進(jìn)針邊注入麻醉藥液2-43ml。然后將針退至原進(jìn)針點(diǎn)眼輪匝肌下，轉(zhuǎn)向眶下緣直至其中央，注射麻醉藥液2ml。(2)Atkinson法:用3.5cm針頭，從眶外緣向下延長線與顴弓下緣水平相交點(diǎn)后1cm處進(jìn)針，先沿顴弓下緣緊貼骨膜，向后直達(dá)耳屏前，邊進(jìn)針邊注人麻醉藥液。然后將針頭退至原進(jìn)針點(diǎn)皮下，再向耳郭上極與第1次注射線呈30°角方向注入麻醉藥液，直達(dá)發(fā)際前。(3)0'Brien法:讓患者張口、閉口，用手指觸摸下頜骨的髁突前凹陷區(qū)。讓患者張口，從該處垂直進(jìn)針1cm至骨膜，抽吸證實(shí)無回血，注人麻醉藥液2-3ml。然后將針部分抽回，向上及向前2.5cm至顴弓處注入麻醉藥液2-3ml。拔出注射針后用手指按摩5-lOmin，以便擴(kuò)散藥液，防止出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用藥量相對大時(shí)，應(yīng)注意局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。2.無禁忌證時(shí)，可在局部麻醉藥中加0.1%腎上腺素1-2滴，以便使局部麻醉藥延緩吸收，延長麻醉時(shí)間，減少出血。第四節(jié)

球后麻醉【適應(yīng)證】1.內(nèi)眼手術(shù)前麻醉。2.眼外傷清創(chuàng)、縫合手術(shù)前麻醉。3.閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，球后麻醉可以明顯減輕疼痛?！窘勺C】1.患有出血性疾病者應(yīng)慎行。2.對所用的麻醉藥品過敏者。【操作方法及程序】1.囑患者向鼻上方注視，以5號(hào)口腔科針頭，自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進(jìn)針。2.采取與眼球相切，沿矢狀面，緊貼眶底進(jìn)針，一直到赤道部。3.然后改變進(jìn)針方向，即使針頭略向上抬起，直指向球后視軸方向。按此方向繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)入球后肌錐內(nèi)，但切不要越過中心矢狀面范圍。4.球后注射完畢，應(yīng)壓迫眼球至少半分鐘，以防止出血并促進(jìn)藥液擴(kuò)散。由于肌錐內(nèi)注射距睫狀神經(jīng)節(jié)較近，因此其麻醉效果比球周麻醉更為可靠?！咀⒁馐马?xiàng)】1.進(jìn)針3.5cm，可獲得滿意的眼球麻醉效果，但眼球制動(dòng)效果常不理想；進(jìn)針5cm可使眼球運(yùn)動(dòng)完全消失，但卻增加了眶內(nèi)出血的機(jī)會(huì)。2.2%利多卡因和0.75%布比卡因按3:2比例混合做球后麻醉，可明顯增加麻醉效果和時(shí)間。如果麻醉效果不滿意，20-30min后可重復(fù)注射。3.球后麻醉的主要并發(fā)癥是眶內(nèi)出血?？魞?nèi)出血的表現(xiàn)是眼球迅速突出，眼瞼崩緊，結(jié)膜或眼瞼皮下淤血等。通過閉合的眼瞼間斷壓迫眶部有助于止血。對一些可疑病例要做眼球檢査，以判斷是否有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞的情況發(fā)生。一旦診斷明確，即應(yīng)行外眥切開或前房穿刺。嚴(yán)重眶內(nèi)出血的病例應(yīng)推遲手術(shù)至少1周。4.視神經(jīng)被穿刺及眼球被穿通雖較少發(fā)生，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些情況多與所用針頭過細(xì)、過銳、過長及操作方法不當(dāng)有關(guān)。高度近視眼的眼軸長，球后注射時(shí)有可能扎穿眼球，應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎。

第3章

眼瞼手術(shù)第一節(jié)

瞼腺炎切開【適應(yīng)證】瞼腺炎已局限化，化膿軟化，出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)時(shí)?！窘勺C】瞼腺炎尚未化膿局限時(shí)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】無特殊準(zhǔn)備?！韭樽怼?.一般無需麻醉。2.內(nèi)瞼腺炎時(shí)可應(yīng)用表面麻醉。【操作方法及程序】1.外瞼腺炎的切口應(yīng)在皮膚表面，與瞼緣平行。內(nèi)瞼腺炎的切口應(yīng)在瞼結(jié)膜面，與瞼緣垂直。2.外瞼腺炎膿腫較大時(shí)，可放置引流條。3.內(nèi)瞼腺炎如有肉芽組織，應(yīng)帶蒂剪除。4.術(shù)畢蓋眼墊，眼局部涂抗菌藥物眼藥膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天去除眼墊，眼局部換藥。2.如有全身癥狀或伴有其他部位的感染，應(yīng)全身使用抗菌藥物?！咀⒁馐马?xiàng)】1.瞼腺炎未形成膿腫時(shí)不要切開，否則容易使炎癥擴(kuò)散。2.瞼腺炎切開時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到動(dòng)作輕、切口大、引流充分。3.忌擠壓病灶，以防炎癥擴(kuò)散。4.外瞼腺炎的切口與瞼緣一致，可避免損傷眼輪匝肌，愈后無明顯瘢痕。內(nèi)瞼腺炎的切口與瞼緣垂直，可避免損傷病灶臨近的瞼板腺。5.應(yīng)避免在睫毛根部做切口，以防術(shù)后發(fā)生倒睫。第二節(jié)

眼瞼膿腫切開【適應(yīng)證】眼瞼膿腫已成熟，捫之較軟并有波動(dòng)感時(shí)?！窘勺C】膿腫尚未形成時(shí)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】無特殊準(zhǔn)備?！韭樽怼恳话銦o需麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.2%碘酊及75%乙醇消毒或捵伏消毒手術(shù)野。2.切口與皮紋一致，避免損傷眼輪匝肌。3.切口應(yīng)位于膿腫的低位，以利引流。4.動(dòng)作輕，切口大，引流充分。5.當(dāng)膿液黏稠不易排出時(shí)，可用小鑷夾取膿頭排出，忌擠壓病灶，以防炎癥擴(kuò)散。6.膿腫大時(shí)，可放置引流條。7.術(shù)畢以眼墊遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天去除眼墊，局部換藥。2.若全身癥狀嚴(yán)重或伴有其他部位感染，應(yīng)全身使用抗菌藥物。【注意事項(xiàng)】1.眼瞼膿腫未成熟時(shí)不能過早切開。2.眼瞼膿腫切開時(shí)不宜采用局部麻醉。3.不論眼瞼膿腫自然破潰或切開后，都嚴(yán)禁擠壓排膿。4.眼瞼膿腫患者在切開排膿前應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。第三節(jié)

瞼板腺嚢腫摘除【適應(yīng)證】1.瞼板腺囊腫較大，眼瞼皮膚明顯隆起者。2.瞼板腺囊腫破潰，在瞼結(jié)膜面形成肉芽組織時(shí)?！窘勺C】1.瞼板腺囊腫繼發(fā)感染，炎癥未得到控制時(shí)。2.結(jié)膜、角膜急性炎癥時(shí)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.眼部滴抗菌藥物眼藥水。2.檢査凝血功能。3.洗臉，清潔臉部?！韭樽怼?.表面麻醉。2.瞼板腺囊腫周圍皮下及穹隆部結(jié)膜下浸潤麻醉。【操作方法及程序】1.手術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪無菌巾。2.檢查囊腫位置、數(shù)量，避免遺漏。3.用瞼板腺囊腫鑷子夾住患處，翻轉(zhuǎn)眼瞼。4.從瞼結(jié)膜面以尖刀刺入并切開囊腫，切口且與瞼緣垂直。5.以小刮匙伸入切口，徹底刮除囊腫內(nèi)容物。6.以有齒鑷夾住囊壁，用尖頭剪剪除囊壁。7.如瞼板腺囊腫的囊壁靠近皮膚面，皮膚很薄，術(shù)中有破潰危險(xiǎn)時(shí)，可從瞼皮膚面做平行于瞼緣的切口，進(jìn)入囊腔。當(dāng)去除囊壁后，縫合皮膚面。8.術(shù)畢時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)涂抗菌藥物眼藥膏，以眼墊遮蓋四頭帶加壓包扎。【術(shù)后處理】1.術(shù)畢時(shí)可有少量出血，加壓包扎后囑患者用手掌壓迫眼部15min，以防出血。2.術(shù)后次日眼部換藥，涂抗菌藥物眼藥膏，以眼墊遮蓋。3.有皮膚縫線者，術(shù)后5d可拆除。【注意事項(xiàng)】1.如瞼板腺囊腫破潰后形成肉芽腫，應(yīng)先剪除后再刮除囊腫內(nèi)容物。2.老年人瞼板腺囊腫，特別是瞼緣復(fù)發(fā)性囊腫，對刮除物應(yīng)做病理檢查。3.靠近內(nèi)眥部囊腫切除時(shí)，可在淚小管內(nèi)滯留淚道探針再手術(shù)，以免術(shù)中傷及淚小管。第四節(jié)

眼瞼灰線切開【適應(yīng)證】瞼內(nèi)翻矯正術(shù)時(shí)，如果效果不足，可加灰線切開?！窘勺C】1.眼瞼局部急性炎癥。2.急性結(jié)膜或角膜炎癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.眼部滴用抗菌藥物眼藥水。2.清潔臉部和睫毛根部?！韭樽怼?.表面麻醉。2.眼瞼及穹隆部結(jié)膜下浸潤麻醉。【操作方法及程序】1.術(shù)者用拇指和示指固定眼瞼或用金屬墊板置于結(jié)膜囊內(nèi)固定瞼緣部，并使瞼緣稍向外翻轉(zhuǎn)。2.另手持刀，使刀片與瞼緣垂直，在倒睫部位灰線處將瞼緣剖開，深2-3mm，外層包括皮膚和肌肉，內(nèi)層包括瞼板和結(jié)膜。長度以倒睫范圍而定，原則上略超過倒睫部位的兩端。3.術(shù)畢局部滴用抗菌藥物滴眼液，涂抗菌藥物眼膏，以無菌紗布遮蓋?！拘g(shù)后處理】手術(shù)次日換藥，涂眼藥膏?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意眼球及角膜保護(hù)。2.唇間結(jié)構(gòu)不明顯時(shí)，應(yīng)以睫毛排列為標(biāo)志，在其稍后方劈開眼瞼。3.切開灰線時(shí)，應(yīng)在捏住的瞼緣處逐刀切開，不要沿著瞼緣一刀切開，以免刀刃方向偏差，傷及瞼緣前層皮膚和后層瞼板。第五節(jié)

瘢痕性險(xiǎn)內(nèi)翻矯正術(shù)【適應(yīng)證】瞼結(jié)膜瘢痕和瞼板肥厚所致的瞼內(nèi)翻?！窘勺C】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詢問病史，有無瘢痕體質(zhì)。2.檢査血常規(guī)、凝血功能。3.術(shù)眼滴用抗菌藥物滴眼液。4.測量血壓，盡可能將血壓控制在正常范圍?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.穹隆部及瞼緣皮下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.瞼板切斷術(shù)(1)將瞼緣分成3等份，分別以3對縫線從瞼緣結(jié)膜面穿入，從距睫毛根部約3mm的皮膚面出針，并將其作為翻轉(zhuǎn)眼瞼的牽拉線。(2)距瞼緣2-3mm與瞼緣平行的瞼板下溝處，將結(jié)膜與瞼板切斷，切口達(dá)內(nèi)外眥角。(3)按3等份部位，用3對雙針縫線，分別從瞼板切口后約2.5mm處穿人，從距瞼緣3-4mm的皮膚面穿出。縫線結(jié)扎于小紗布卷上。(4)拆去瞼緣牽引線。涂抗菌藥物眼膏，敷紗布遮蓋。2.瞼板楔形切除術(shù)（H6tz術(shù)）(1)置眼瞼保護(hù)板：將眼瞼保護(hù)板插入穹隆部，支撐眼瞼，保護(hù)眼球，并壓迫止血。(2)皮膚及皮下組織切口：距瞼緣3-5mm做平行于瞼緣的皮膚切口。切開皮膚及皮下組織。分離切口兩側(cè)的皮下組,織和眼輪匝肌，暴露瞼板及瞼板前的眼輪匝肌。剪除切口下唇皮下的眼輪匝肌。(3)瞼板楔形切除:距瞼板約1mm處做一條平行于瞼緣的稍向上傾斜的瞼板切口，深度為瞼板厚度的2/3，長度與瞼板等長。在此切口上2-4mm處做一相同的但稍向下傾斜的瞼板切口，剪除上下切口之間的瞼板，形成楔形缺損。(4)縫合傷口：用4-0尼龍線或5-0絲線自切口下緣皮膚面穿入，經(jīng)瞼板楔形切口上緣及皮膚穿出結(jié)扎。均勻縫合3針。在這些縫線之間再加3-4針皮膚縫線。(5)術(shù)眼涂抗菌藥物眼膏，敷紗布遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id常規(guī)換藥，注意是否出血，傷口對合是否良好。以后隔日換藥。2.術(shù)后5-7d拆除皮膚縫線。老年人可延至術(shù)后9d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.一般采用普魯卡因或利多卡因進(jìn)行麻醉。在每毫升藥液中加上1滴1:1000的腎上腺素溶液，有利于止血。2.對于年老患者，因眼瞼皮膚松弛，術(shù)中可切除平行于切口的眼瞼皮膚條。3.如瞼內(nèi)翻嚴(yán)重，皮膚切口應(yīng)距瞼緣近一些。如果瞼內(nèi)翻較輕，盡量使皮膚切口與上瞼皺襞一致，以便術(shù)后形成雙重瞼。第六節(jié)

痙攣性瞼內(nèi)翻矯正術(shù)【適應(yīng)證】老年性痙攣性瞼內(nèi)翻?！窘勺C】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詢問病史，有無瘢痕體質(zhì)。2.檢査血常規(guī)、凝血功能。3.術(shù)前眼部滴用抗菌藥物滴眼液。4.測量血壓，盡可能將血壓控制在正常范圍?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.穹隆部及瞼緣皮下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.眼輪匝肌重疊縮短術(shù)(1)距瞼緣約3mm處做平行于瞼緣的切口，切口與瞼緣等長。(2)在皮下游離出一條寬6-8mm的眼輪匣肌肌束，并向兩側(cè)分離，使其與瞼緣等長。(3)于眼輪匣肌條外1/3處剪斷，將內(nèi)眥2/3部分牽引至外1/3部分并重疊在其上，以6-0尼龍線或5-0絲線縫合?？p線順序?yàn)?從第1層肌肉穿入，至第2層肌肉、瞼板，然后再穿人第2層肌肉、第1層肌肉，結(jié)扎縫線?？p線盡量靠近瞼板下緣。(4)將多余的眼輪匝肌剪除，一般剪除量為5-6mm。(5)間斷縫合皮膚切口。(6)術(shù)眼涂抗菌藥物眼膏，敷紗布后遮蓋。2.縫線術(shù)+灰線切開縫線術(shù)(1)如果倒睫明顯，可加灰線切開。(2)自眼瞼內(nèi)、中、外縫3對褥式縫線，自穹隆部穿人，從瞼緣皮膚穿出。(3)皮膚面結(jié)扎縫線處安放小棉墊后結(jié)扎縫線。(4)術(shù)眼涂抗菌藥物眼膏，敷紗布后遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id常規(guī)換藥，以后隔日換藥。2.術(shù)后7-9d拆除皮膚縫線。【注意事項(xiàng)】眼輪匝肌重疊縮短術(shù)適用于輕度痙攣性下瞼內(nèi)翻。第七節(jié)

瘢痕性瞼外翻矯正術(shù)【適應(yīng)證】眼瞼皮膚瘢痕性收縮所致的瞼外翻。【禁忌證】1.眼瞼或球結(jié)膜有炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.慢性淚囊炎?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詢問病史，有無瘢痕體質(zhì)。2.檢查血常規(guī)、凝血功能。3.術(shù)眼滴用抗菌藥物滴眼液。4.測量血壓，盡可能將血壓控制在正常范圍?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.病灶處皮下浸潤麻醉。3.選擇行全厚皮瓣移植矯正瘢痕性瞼外翻時(shí)，如果為雙眼上、下瞼外翻，手術(shù)時(shí)間會(huì)較長，可選用全麻下手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.V-Y法矯正術(shù)，適用于下瞼中央部輕度外翻而無廣泛瘢痕者。(1)盡量切除下瞼中央部的全部瘢痕。(2)在下瞼皮膚做V形切口，潛行分離皮下組織。(3)縫合皮膚切口，將V形切口縫合成Y形，使下瞼組織上提，以便矯正下瞼外翻。(4)術(shù)畢涂抗菌藥物眼膏，敷紗布后用繃帶包扎。2.全厚皮瓣游離移植矯正瞼外翻。(1)距睫毛3mm處，平行瞼緣切開皮膚，皮下分離并切除所有瘢痕組織，使眼瞼恢復(fù)正常位置。(2)充分壓迫止血或絲線結(jié)扎止血。(3)如發(fā)現(xiàn)患者因瞼外翻而使瞼緣過長，即使充分分離和松解瘢痕，瞼緣仍不能回復(fù)至正常位置時(shí)，應(yīng)行瞼水平徑縮短。方法為：于灰線處劈開瞼緣，將瞼板與眼輪匝肌分離開。長度根據(jù)需要而定，可達(dá)整個(gè)瞼緣。做瞼緣為基底的小三角形皮膚切除，然后在瞼板及瞼結(jié)膜亦做瞼緣為基底的三角形切除，二者錯(cuò)開。用5-0絲線對二個(gè)三角形兩側(cè)邊行間斷縫合，然后做上、下瞼緣褥式縫合，使部分瞼緣粘連。(4)以濕紗布印取皮膚缺損大小、形狀。一般在耳后取全厚皮瓣。供皮區(qū)消毒后，將濕紗布印模貼于其上，按放大1/4的比例，用消毒亞甲藍(lán)畫出取皮范圍，將全厚皮片取下。供皮區(qū)皮下剝離后對合縫合。(5)取下的皮片移植于眼瞼缺損處，以5-0絲線或6-0尼龍線間斷縫合。剪掉一個(gè)線頭，另一線頭留長，以做結(jié)扎壓迫敷料之用，以免皮片移動(dòng)。(6)縫合完畢后，擠壓皮下積血，數(shù)層與植皮片大小一致的凡士林紗布置于皮片上，再加干紗布打包結(jié)扎?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后全身應(yīng)用抗菌藥物，至少5d。2.瞼緣縫合后，雙眼繃帶包扎至少5d。3.術(shù)后10-12d拆線。4.術(shù)后6d單眼繃帶包扎。5.術(shù)后3-6個(gè)月剪開瞼緣粘連。【注意事項(xiàng)】1.皮區(qū)選擇：缺損范圍小時(shí)可取健側(cè)上瞼皮膚，缺損范圍大可取耳后、鎖骨上或上臂內(nèi)側(cè)皮膚。2.觀察敷料有滲液或異常氣味時(shí)，應(yīng)及時(shí)打開敷料檢査。3.如發(fā)現(xiàn)移植的皮瓣呈紫色，有波動(dòng)感，表明皮下有血腫形成?？稍跓o菌條件下吸出積血，再加壓包扎，并延長抗菌藥物的使用時(shí)間。4.術(shù)后如發(fā)現(xiàn)瞼緣未能形成粘連，立即重新做瞼緣粘連縫合術(shù)。第八節(jié)

老年性瞼外翻矯正術(shù)【適應(yīng)證】老年性瞼外翻?！窘勺C】1.嚴(yán)重的全身疾病，如高血壓、心臟病及糖尿病。2.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。3.眼前節(jié)有炎癥者。4.瘢痕性瞼外翻?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詢問有無瘢痕體質(zhì)。2.檢查血常規(guī)和凝血功能。3.術(shù)眼滴用抗菌藥物滴眼液?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.眼瞼皮下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.可采用Kuhnt-Szymanowski術(shù)進(jìn)行眼瞼縮短矯正。2.下瞼外2/3灰線切開，切口深達(dá)8-10mm，將眼瞼分劈為前后兩葉。3.在下瞼后葉中央切除三角形瞼板，基底位于瞼緣，其長度以使瞼緣緊貼眼球?yàn)槎取?.行外眥皮膚三角形切除，以外目此角為A點(diǎn)，B點(diǎn)位于外眥角的顳上方，C點(diǎn)位于外眥角顳下方，使AB長度比下瞼后葉三角形切口基底長2mm，AC長度為AB的兩倍。5.在下瞼外2/3的前葉做肌層下分離，使之不緊張地復(fù)蓋ABC三角形切口創(chuàng)面區(qū)。6.以5-0絲線或6-0尼龍線將下瞼板三角形切口兩側(cè)相對間斷縫合，于結(jié)膜面打結(jié)。7.剪去下瞼前葉外眥部睫毛，將A點(diǎn)拉至B點(diǎn)縫合。間斷縫合顳側(cè)皮膚三角形創(chuàng)面的皮膚傷口。8.前、后葉加縫褥式縫線一針以消滅兩葉間無效腔。9.術(shù)畢涂抗菌藥物眼膏，敷紗布后用繃帶包扎?！拘g(shù)后處理】1.全身應(yīng)用抗菌藥物5d。2.術(shù)后3d換藥，以后每日1次，涂抗菌藥物眼膏。3.術(shù)后7d拆皮膚切口縫線，10-12d拆瞼緣及瞼板結(jié)膜切口處的縫線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.上述方法可矯正下瞼重度肌無力型瞼外翻。2.縫合顳側(cè)皮膚三角形創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)先將A與B點(diǎn)相對縫合。第九節(jié)

麻痹性瞼外翻矯正術(shù)【適應(yīng)證】麻痹性瞼外翻，多發(fā)生于下瞼者。【禁忌證】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.慢性淚囊炎?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.檢査血常規(guī)和凝血功能。2.術(shù)眼滴用抗菌藥物滴眼液?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.術(shù)眼下瞼及內(nèi)外眥上方皮下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.可采用闊筋膜懸吊術(shù)來矯正麻痹性下瞼外翻。2.于內(nèi)眥內(nèi)上方鼻骨處及外眥外上方顳肌處各做一個(gè)5-8mm長的垂直切口，潛行分離。3.將引針自顳側(cè)切口穿入，經(jīng)下瞼近瞼緣處瞼板前，從鼻側(cè)切口穿出。4.將寬3-5mm，長150mm的筋膜條穿過引針前端小孔緩慢退出引針，將筋膜條置入皮下隧道中。5.用3-0尼龍線將鼻側(cè)筋膜一端縫于鼻骨骨膜上。6.在顳側(cè)切口處收緊筋膜，使下瞼外翻得到矯正。7.將顳側(cè)筋膜端縫于外眥韌帶或顳肌筋膜上。8.縫合皮膚切口。9.術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)與皮膚切口處涂抗菌藥物眼膏，敷紗布后遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id常規(guī)換藥，以后隔日換藥。2.術(shù)后7d拆除皮膚縫線。老年人可延長至手術(shù)后9d拆線。【注意事項(xiàng)】~1.縫合筋膜時(shí)，要深至骨膜，并予固定。2.如在術(shù)中對下瞼外翻矯正不滿意，可將隧道內(nèi)闊筋膜的鼻側(cè)端與額肌相吻合，借助額肌的力量矯正瞼外翻。第十節(jié)

上眼瞼松弛矯正術(shù)【適應(yīng)證】老年人上瞼皮膚松弛，皺褶多，皮膚向下懸垂遮蓋外半或全部瞼緣時(shí)?！窘勺C】1.嚴(yán)重的全身疾病，如高血壓、心臟病及糖尿病患者。2.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。3.眼前節(jié)有炎癥者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查雙眼瞼是否對稱，眼瞼皮膚有無瘢痕或其他病灶。2.除外重癥肌無力。【麻醉】1.術(shù)眼表面麻醉。2.眼瞼皮下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.畫線設(shè)計(jì)。距上瞼緣4-6mm處用亞甲藍(lán)畫出上瞼皺襞，最高點(diǎn)在瞼緣中央偏內(nèi)。如將上瞼皺襞分成3等分點(diǎn)，自鼻側(cè)至顳側(cè)為3mm、5mm、5mm;或4mm、6mm、6mm;或5mm、7mm、7mm(視瞼裂大小而定）。用無齒鑷夾持上瞼皮膚估計(jì)所需切除的皮膚量，畫出第2道線。第2道線與第1道線的距離，視皮膚松弛情況而定。最后用碘酒固定畫線。2.按畫線切開皮膚，剪除需切除的皮膚。3.分離眼輪匣肌顯露瞼板，剪除一條瞼板前眼輪匝肌。4.若眶脂肪疝出，則打開眶隔。用止血鉗夾住脫出的眶脂肪，將其切除后電凝止血。5.眶隔切口用5-0絲線縫合。6.縫合皮膚，縫合時(shí)縫針均穿過瞼板淺層。7.術(shù)畢時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)與皮膚切口處涂抗菌藥物眼膏后敷紗布遮蓋，四頭帶加壓包扎24h。【術(shù)后處理】1.術(shù)后Id常規(guī)換藥，以后隔日換藥。2.術(shù)后全身應(yīng)用抗菌藥物5d。3.術(shù)后7-9d拆除皮膚縫線。【注意事項(xiàng)】畫線設(shè)計(jì)時(shí)仔細(xì)，切除皮膚量要適當(dāng)。第十一節(jié)

下眼瞼松弛矯正術(shù)【適應(yīng)證】老年人下瞼皮膚松弛?！窘勺C】1.嚴(yán)重的全身疾病，如高血壓、心臟病及糖尿病患者。2.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。3.眼前節(jié)有炎癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查雙眼瞼是否對稱，眼瞼皮膚有無瘢痕和其他病灶。2.除外重癥肌無力?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.術(shù)眼眼瞼皮下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.距下瞼緣2mm與瞼緣平行畫線，至外眥部轉(zhuǎn)向顳下方。2.沿畫線切開皮膚。3.在眼輪匝肌下進(jìn)行分離至眼袋下緣。4.如有眶脂肪膨隆，則在膨出處打開眶隔，切除眶脂肪電凝止血。5.用血管鉗夾住切口的外上角，將皮膚牽向外上方，剪去外側(cè)多余的皮膚及肌肉。6.沿水平切口平面剪去多余的皮膚、肌肉。7.5-0絲線皮膚切口間斷縫合。8.術(shù)畢時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)與皮膚切口處涂抗菌藥物眼膏后遮蓋，四頭帶加壓包扎24h?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id常規(guī)換藥，以后隔日換藥。2.術(shù)后7-9d拆除皮膚縫線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.畫線設(shè)計(jì)時(shí)仔細(xì)，切除皮膚量要適當(dāng)。2.切除眶脂肪時(shí)注意勿傷下斜肌。第十二節(jié)

雙重瞼成形術(shù)【適應(yīng)證】要求行雙重瞼成形者?！窘勺C】1.患嚴(yán)重全身疾患，如高血壓，糖尿病，嚴(yán)重出、凝血功能障礙者。2.眼部及周圍組織炎癥者。3.瘢痕體質(zhì)者。4.精神狀態(tài)不穩(wěn)定或有心理障礙者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.了解患者要求手術(shù)的動(dòng)機(jī)、要求及心理狀態(tài)。2.術(shù)前由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽知情同意書。3.常規(guī)檢査血常規(guī)，凝血功能。4.除外上瞼下垂?！韭樽怼?.術(shù)眼表面麻醉。2.以加1:1000腎上腺素的2%利多卡因做術(shù)眼眼瞼皮下浸潤麻醉。3.必要時(shí)加用上穹隆部結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?1.重瞼設(shè)計(jì)。根據(jù)受術(shù)者的臉型、上瞼和眼部其他形態(tài)、年齡、職業(yè)和本人要求，進(jìn)行重瞼設(shè)計(jì)?？捎没匦歪樢欢俗龀苫罨蜓劭菩¤囎?，在坐位狀態(tài)下將上瞼皮膚頂起，進(jìn)行反復(fù)測試，設(shè)計(jì)重瞼的高度、弧度、長度，征求受術(shù)者的意見，然后用龍膽紫標(biāo)記，觀察雙眼是否對稱。受術(shù)者滿意后方可手術(shù)。2.根據(jù)受術(shù)者的要求和眼瞼局部的情況選擇經(jīng)典皮膚切開法、小切口皮膚切開法、縫線法和埋線法。3.經(jīng)典皮膚切開法。(1)將眼瞼保護(hù)板置人上方結(jié)膜囊內(nèi)，助手或術(shù)者左手指固定外眥部拉緊皮膚，沿設(shè)計(jì)的標(biāo)記線切開皮膚和皮下組織，暴露眼輪匣肌。(2)向瞼緣方向分離皮下組織、切除切口處少許眼輪匝肌，暴露瞼板。(3)如果眶脂肪膨出或過多，應(yīng)打開眶隔，剪去多余脂肪，止血后一般用5-0可吸收線縫合眶隔。(4)整理皮膚切口，切除多余的皮膚，然后用5-0絲線或6-0尼龍線縫合切口，先穿過切口下緣皮膚后，橫向帶一點(diǎn)提上瞼肌腱膜，再穿過切口上緣皮膚?？上瓤p切口最高點(diǎn)，一般縫4-5針。(5)縫好后，令其睜眼，觀察重瞼形成情況，根據(jù)情況，可以酌情調(diào)整縫線。(6)術(shù)畢涂抗菌藥物眼膏，加壓包扎術(shù)眼。4.小切口皮膚切開法。(1)在畫線的近內(nèi)眥、外眥和中間兩處各做長約3mm的小切口。(2)將眼球向后上方輕壓，使眶隔突出于切口下，用有齒鑷提起眶隔后剪開。壓迫眼球使眶脂肪突出至切口，提起眶脂肪后剪除。(3)用5-0絲線或6-0尼龍線縫合切口，每個(gè)切口縫1針?？p針先通過切口下緣皮膚后，橫過深層組織，再穿過切口上緣皮膚?？p完4針后結(jié)扎。根據(jù)雙重瞼的弧度、高度和雙眼對稱情況調(diào)節(jié)縫線結(jié)扎的松緊。(4)術(shù)畢時(shí)涂抗菌藥物眼膏后敷紗布遮蓋。5.縫線法。(1)將眼瞼保護(hù)板插人上穹隆部。(2)取0號(hào)帶針絲線，從眥部開始在事先畫好的重瞼皮膚線處垂直進(jìn)針。當(dāng)縫針觸及眼瞼保護(hù)板時(shí)輕提上瞼，縫針從瞼結(jié)膜面顯露后沿著瞼板出針，再從其旁橫向2-3mm的瞼結(jié)膜進(jìn)針，穿過瞼板、眼輪匝肌，并從皮膚面進(jìn)針處2-3mm旁出針，完成第1根縫線。不剪斷縫線，繼續(xù)用同法再縫4針。(3)將縫線一并提起，并剪去多余部分，形成5對褥式縫線。用硅海綿或脫脂棉潮濕后做成細(xì)條，放于兩條縫線之間，結(jié)扎縫線，用力要均勻，先打活結(jié)，觀察，待重瞼形成滿意，雙皮對稱后結(jié)扎縫線。(4)涂抗菌藥物眼膏后敷紗布遮蓋。6.埋線法。(1)在畫線的中央、中內(nèi)1/3、中外1/3處做三個(gè)皮膚小切口，長1-2mm。(2)用帶針6-0尼龍線從皮膚切口進(jìn)針，從瞼板上緣瞼結(jié)膜面出針，再從瞼結(jié)膜原針眼處進(jìn)針，從皮膚切口上旁2mm處皮膚出針，再將針從皮膚原針眼處進(jìn)針，經(jīng)皮下于切口處出針，完成1根縫線。(3)以上法完成其他兩根線的縫合。(4)結(jié)扎縫線，線結(jié)埋于切口皮下。(5)皮膚切口對合，但不一定縫合。(6)涂抗菌藥物眼膏后敷紗布遮蓋。【術(shù)后處理】1.每日換藥1次，切口處用乙醇清潔。第2天可以不敷紗布。2.小切口皮膚切開法術(shù)后10d拆線。其余3種方法術(shù)后7d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.雙重瞼成形術(shù)為美容性手術(shù)，術(shù)者從必須與受術(shù)者充分溝通。重瞼設(shè)計(jì)必須得到受術(shù)者的認(rèn)可。2.手術(shù)必須認(rèn)真仔細(xì)、準(zhǔn)確。3.術(shù)畢時(shí)如果發(fā)現(xiàn)雙重瞼高度、弧度等不滿意，盡量立即糾正。4.術(shù)中如切除眶脂肪過多，會(huì)引起上眶區(qū)凹陷。5.術(shù)后注意觀察，如有感染跡象，應(yīng)立即處理。6.如重瞼消失或發(fā)生感染導(dǎo)致眼瞼畸形，可在3個(gè)月后再次進(jìn)行手術(shù)。7.經(jīng)典切開術(shù)適用于眼瞼飽滿，眶脂肪豐富者，或眼瞼皮膚松弛者，或有明顯內(nèi)眥贅皮者。小切口皮膚切開術(shù)適用于上瞼較飽滿皮膚不松弛者?？p線術(shù)和埋線術(shù)適合于眼瞼皮膚薄、無明顯松弛者。8.婦女月經(jīng)期應(yīng)推遲手術(shù)。

第4章淚道手術(shù)第一節(jié)

淚道探通【適應(yīng)證】1.首次就診的淚溢患者，經(jīng)淚道沖洗不通或通而不暢（淚道狹窄），但無明顯淚道膿性分泌物外溢者。2.為確定淚道阻塞或狹窄部位、程度、病變性質(zhì)的成年人淚道阻塞患者。3.先天性淚道阻塞。半歲以上的單純性鼻淚管阻塞患兒，或經(jīng)淚道沖洗、按摩等其他治療無效的先天性鼻淚管阻塞患兒。【禁忌證】1.絕對禁忌證(1)急性淚囊炎患者。(2)伴有嚴(yán)重結(jié)膜炎癥的慢性淚囊炎患者。2.相對禁忌證(1)淚道沖洗時(shí)有大量膿性分泌物外溢者。(2)懷疑淚道腫瘤者。(3)半歲以下的單純性先天性鼻淚管阻塞患兒?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】無特殊準(zhǔn)備?！韭樽怼繉⒑斜砻媛樽硭幰旱男∶藓灒ㄆ┓旁谏舷聹I小點(diǎn)處，閉瞼將棉簽（片）夾在內(nèi)眥處2-3min，亦可以結(jié)膜囊內(nèi)滴表面麻醉藥?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位采用臥位或坐位，頭部稍后仰。2.淚道探通。(1)用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚小點(diǎn)，根據(jù)患者淚小管、淚小點(diǎn)直徑和探通的需要選擇合適型號(hào)的淚道探針，以不造成淚小管（點(diǎn)）的撕裂為原則。(2)操作中，用手指固定淚小點(diǎn)顳下方瞼皮膚，囑患者向進(jìn)針的相反方向（向上或向下）注視，使淚小點(diǎn)稍外翻。(3)將前端涂有抗菌藥物眼藥膏的淚道探針垂直插入淚小點(diǎn)內(nèi)1-2mm，然后向顳側(cè)拉動(dòng)眼瞼皮膚，使淚小管呈直線狀，將探針轉(zhuǎn)向水平位置與淚小管走向一致，用柔和的力量向前旋轉(zhuǎn)進(jìn)針。(4)若阻力很大，稍加大力將探針向前推動(dòng)，如能通過再向前推動(dòng)探針直到能觸及淚囊窩骨壁，接著將探針尖端頂住骨壁，使探針從水平轉(zhuǎn)向垂直向下，并稍傾向后外側(cè)，向下推動(dòng)探針直插人鼻淚管。(5)治療性的擴(kuò)張淚道，一般探針在淚道內(nèi)停留20-30min拔出。3.探通后用抗菌藥物溶液或生理鹽水沖洗淚道。【術(shù)后處理】1.滴用抗菌藥物滴眼液數(shù)天。2.一般需要反復(fù)探通淚道?？梢愿籼?次，逐漸更換大號(hào)探針擴(kuò)張淚道。若連續(xù)1周仍無明顯療效，應(yīng)考慮停用擴(kuò)張術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.盡量選用較大直徑的探針，若選用過細(xì)的淚道探針會(huì)增大出現(xiàn)假道的可能性，并且淚道擴(kuò)張效果差。2.通常情況下淚小點(diǎn)直徑為0.3mm，最大可擴(kuò)張5倍，所以一般所選探針直徑不應(yīng)〉1.5mm，并且多數(shù)慢性淚囊炎患者由于長期炎癥常導(dǎo)致淚小管（點(diǎn)）纖維化收縮變小，過粗的淚道探針容易撕裂淚小點(diǎn)（管），加重阻塞。3.進(jìn)針時(shí)，如遇阻力說明鼻淚管有狹窄或阻塞，不可盲目用力，否則招致鼻淚管黏膜較大損傷，日后瘢痕形成較嚴(yán)重，使淚道阻塞更加惡化。應(yīng)以反復(fù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)針的手法，避免淚道探針對淚道黏膜的醫(yī)源性損傷。4.探針通過淚囊開始進(jìn)入鼻淚管時(shí)，應(yīng)注意保持探針前端稍稍向前下。若進(jìn)人鼻淚管上口困難，不可操之過急，應(yīng)注意探針方向和旋轉(zhuǎn)探入，切不可暴力推進(jìn)探針，以免損傷淚道黏膜，形成假道。5.探通后沖洗淚道時(shí)如眼瞼及面頰部亦隨之隆起，則可能有假道形成，應(yīng)停止沖洗。及時(shí)給予抗菌藥物治療。6.小兒淚道沖洗時(shí)，應(yīng)采取頭側(cè)位，以避免沖洗液誤吸入，引起肺部炎癥。第二節(jié)

淚道X線造影【適應(yīng)證】1.了解淚道的解剖形態(tài)。2.觀察手術(shù)前后淚道的變化。3.了解淚囊大小，淚道阻塞部位，是否有占位性病變，為決定手術(shù)方式提供依據(jù)?！窘勺C】淚道造影無絕對禁忌證，但有淚道急性炎癥、結(jié)核及惡性腫瘤者應(yīng)當(dāng)慎重采用?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】無特殊準(zhǔn)備?！韭樽怼客瑴I道探通術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.造影準(zhǔn)備造影前要充分沖洗淚道，并按壓淚囊區(qū)，以排空淚囊。2.造影劑常用造影劑包括：35%泛影葡胺、45%碘化油、30%碘苯酯和水溶性碘劑等。3.注射造影劑(1)患者取坐位或臥位，表面麻醉淚小點(diǎn)部位的黏膜。(2)針尖鈍圓的16號(hào)針按淚道探通的方法插入下淚小管中，插人深度以達(dá)淚小管長度一半為宜。(3)注入造影劑1-2.5ml。注人量以被檢者有輕微脹痛感為度。有時(shí)，為了增加淚囊內(nèi)壓，使造影劑進(jìn)入狹窄處，可在上淚小管中放入淚小點(diǎn)擴(kuò)張器，防止造影劑反流。若造影劑已反流至結(jié)膜囊，可用生理鹽水沖洗干凈。4.攝影(1)注人造影劑后輕輕閉合眼瞼，即刻攝眼眶正、側(cè)位片。(2)拍攝正位片時(shí)，讓患者俯臥，用20°后前位或枕頦位。X線的中心線通過枕外粗隆上4cm處，由眶下緣射出。(3)拍攝側(cè)位片時(shí)，X線的中心線通過鼻根。(4)如同時(shí)做兩側(cè)造影，可先做一側(cè)或先拍攝斜位?！拘g(shù)后處理】滴用抗菌藥物滴眼液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.根據(jù)不同臨床要求，選擇合適的造影劑：碘化油對比好，但比較黏稠，需加壓注射，且不與淚液混合，不易進(jìn)入狹窄處，以致不能準(zhǔn)確顯示狹窄部位，若碘化油分散，易誤診為多角淚囊。酯酸碘劑比碘化油稍好。泛影葡胺、水溶性碘劑黏度低，可與淚液混合，有利于顯示病變細(xì)節(jié)。2.造影劑注入過少、濃度過低、淚囊內(nèi)殘留液體過多或造影劑注射與攝影間隔時(shí)間過長均可引起顯影不良或不顯影。淚囊內(nèi)殘留液體可同時(shí)顯示球形陰影。應(yīng)結(jié)合病史，注意分析鑒別。3.觀察非阻塞性淚道病變時(shí)，由于注入的造影劑易于流失，應(yīng)采用注射后立即拍攝的方法。4.為觀察淚道排空情況，根據(jù)診斷的需要，可在注射造影劑后15min追加拍攝1次。5.若上下淚小管或淚總管均阻塞，可采用逆向插管造影法即在鼻腔內(nèi)鏡下，從下鼻道的鼻淚管開口處，插人細(xì)膠管，注射造影劑后拍攝。第三節(jié)

淚小點(diǎn)手術(shù)【適應(yīng)證】1.淚小點(diǎn)狹窄切開術(shù)及淚小點(diǎn)重建術(shù)適用于：①先天性淚小點(diǎn)缺如；②各種原因的后天性淚小點(diǎn)痙攣、瘢痕性阻塞、輕度淚小點(diǎn)外翻；③下眼瞼外翻術(shù)后淚小點(diǎn)復(fù)位不滿意者;④多次擴(kuò)張治療無效的淚小點(diǎn)狹小者。2.下淚小點(diǎn)外翻矯正術(shù)適用于：①淚小點(diǎn)大小正常，淚道沖洗通暢，只因淚小點(diǎn)位置輕度外翻；②下瞼外翻施行矯正手術(shù)后淚小點(diǎn)復(fù)位不良者。3.淚小點(diǎn)封閉術(shù)適應(yīng)于：①因淚腺或副淚腺分泌過少所致的眼干燥癥；②存在淚道阻塞、排泄淚液不暢，需做內(nèi)眼手術(shù)者；③慢性淚囊炎合并有角膜潰瘍，不適合即刻做淚囊手術(shù)者?！窘勺C】嚴(yán)重的下瞼外翻造成的淚小點(diǎn)外翻，不適于接受下淚小點(diǎn)外翻矯正術(shù)，應(yīng)做瞼外翻矯正術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】無特殊準(zhǔn)備。【麻醉】眼部表面麻醉和局部浸潤麻醉。【操作方法及程序】1.下淚小點(diǎn)重建術(shù)(1)淚小點(diǎn)狹窄切開術(shù)。①淚小點(diǎn)和瞼結(jié)膜表面麻醉麻后，做穹隆部結(jié)膜和瞼皮膚局部浸潤麻醉。②用瞼板腺囊腫夾將淚小點(diǎn)處眼瞼夾緊翻轉(zhuǎn)，用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器將淚小點(diǎn)逐漸擴(kuò)大然后將其旋轉(zhuǎn)90°以水平方向伸入淚小管內(nèi)，再用擴(kuò)張器捻轉(zhuǎn)，擴(kuò)張淚小點(diǎn)附近的淚小管。③將尖直剪的一葉尖端或淚小管切開刀插人淚小點(diǎn)內(nèi)，向鼻側(cè)方向剪開2-3mm，如切口不裂開，可在結(jié)膜面用燒灼器燒灼2-3點(diǎn)，使切口裂開。④亦可以采用三剪法淚小點(diǎn)成形術(shù)，方法是擴(kuò)大淚小點(diǎn)后伸入尖剪，第1剪剪開淚小管垂直部，第2剪剪開淚小管水平部約3mm，必須在結(jié)膜側(cè)，做成三角形瓣。第3剪在兩切口之末端將三角瓣剪下，完成淚小點(diǎn)成形。此手術(shù)不會(huì)破壞淚小管的虹吸作用。⑤術(shù)后壓迫2min，沖洗淚道，局部涂抗菌藥物眼膏。也可選擇性的從剪開的淚小點(diǎn)插入一條細(xì)塑料管，另一端用膠布固定在瞼皮膚上。(2)淚小點(diǎn)閉鎖情況下的淚小點(diǎn)切開術(shù)。①在淚乳頭相當(dāng)位置進(jìn)行表面麻醉。②淚小點(diǎn)膜閉者可用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器尖端輕輕在薄膜上加壓將其刺穿，并加以擴(kuò)張，然后用淚道探針試行探通淚道。③無淚小點(diǎn)者，通常在相當(dāng)于正常淚小點(diǎn)存在的部位至淚小管結(jié)膜側(cè)，做長2mm，深1-1.5mm的垂直切口。④拉開切口，將細(xì)引流塑料管插進(jìn)淚小管內(nèi)，探査淚小管情況，以防切口閉鎖。⑤亦可采用環(huán)鉆法重建淚小點(diǎn)，方法是用1.5mm直徑的角膜環(huán)鉆在相當(dāng)于淚小管壺腹部鉆一小孔，直達(dá)壺底，用生理鹽水自該孔向淚小管水平部沖洗，通暢者屬手術(shù)成功。2.下淚小點(diǎn)外翻矯正術(shù)(1)淚小點(diǎn)或結(jié)膜表面麻醉，輔以2%利多卡因下穹隆部結(jié)膜及近下瞼緣皮膚局部麻醉。(2)瞼板腺囊腫夾，將靠近內(nèi)眥的眼瞼夾緊，將眼瞼向外翻轉(zhuǎn)。在淚小點(diǎn)后緣下方1-1.5mm瞼結(jié)膜處，平行瞼緣切除長5-6mm，寬2-3mm菱形或梭形結(jié)膜和瞼板組織，切除的最寬部位正對準(zhǔn)淚小點(diǎn)后緣。(3)用6-0可吸收縫線間斷縫合2-3針，縫針必須穿過全層。(4)淚阜肥大者，應(yīng)同時(shí)切除部分淚阜。(5)輕度淚小點(diǎn)外翻可采用結(jié)膜面燒灼術(shù)，即淚小點(diǎn)部結(jié)膜面表面麻醉后，翻開下瞼，距離淚小點(diǎn)結(jié)膜側(cè)2mm處，燒灼或電凝兩排，每排4-5點(diǎn)，各點(diǎn)間距2mm，深達(dá)組織深層和瞼板。(6)淚阜肥大者也可對淚阜進(jìn)行電凝。以鹽水沖洗結(jié)膜囊，涂抗菌藥物眼膏，2-3周后淚小點(diǎn)自然復(fù)位。3.淚小點(diǎn)封閉術(shù)(1)淚小點(diǎn)燒灼術(shù)：分別翻轉(zhuǎn)上、下瞼，用燒燙大頭針尾，接觸上、下淚小點(diǎn)，形成瘢痕后淚小點(diǎn)即被封閉。也可用電凝頭對淚小點(diǎn)進(jìn)行電凝或燒灼。燒灼后每曰于局部涂抗菌藥物眼膏或滴眼藥水。(2)淚小管內(nèi)電凝:在上、下淚小點(diǎn)局部浸潤麻醉后，用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚小點(diǎn)后，電凝器細(xì)針插進(jìn)淚小管水平部6-8mm處，通電后使淚小管內(nèi)壁破壞，形成瘢痕后即可閉鎖。(3)淚小管結(jié)扎術(shù)：結(jié)膜下及皮下浸潤麻醉。距淚小點(diǎn)鼻側(cè)3mm處，用5-0絲線彎三角針自瞼緣下3mm處刺入，在結(jié)膜面穿出，并加以結(jié)扎。線結(jié)均打于皮膚側(cè)，術(shù)后10d左右可拆去縫線?！拘g(shù)后處理】1.下淚小點(diǎn)重建術(shù)(1)淚小點(diǎn)狹窄切開術(shù):術(shù)后每天沖洗淚道1次。2周拔除細(xì)塑料管。(2)淚小點(diǎn)閉鎖情況下的淚小點(diǎn)切開術(shù):術(shù)后2-3d每天用淚道探針擴(kuò)大淚小點(diǎn)。并向水平部行淚道沖洗。如通暢，則在切口兩側(cè)進(jìn)行兩排點(diǎn)灼，使淚點(diǎn)成型。2.下淚小點(diǎn)外翻矯正術(shù)術(shù)后結(jié)膜囊涂抗菌藥物眼藥膏，敷眼墊，5-7d后拆除縫線。3.淚小點(diǎn)封閉術(shù)燒灼或電凝后每日于局部涂抗菌藥物眼膏或滴眼藥水，持續(xù)5-7d。淚小管結(jié)扎術(shù)后10d左右可拆去縫線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.伴有淚小管完全異常時(shí)，常規(guī)的下淚小點(diǎn)重建術(shù)無效，需做淚囊結(jié)膜囊吻合術(shù)。2.淚小點(diǎn)狹窄切開術(shù)進(jìn)行燒灼時(shí)，灼點(diǎn)不能太靠近新切口，以免損傷淚小管。3.淚小點(diǎn)外翻矯正術(shù)中，制作淚小點(diǎn)后緣的結(jié)膜和瞼板切口時(shí)，應(yīng)將刀的角度呈45°角，以免損傷淚小點(diǎn)和淚小管。4.淚小點(diǎn)重建采用結(jié)膜面燒灼術(shù)時(shí)，不要距淚小點(diǎn)太遠(yuǎn)，以免牽拉力不夠，也不要傷及淚小點(diǎn)和淚小管。5.由于淚小點(diǎn)封閉術(shù)是破壞性手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。6.淚小管內(nèi)電凝若只單純封閉淚小點(diǎn)開口，有時(shí)效果不確實(shí)可靠，痂皮脫落后淚小點(diǎn)又可能再通。7.淚小點(diǎn)各種手術(shù)后均應(yīng)注意局部清潔，防止感染。必要時(shí)可全身使用抗菌藥物。第四節(jié)

淚囊摘除術(shù)【適應(yīng)證】1.確診為慢性淚囊炎，但因高齡、全身病和鼻腔疾病，不適于做淚囊鼻腔吻合術(shù)者。2.急性淚囊炎發(fā)作后，遺留淚囊瘺管者。3.淚囊黏液囊腫或腫瘤。4.慢性淚囊炎引起化膿性角膜潰瘍者。5.慢性淚囊炎患者的淚囊過小，估計(jì)術(shù)中無法進(jìn)鼻腔淚囊吻合者。6.淚囊外傷破裂嚴(yán)重者?！窘勺C】無絕對禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物溶液沖洗淚道1-2d?！韭樽怼?.滑車下神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉，注入麻藥1-1.5ml。2.預(yù)定皮膚切口部位注射麻藥0.5ml行局部浸潤麻醉。3.內(nèi)眥韌帶下方進(jìn)針，沿前淚嵴向鼻淚管周圍注射麻藥0.5ml?！静僮鞣椒俺绦颉?.皮膚切口。距內(nèi)目此鼻側(cè)3mm，從內(nèi)眺初帶上方2-3mm起，向下方順皮紋切開皮膚，切口上半部垂直走向，其下半部呈弧形彎向顳側(cè)，全長12-15mm，皮膚切口的走向大致與淚前嵴平行。2.分離皮下組織及肌層。將切口皮膚與皮下組織分離，順次分離眼輪匣肌及淺淚筋膜。找出淚前嵴位置。是否需要剪斷內(nèi)眥韌帶，按術(shù)者個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而定。3.分離淚囊。(1)沿淚前嵴在內(nèi)眥韌帶下剪開覆蓋在淚囊表面的淺淚筋膜至鼻淚管上端(淺淚筋膜與淚囊之間有蜂窩狀組織）。(2)用骨膜分離器，在淚筋膜與淚囊外側(cè)壁間輕輕地從鼻淚管上端至內(nèi)眥韌帶下緣，將淚筋膜與淚囊分開。(3)進(jìn)行內(nèi)眥韌帶與淚囊外側(cè)壁分離，到達(dá)淚后嵴后，將淚囊外側(cè)壁與周圍組織完全分離開。(4)從內(nèi)眥韌帶向下分離達(dá)鼻淚管入口處，將淚囊內(nèi)側(cè)壁與淚囊窩分開，深達(dá)淚后嵴。(5)將淚囊頂部完全與淚囊窩分離，并剪斷淚小管。4.淚囊頂部完全游離后，用骨膜分離器伸入淚囊后方，貼近淚囊窩骨膜向鼻淚管方向分離，使淚囊充分游離，尤其鼻淚管上端。緊貼淚囊窩伸進(jìn)鼻淚管骨管口處，將鼻淚管剪斷。5.用棉球壓在鼻淚管人口處充分止血，然后用刮匙搔刮鼻淚管口處殘留的黏膜。檢査摘出的淚囊是否完整，淚囊如有破損應(yīng)將殘留在淚囊窩的黏膜組織徹底切除干凈。然后將少量2.5%碘酒涂布于淚囊窩及鼻淚管口。6.淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)后，淚小管刀伸進(jìn)淚小管內(nèi)，將淚小管全長切開，然后用刮匙將淚小管壁的上皮刮凈。7.內(nèi)眥韌帶剪斷者應(yīng)縫合于原位。分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚切口。在皮膚切口面放一個(gè)與皮膚切口等長的小棉紗布枕加壓，消除摘出淚囊后遺留的無效腔。8.結(jié)膜囊內(nèi)涂抗菌藥物眼膏，加壓繃帶包扎?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后24-48h常規(guī)換藥，以后隔日1次。保留紗布枕至術(shù)后5d。2.術(shù)后7d可拆除皮膚縫線。3.可適當(dāng)服用抗菌藥物?！咀⒁馐马?xiàng)】1.保護(hù)內(nèi)眺血管注射麻醉藥、做切口，特別是尋找淚前嵴時(shí)，容易損傷內(nèi)眥血管。因此，尋找淚前嵴時(shí)應(yīng)鈍性分離，以免造成出血，影響操作。2.術(shù)中勿穿破眶隔在分離淚囊顳側(cè)壁時(shí)，切勿過分向外分離和剪切，否則眶部脂肪會(huì)疝人淚囊窩。如已發(fā)生應(yīng)該回納脂肪組織縫合眶隔。3.淚囊穿破與殘留切開時(shí)入刀過深或切開淚筋膜及分離淚囊時(shí)不順著淚囊窩骨面，以及分離淚囊頂及外側(cè)壁時(shí)，不注意分清組織界限，都易發(fā)生淚囊穿破以致摘除時(shí)殘留部分淚囊。如殘留淚囊組織和淚小管黏膜，會(huì)出現(xiàn)黏液膿性分泌物，需再次手術(shù)清除。4.腫瘤如為腫瘤應(yīng)盡量多地切除鼻淚管，并做冷凍切片。如腫瘤為惡性，必須清除干凈。5.創(chuàng)口對合不整齊將會(huì)造成眥角畸形，在發(fā)現(xiàn)此情況時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，重新縫合。6.術(shù)后溢膿術(shù)時(shí)不清除鼻淚管黏膜及破壞淚小管上皮，術(shù)后局部壓迫不好，遺留的淚囊窩無效腔發(fā)生感染等均可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)黏液膿性分泌物。需再手術(shù)清除創(chuàng)面內(nèi)殘留淚囊組織、鼻淚管黏膜或淚小管上皮。第五節(jié)

淚嚢鼻腔吻合術(shù)【適應(yīng)證】慢性淚囊炎、淚囊黏液囊腫和單純性鼻淚管阻塞患者符合以下情況者：1.淚小點(diǎn)與淚小管均正常，沖洗針頭可觸及淚囊窩骨壁。2.術(shù)前淚囊造影證實(shí)淚囊無明顯縮小，或擠壓淚囊區(qū)有大量黏膿性分泌物由淚點(diǎn)反流，間接表明淚囊體積不會(huì)縮小，便于術(shù)中吻合。【禁忌證】1.淚囊急性炎癥。2.淚囊造影顯示淚囊甚小。3.伴有鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、嚴(yán)重化膿性副鼻竇炎、嚴(yán)重萎縮性鼻炎、鼻腔腫瘤等鼻腔疾病者。4.淚囊內(nèi)占位性病變、淚囊結(jié)核、梅毒者。5.年老體弱，全身狀況不允許施行淚囊鼻腔吻合術(shù)者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.對鼻部及鼻竇情況進(jìn)行檢查。2.擠壓淚囊，觀察分泌物的量。如過少，應(yīng)做淚囊造影檢査。3.術(shù)前滴用抗菌藥物滴眼液。【麻醉】1.中鼻道和鼻甲放置以1%-2%丁卡因、1：1000腎上腺素浸濕的棉片，并計(jì)棉片數(shù)目。2.局部浸潤兼神經(jīng)阻滯麻醉。進(jìn)針時(shí)先沿皮膚切開線注射麻醉藥，然后再在內(nèi)眥韌帶附近處注射，深達(dá)骨膜。3.做眶下、滑車下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉。【操作方法及程序】1.皮膚切口。距內(nèi)舭3-5mm及內(nèi)目此朝帶上方3-5mm開始，平行于眺前嵴做稍向顳側(cè)的弧形皮膚切口，長15-20mm。分離皮下組織，直達(dá)淚前嵴鼻側(cè)骨膜。于皮膚切口兩側(cè)縫牽拉縫線，牽開切口。2.于淚前嵴鼻側(cè)0.5mm沿淚前嵴切開并分離骨膜，范圍上達(dá)內(nèi)眥韌帶，下達(dá)鼻淚管口，后達(dá)淚后略。3.將淚囊推向顳側(cè)，用11號(hào)刀片或蚊式鉗將薄的淚骨骨板捅破，造成一個(gè)小骨孔。用小咬骨鉗將小骨孔的邊緣咬掉，逐漸擴(kuò)大骨孔。骨孔以淚嵴為中心，下達(dá)鼻淚管上端，上下為15-20mm，前后1-15mm。4.骨孔形成后，就可見鼻黏膜。從暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻側(cè)用刀片縱行切開鼻黏膜，上、下兩端加橫切口，使鼻黏膜的切口呈“工”字形，切開的鼻黏膜分成前、后唇。5.從淚囊內(nèi)側(cè)壁縱行剪開淚囊壁，下方至鼻淚管口，上方至淚囊頂部，并在上方加一橫切口，使淚囊壁也分為前、后唇。將淚道探針從淚點(diǎn)插人淚囊，證實(shí)淚囊已全層剪開。6.將鼻黏膜和淚囊后唇相對間斷縫合兩針。7.以二針“8”字懸吊線縫合鼻黏膜、淚囊前唇和皮膚切口。進(jìn)針方向：從鼻側(cè)皮膚面進(jìn)針，穿過淚囊前唇、鼻黏膜前唇和顳側(cè)皮膚。8.加縫皮膚切口縫線。9.沖洗淚道，確定吻合口通暢。10.清潔傷口后以無菌紗布遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后通常只敷眼墊。2.新霉素麻黃堿液滴鼻。3.隔日換藥1次，并做淚道沖洗。以后每隔1-2d沖洗1次，共沖洗3-4次。4.若有引流管，可在術(shù)后3-4d拔除。5.術(shù)后5d拆除皮膚線，1周后拆除懸吊線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.制作骨孔(1)骨孔不能太大，以免造成鼻梁凹陷。骨孔一般上下徑15mm，前后徑10mm最為適宜。(2)骨孔應(yīng)包括鼻淚管的上端在內(nèi)，過分靠下，會(huì)穿進(jìn)上頜竇。(3)造骨孔咬除鼻骨時(shí)，切不可向內(nèi)超過無名縫，否則傷及骨內(nèi)的無名靜脈造成不易止住的出血。(4)造骨孔時(shí)過分靠后或篩泡位置靠前，均容易傷及篩泡。如穿破篩泡，可用小銳刮匙把穿破處的黏膜刮除。2.防止撕破鼻黏膜咬骨前，應(yīng)先把壓碎的骨片取出，并向下推鼻黏膜使其離開骨面，同時(shí)用骨膜剝離器把淚囊壓向顳側(cè)。若不慎造成鼻黏膜穿破，小的穿破不影響與淚囊吻合，可不處理。若破口大，應(yīng)根據(jù)具體情況處理。3.止血淚囊和鼻黏膜前后頁縫合后應(yīng)仔細(xì)檢查有無小滲血點(diǎn)，如果有應(yīng)燒灼徹底止血，以免術(shù)后滲血凝固后阻塞吻合口?？p合皮膚前沖洗淚道，了解吻合口通暢情況，同時(shí)可將骨孔小血塊沖走。4.淚囊穿破如不慎穿破，小破口可不必處理。較大的穿破口，應(yīng)用細(xì)針線修補(bǔ)，或根據(jù)穿破位置，在做鼻黏膜瓣時(shí)，特意使之與淚囊瓣做相應(yīng)的吻合。5.淚囊過小術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊過小，可將淚囊做成前頁，鼻黏膜亦做成一較大的前頁與其縫合。骨孔內(nèi)置引流管，術(shù)后留置2周。如淚囊已縮成條索，幾乎無囊腔，則改做淚囊摘除或激光鼻淚管復(fù)通術(shù)。6.術(shù)后出血多見于術(shù)后48h內(nèi)。少量的一時(shí)性出血，可讓患者安靜休息，一般不做處理。較大量的出血可用浸泡有腎上腺素液及丁卡因的紗布條鼻內(nèi)填塞止血，全身加用止血藥。7.感染注意術(shù)前和術(shù)后用抗菌藥物來沖洗淚囊及全身用抗菌藥物，一般可避免術(shù)后感染。8.吻合口阻塞(1)術(shù)后1周吻合口阻塞往往只是鼻黏膜水腫所致，或繼發(fā)出血形成凝血塊阻塞。前者鼻部滴麻黃堿，后者用透明質(zhì)酸酶或糜蛋白酶溶液沖洗，可促進(jìn)凝血塊吸收。(2)如術(shù)后2-3周后發(fā)生沖洗不通，常是由于肉芽增生阻塞所致，處理方法如下。①探通及置入線束（Veirs法）。②采取上法后仍有阻塞，或術(shù)后初期通暢，但過一段時(shí)間僅發(fā)生阻塞，可考慮再次手術(shù)。一般術(shù)后2-3個(gè)月可以再次手術(shù)，施行前最好請耳鼻喉科醫(yī)師從中鼻道檢查吻合口情況。③再手術(shù)時(shí)局部解剖關(guān)系發(fā)生改變，而且瘢痕導(dǎo)致組織標(biāo)志不清楚，手術(shù)困難，可考慮行激光鼻淚管復(fù)通術(shù)。第五章

結(jié)膜手術(shù)

第一節(jié)

結(jié)膜遮蓋手術(shù)【適應(yīng)證】1.非手術(shù)治療無效，而且接近穿孔的周邊部角膜潰瘍或角膜瘺，可行部分球結(jié)膜遮蓋術(shù)。2.角膜緣傷口裂開，虹膜脫出，又無法直接縫合關(guān)閉傷口時(shí)，可行部分球結(jié)膜遮蓋術(shù)。3.大范圍角膜潰瘍治療無效者，可考慮全球結(jié)膜遮蓋者。4.眼球萎縮不愿意行眼球摘除，可考慮全球結(jié)膜遮蓋術(shù)?！窘勺C】1.角膜已經(jīng)穿孔，并有組織缺損者。2.眼球無萎縮，仍有光感者；或角膜傷口小，其他手術(shù)仍有修復(fù)可能者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.應(yīng)做必要的細(xì)菌、真菌刮片及培養(yǎng)，或活組織檢查，盡可能明確病因診斷。2.滴用抗菌藥物滴眼液。3.沖洗淚道。4.結(jié)膜囊沖洗?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后神經(jīng)阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下浸潤麻醉。麻醉藥液中可加入少許1:1000腎上腺素，以減少出血。4.必要時(shí)行眼輪匝肌阻滯麻醉。【操作方法及程序】1.于角膜病變相鄰角膜緣剪開球結(jié)膜，并在球結(jié)膜和球筋膜之間鈍性分離。分離范圍決定于覆蓋角膜面的大小。要求結(jié)膜瓣比覆蓋面積大30%。2.清除創(chuàng)面殘留的角膜上皮病變。3.邊緣病損采用頭巾式遮蓋，中央病損采用橋式遮蓋。結(jié)膜瓣邊緣要大于病損2-3mm，以10-0縫線固定。縫合結(jié)束時(shí)，應(yīng)將球結(jié)膜瓣平整覆蓋于創(chuàng)面。4.術(shù)眼涂抗菌藥物眼膏，雙眼遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥。2.換藥后雙眼涂抗菌藥物眼膏，術(shù)眼繃帶包扎3d。術(shù)后7d拆除結(jié)膜瓣縫線。3.如術(shù)眼為角膜感染病變或于術(shù)后出現(xiàn)分泌物增多，則全身應(yīng)用抗菌藥物5-7d。【注意事項(xiàng)】1.分離并用于遮蓋的球結(jié)膜應(yīng)不帶球筋膜組織。2.如球結(jié)膜明顯水腫時(shí)，則要求結(jié)覆蓋的結(jié)膜面比創(chuàng)面大50%。3.術(shù)后密切觀察，注意有無分泌物增多，如有應(yīng)注意有無感染發(fā)生，或原有感染是否未能控制，并及時(shí)處理。第二節(jié)

翼狀胬肉手術(shù)【適應(yīng)證】1.進(jìn)行性翼狀胬肉，其頭部已侵人角膜2mm以上者。2.靜止性翼狀胬肉部分或全部遮蓋瞳孔，影響視力者。3.翼狀胬肉妨礙眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)。4.翼狀胬肉妨礙角膜移植或白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)時(shí)。【禁忌證】1.眼瞼、結(jié)膜或角膜有急性炎癥者。2.明顯瞼內(nèi)翻者。3.急、慢性淚囊炎患者。4.眼前節(jié)活動(dòng)性炎癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.眼部滴抗菌藥物眼藥水1-3d。2.檢查凝血功能。3.向患者充分解釋術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)及發(fā)生散光的可能。4.冼臉，清潔臉部?！韭樽怼?.表面麻醉。2.結(jié)膜下浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.根據(jù)胬肉情況選擇手術(shù)類型:埋藏術(shù)、單純切除術(shù)、聯(lián)合手術(shù)等。3.埋藏術(shù)將胬肉頭頸分離，頭部用7-0絲線做褥式縫合，并轉(zhuǎn)移至上或下穹隆結(jié)膜下縫合固定。4.單純切除術(shù)將胬肉分離，剪除頭頸部及體部結(jié)膜下增生組織。5.聯(lián)合手術(shù)是在胬肉分離的基礎(chǔ)上聯(lián)合結(jié)膜移植、黏膜移植、角結(jié)膜干細(xì)胞移植、羊膜移植或角膜移植，以此處理術(shù)中暴露的鞏膜或渾濁的角膜，防止結(jié)膜再度增生。6.如有條件，手術(shù)最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。切除翼狀胬肉的深度要適宜，清除病灶應(yīng)徹底，切除胬肉的角膜表面盡量保持光滑，以便減少術(shù)后角膜散光及翼狀胬肉復(fù)發(fā)。7.術(shù)畢滴用抗菌藥物滴眼液，以無菌紗布遮蓋。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥。如有組織移植片，則隔日換藥1次。2.眼部滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3次，持續(xù)1-3周。3.術(shù)后5d拆除結(jié)膜縫線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如有條件，術(shù)中局部應(yīng)用0.2%-0.4%絲裂霉素C，術(shù)畢時(shí)和術(shù)后1、2周時(shí)應(yīng)用β射線照射手術(shù)區(qū)，可降低術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)率。2.翼狀胬肉明顯充血時(shí)，應(yīng)暫緩手術(shù)，以防復(fù)發(fā)。3.翼狀胬肉合并活動(dòng)性沙眼者，應(yīng)充分治療沙眼后再進(jìn)行手術(shù)，以防復(fù)發(fā)。4.術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)，不宜在短期內(nèi)施行二次手術(shù)，以免加速胬肉發(fā)展。

第六章

白內(nèi)障手術(shù)

第一節(jié)

白內(nèi)障嚢外摘出術(shù)【適應(yīng)證】各種類型的白內(nèi)障患者?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。晶狀體半脫位者為相對禁忌證。2.后發(fā)性白內(nèi)障。3.活動(dòng)性葡萄膜炎合并白內(nèi)障。4.眼部炎癥患者。5.伴晶狀體溶解性青光眼、晶狀體蛋白過敏性青光眼的白內(nèi)障。6.假性晶狀體囊膜剝脫征為相對禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查視功能。(1)未成熟期白內(nèi)障：遠(yuǎn)近未矯正視力、矯正視力，有條件時(shí)檢査潛在視力。(2)成熟期白內(nèi)障：檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢查角膜、角膜曲率。4.懷疑有角膜內(nèi)皮病變者，如曾做過內(nèi)眼手術(shù)患者、角膜變性者、年齡大的患者等，應(yīng)進(jìn)行角膜內(nèi)皮顯微鏡檢査。5.應(yīng)用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。6.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術(shù)后恢復(fù)情況。例如應(yīng)用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進(jìn)行眼超聲檢查了解玻璃體、視網(wǎng)膜情況。如果懷疑視網(wǎng)膜，特別是黃斑部病變，可做視網(wǎng)膜電圖檢查。如果懷疑視路病患，應(yīng)進(jìn)行視覺誘發(fā)電位檢查。7.A型超聲測量眼軸長度。8.測算擬植人的人工晶狀體屈光度。9.了解全身情況，除外影響手術(shù)的一些嚴(yán)重疾病。高血壓患者應(yīng)使用藥物控制血壓后再手術(shù)。糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)將血糖控制在Smmol/L以下后進(jìn)行手術(shù)較為安全。10.術(shù)前應(yīng)向患者和家屬說明手術(shù)目的，可能出現(xiàn)的問題。并恰當(dāng)?shù)亟忉岊A(yù)后，以取得理解和合作。11.應(yīng)沖洗淚道、結(jié)膜囊。12.滴用抗菌藥物滴眼液2-3d，每日3-4次。如時(shí)間不夠，至少術(shù)前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時(shí)1次。13.術(shù)前盡量散大瞳孔?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時(shí)全身麻醉，如兒童手術(shù)時(shí)?！静僮鞣椒俺绦颉?.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.做上直肌牽引縫線，以便固定眼球和隨時(shí)調(diào)整眼球位置。3.做以穹隆部為基底的角膜緣球結(jié)膜切口。4.沿上方角鞏膜緣做深約1/2或3/4鞏膜深度的角鞏膜緣切口，長8-10mm。在12點(diǎn)鐘方位用尖刀切穿角鞏膜切口達(dá)前房。5.將截囊針伸人角鞏膜切口進(jìn)人前房，采用開罐式截囊法或連續(xù)環(huán)形撕囊法撕去晶狀體前囊膜。6.以角膜剪自截囊切口插入，擴(kuò)大角鞏膜緣切口，根據(jù)晶狀體核的大小，決定切口的長度。7.娩出晶狀體核。常用雙手持器械娩核技術(shù)比較安全,而且操作方便?；虿捎镁铙w核圈套器取核。8.10-0尼龍線縫合角膜緣傷口，以便清除皮質(zhì)時(shí)維持前房。9.清除皮質(zhì)，應(yīng)用雙管注吸針或自動(dòng)注吸器清除晶狀體皮質(zhì)。10.拆除部分角鞏膜縫線，植人人工晶狀體。11.完成角鞏膜傷口縫合，并恢復(fù)前房的正常深度。12.處理結(jié)膜傷口。將結(jié)膜瓣向下拉，遮蓋角膜緣傷口，必要時(shí)予以燒灼或縫合。13.結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢查視力。2.術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3-4次，持續(xù)2-3周。3.滴用短效散瞳藥活動(dòng)瞳孔。4.觀察眼壓，如升高可給予適當(dāng)?shù)慕笛蹓核幬铩！咀⒁馐马?xiàng)】1.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.開瞼時(shí)及術(shù)中不要壓迫眼球。3.截囊應(yīng)在高倍放大的手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，并保持前房。截囊針避免損傷角膜內(nèi)皮和虹膜，截囊時(shí)不要壓迫晶狀體。4.角鞏膜緣切口長度要與核的大小相適應(yīng)，寧大勿小，以便于晶狀體核順利娩出。核娩出前應(yīng)充分將核與皮質(zhì)分離。用加壓法時(shí)，核娩出的力量主要通過玻璃體傳遞，故力量要緩慢，逐漸加壓，不能對角膜施壓過度。5.沖吸皮質(zhì)時(shí)前房要保持一定深度，以免損傷角膜內(nèi)皮，且有利于晶狀體皮質(zhì)剝離。瞳孔要保持充分散大，灌吸頭避免觸及虹膜以防瞳孔收縮。抽吸皮質(zhì)時(shí)應(yīng)在周邊部分，即瞳孔緣之下吸住皮質(zhì)，然后向中心部位輕移，到前房中央吸入。抽吸時(shí)避免吸孔吸著前囊邊緣或后囊，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止吸引，單用灌注即可松解。抽吸動(dòng)作保持輕巧，防止后囊破裂和玻璃體脫出。6.注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。7.注意有無并發(fā)癥，特別是眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，并及時(shí)處理。第二節(jié)

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)【適應(yīng)證】各種類型的白內(nèi)障患者，視力下降已影響日常生活和工作時(shí)。【禁忌證】1.晶狀體全脫位或大部分脫位者。2.老年性白內(nèi)障有棕黑色硬核者。3.白內(nèi)障伴有角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重變性、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)明顯減少者。4.眼部活動(dòng)性炎癥者。5.前房極淺者。6.角膜渾濁者。7.有器官移植史，如角膜移植、腎移植等，以及有出血傾向者。8.眼球先天發(fā)育異常，以及所有嚴(yán)重影響手術(shù)操作的其他情況。【術(shù)前準(zhǔn)備】同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)?！韭樽怼?.表面麻醉，對于合作的患者在表面麻醉下即可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線，使眼球固定以及隨時(shí)調(diào)整眼球位置。也可不做上直肌牽引線。3.做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。4.距角膜緣后2-3mm處做平行于角膜緣鞏膜板層切開，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜，做鞏膜隧道。6.于3點(diǎn)鐘位角膜緣穿刺前房，以供左手持器械進(jìn)入前房操作。7.用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進(jìn)入前房，使內(nèi)切口上緣呈活瓣?duì)?，以便保持前房?.向前房內(nèi)注人黏彈劑，以連續(xù)環(huán)行撕囊法截晶狀體前囊，大小為5mm左右。9.以注水針頭自前囊膜下注入平衡鹽水，進(jìn)行囊下水分離術(shù)，使囊膜與囊膜下皮質(zhì)分離。并進(jìn)行層間水分離術(shù)，使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。10.將超聲乳化頭從鞏膜隧道切口伸人前房內(nèi)，以表面蝕刻、原位碎核技術(shù)、刻槽分塊清除、攔截劈核、乳化-劈裂等技術(shù)，將晶狀體核粉碎吸除。11.換灌吸手柄，吸除晶狀體皮質(zhì)。12.前房及晶狀體囊袋內(nèi)注人黏彈劑，植人人工晶狀體。如植人折疊式人工晶狀體，一般無需擴(kuò)大角鞏膜切口。如植人硬性人工晶狀體，則需擴(kuò)大角膜膜切口。13.從前房內(nèi)吸除黏彈劑。14.檢查角鞏膜傷口是否滲漏。通常鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，則應(yīng)縫合。15.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g(shù)后處理】同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。【注意事項(xiàng)】1.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥I0d。2.對于虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者，可在術(shù)中應(yīng)用顯微虹膜拉鉤擴(kuò)大瞳孔，便于操作。3.做鞏膜隧道切口時(shí)，除了做平行于角膜緣鞏膜板層切開外，還可做反眉狀切口，有可能減少術(shù)后的角膜散光程度。4.除了鞏膜隧道切口外，還可選擇透明角膜切口。5.術(shù)者在晶狀核超聲乳化時(shí)，應(yīng)了解手術(shù)過程中不同的階段需要調(diào)節(jié)的參數(shù)，注意運(yùn)用好超聲能量、負(fù)壓和流速，根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)盡量快速、安全地完成晶狀體核的乳化吸除過程。6.患者需注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。第三節(jié)

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)【適應(yīng)證】同白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。2.白內(nèi)障伴有角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重變性、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)明顯減少者。3.眼部活動(dòng)性炎癥者。4.虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.同標(biāo)準(zhǔn)的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。2.術(shù)前l(fā)h滴用散瞳藥充分散大瞳孔。【麻醉】1.表面麻醉，對于合作的患者可單獨(dú)在表面麻醉下完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線。3.做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。4.于角膜緣后做長6-8mm的反眉狀或平行于角膜緣鞏膜板層切開，距角膜緣最近處為2mm，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜2mm處，做鞏膜隧道。隧道的寬度一般為10點(diǎn)鐘至2點(diǎn)鐘位。6.用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進(jìn)入前房，使內(nèi)切口上緣呈活瓣?duì)?，以便保持前房和傷口自閉。7.于晶狀體上方以開信封式截晶狀體前囊膜。8.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，應(yīng)用水分離和水分層技術(shù)使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。并將晶狀體核游離到前房內(nèi)。9.在晶狀核與角膜內(nèi)壁之間注人黏彈劑，以便保護(hù)角膜內(nèi)皮層。10.在晶狀體核上極與晶狀體后囊膜之間注人黏彈劑，以便將附裝在5ml注射器上的注水晶狀體圈插人其間，而不傷及晶狀體后囊膜。11.一邊將晶狀體圈繼續(xù)在晶狀體核后面前移，一面不斷地緩慢地注水，這樣可使晶狀體后囊膜不與晶狀體圈相接觸。12.待晶狀體圈前移至晶狀體核下極時(shí)，可將鞏膜隧道中的晶狀體圈的持柄部分輕輕下壓，以便讓鞏膜隧道開放。通過晶狀體圈注水所產(chǎn)生的靜水壓，使晶狀體核緩慢地向鞏膜隧道中滑動(dòng)。晶狀體圈也隨之緩慢退出。一旦晶狀體核完全滑入鞏膜隧道，就用晶狀體圈將其套出眼外。13.通過灌吸法將晶狀體皮質(zhì)吸除。14.前房及晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體。15