治療精神障礙的藥物第四節(jié)第二章中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物重點難點重點：1.精神分裂癥的發(fā)病機制及腦類多巴胺通路。2.氯丙嗪的藥理作用、適應證及不良反應。難點：1.腦類多巴胺通路。2.氯丙嗪的化學穩(wěn)定性及鑒別、藥理特點及不良反應。第四節(jié)治療精神障礙的藥物1.抗精神病藥

2.抗焦慮藥及抗抑郁藥3.抗躁狂藥藥物治療原理氯丙嗪（藥理作用、適應證及及不良反應）內(nèi)容提要第四節(jié)治療精神障礙的藥物精神障礙，又稱精神失常，是由多種原因引起的以精神活動障礙為主的一類疾病，臨床上最常見的為精神分裂癥、躁狂抑郁癥及焦慮癥等。精神障礙第四節(jié)治療精神障礙的藥物精神分裂癥以思維障礙、行為障礙、情感障礙為最常見，臨床表現(xiàn)為病人思維缺乏邏輯性，語言不連貫，還出現(xiàn)各種幻覺、妄想。治療以氯丙嗪為代表。焦慮癥表現(xiàn)為緊張、焦慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。治療以安定為代表。抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落，語言減少，消極厭世，甚至企圖自殺。治療以丙咪嗪為代表。躁狂癥表現(xiàn)為情緒高漲，思維亢進，聯(lián)想豐富，語言增多等。治療以碳酸鋰為代表?？咕袷СＫ幏诸惖谒墓?jié)治療精神障礙的藥物精神分裂癥抗精神病藥物躁狂癥抗躁狂藥物抑郁癥抗抑郁藥物焦慮癥抗焦慮藥物抗精神病藥第四節(jié)治療精神障礙的藥物【精神分裂】精神病又稱精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常，所謂“分裂”即病人的精神活動和行為與客觀現(xiàn)實相脫離為主要特征。

分類：Ⅰ型：以陽性癥狀（思維障礙、激越、幻覺、妄想等）為主Ⅱ型：以陰性狀癥（情感淡漠、主動性缺乏、疏遠社會、語言和活力↓等）為主?？咕癫∷幍谒墓?jié)治療精神障礙的藥物【病因?qū)W說】與中腦-邊緣系統(tǒng)的多巴胺能神經(jīng)功能亢進有關。左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療的Ⅰ型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加目前高效價的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑抗精神病藥第四節(jié)治療精神障礙的藥物中樞的多巴胺能神經(jīng)通路中腦-邊緣系統(tǒng)通路，主要調(diào)控情緒反應。中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)通路，主要參與認知、思想、感覺、理解和推理能力的調(diào)控。黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)通路，與錐體外系統(tǒng)反應相關。結(jié)節(jié)-漏斗通路，主要調(diào)控垂體激素的分泌。抗精神病藥第四節(jié)治療精神障礙的藥物【抗精神病藥作用機制】阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DA能神經(jīng)通路：①中腦—皮質(zhì)通路：與精神活動有關。②中腦—邊緣系統(tǒng)通路：與情緒、精神活動、本能活動有關。藥物的抗精神病作用與阻斷以上二條通路的DA受體有關。③黑質(zhì)—紋狀體通路：參與運動調(diào)節(jié)，與抗精神病藥的錐體外系不良反應的發(fā)生有關。

④結(jié)節(jié)—漏斗通路：調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，與抗精神病藥引起體重增加、泌乳等有關。

多動癥帕金森抗精神病藥第四節(jié)治療精神障礙的藥物【抗精神病藥的概述及分類】抗精神病藥又稱強安定藥或神經(jīng)阻滯藥，抗精神分裂癥藥。

不影響意識控制興奮、躁動及幻覺、妄想等癥狀。激活精神，改善退縮、淡漠等癥狀。吩噻嗪類：氯丙嗪噻噸類：氯普噻噸二苯并氮卓類：氯氮平丁酰苯類：藥氟哌啶醇其他類分類：

氯丙嗪第四節(jié)治療精神障礙的藥物化學名N,N-二甲基-2-氯-10H-吩噻嗪-10-丙胺鹽酸鹽，又名冬眠靈白色或乳白色結(jié)晶粉末；微臭，味極苦，有吸濕性。mp.194～198℃。極易溶于水，易溶于乙醇或氯仿，不溶于乙醚或苯。本品具有吩噻嗪環(huán)，性質(zhì)不穩(wěn)定，易被氧化變質(zhì)。在空氣或日光放置，漸變紅色，生成醌型和亞砜化合物。應避光操作，避光密封保存。注射劑加入對氫醌、連二亞硫酸鈉、亞硫酸氫鈉或維生素C

→防止氧化變色患者用藥后應避免日光浴，發(fā)生光毒化變態(tài)反應。第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【化學穩(wěn)定性】結(jié)構中的吩噻嗪環(huán)易被氧化變質(zhì)而呈色水溶液遇硝酸可氧化而顯紅色，漸變?yōu)辄S色。與三氯化鐵試液反應，顯穩(wěn)定紅色。第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【藥物鑒別】第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【體內(nèi)過程】主要腎臟排泄，排泄緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測到其代謝產(chǎn)物

口服吸收不規(guī)則，受多因素影響肝臟代謝90％與血漿蛋白結(jié)合，高親脂性

易透過血腦屏障，腦內(nèi)藥物濃度高吸收分布代謝排泄血藥濃度個體差異明顯堅持劑量個體化第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【藥理作用】

正常人：安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠和對周圍事物少起反應，在安靜環(huán)境中易誘導入睡精神分裂患者：服用后能迅速控制興奮躁動癥狀，連續(xù)應用使之恢復理智，情緒安定、生活自理。但對抑郁無效，甚至加重病情機理：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的DA受體。由于同時阻斷黑質(zhì)紋狀體中的DA受體，常不同程度引起錐體外系的副作用

抗精神病作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【藥理作用】

鎮(zhèn)吐作用作用強，但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐，還可以治療頑固性呃逆。機理：小劑量阻斷延腦催吐化學感受區(qū)DA受體大劑量則直接抑制嘔吐中樞。還能抑制呃逆調(diào)節(jié)中樞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【藥理作用】

對體溫調(diào)節(jié)的作用抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，機體隨環(huán)境溫度變化而升降降溫特點：不但降低發(fā)熱者體溫，還能降低正常人體溫冬眠靈中樞神經(jīng)系統(tǒng)第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【藥理作用】自主神經(jīng)系統(tǒng)（植物神經(jīng)系統(tǒng)）

阻斷

-受體：使血管擴張，血壓下降易產(chǎn)生耐受性，副作用多，不用于高血壓的治療

阻斷M-受體：作用較弱（口干、便秘、排尿困難等副作用）第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【藥理作用】內(nèi)分泌系統(tǒng)能阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的多巴胺受體而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導致催乳素分泌增加，促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、促性腺激素分泌減少。

催乳素泌乳催乳素抑制因子促性腺激素生長激素糖皮質(zhì)激素抑制適用于巨人癥第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【適應癥】

精神分裂癥對急性患者效果顯著，對慢性療效差

對精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對Ⅱ型療效差甚至加重病情

不能根治，需長期用藥甚至終生治療

嘔吐和頑固性呃逆

多種藥物（強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾病（尿毒癥、惡性腫瘤）引起的嘔吐。對頑固性呃逆也有效

對暈動癥（暈車、船）所致的嘔吐無效，由前庭刺激引起，應用抗組胺藥止嘔第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【適應癥】

低溫麻醉和人工冬眠提高機體對缺氧的耐受力減輕機體對傷害性刺激的反應

人工冬眠：冬眠合劑（氯丙嗪，度冷丁，異丙嗪）多用于嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥體溫基礎代謝組織耗氧量人工冬眠

低溫麻醉：配合物理降溫1．一般不良反應

常見嗜睡、淡漠、乏力、視物模糊、口干、無汗、便秘、心悸等癥狀。局部注射有刺激性，宜深部肌內(nèi)注射。靜脈給藥應稀釋后緩慢注射。2．直立性低血壓

肌內(nèi)注射或靜脈注射易引起直立性低血壓，故注射給藥后患者應立即臥床1小時，改變體位要緩慢。一旦發(fā)生，可用去甲腎上腺素升壓。第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【不良反應】3．錐體外系統(tǒng)反應

為長期大量應用最常見的不良反應。（1）帕金森綜合征：多見于中老年人，表現(xiàn)為肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、流涎、肌肉震顫等。（2）靜坐不能：中年人多見，坐立不安、反復徘徊等。（3）急性肌張力障礙：青少年多見，表現(xiàn)為強迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸障礙等。第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【不良反應】3．錐體外系統(tǒng)反應

以上三種反應與氯丙嗪阻斷了黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體有關，用抗膽堿藥（如苯海索）可減輕。此外，還可引起遲發(fā)性運動障礙：用藥2年以上表現(xiàn)為不自主的、有節(jié)律的刻板運動，如吸吮，舐舌，鼓腮，口-舌-頰三聯(lián)癥，抗膽堿藥無效。第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【不良反應】4．過敏反應

常見皮疹、接觸性皮炎和光過敏。少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸，也可出現(xiàn)粒細胞減少、溶血性貧血和再生障礙性貧血等。用藥期間應定期檢查肝功能及血象。5．內(nèi)分泌系統(tǒng)反應

長期應用可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、女性乳腺增生、溢乳、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等。第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【不良反應】6．急性中毒

單次大量（1～2g），可發(fā)生急性中毒，昏迷、呼吸抑制、血壓下降、心肌損害等，應立即清除毒物，同時對癥治療并進行支持療法。升壓可用去甲腎上腺素，但禁用腎上腺素。1、與中樞抑制藥合用，減量2、癲癇史者禁用3、青光眼、昏迷患者、嚴重肝功能損害者禁用4、伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用第四節(jié)治療精神障礙的藥物氯丙嗪【禁忌癥】苯二氮卓類2.丁螺環(huán)酮（新型抗焦慮藥）鎮(zhèn)靜、昏睡及抑郁副作用少無藥物依賴性和成癮性第四節(jié)治療精神障礙的藥物抗焦慮藥【分類】第四節(jié)治療精神障礙的藥物抗抑郁藥【躁狂抑郁癥】躁狂或抑郁兩者之一反復發(fā)作——單相型躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作——雙相型病因：單胺學說可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關。

NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多）

NA↓——抑郁（情緒低落，言語減少，精神運動遲緩，常自責，甚至自殺）5-HT↓（共同基礎）藥物治療學基礎抗抑郁藥主要通過增加腦內(nèi)5-HT和NA的含量而發(fā)揮作用。三環(huán)類抗抑郁藥

抑制腦內(nèi)神經(jīng)元對NA、5-HT的再攝取，如丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平等。2.去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如馬普替林、去甲替林等。3.5-羥色胺再攝取抑制劑，代表藥物有氟西汀，帕羅西汀。4.單胺氧化酶抑制劑，抑制腦內(nèi)突觸間隙的單胺氧化酶活性，如托洛沙酮。第四節(jié)治療精神障礙的藥物抗抑郁藥【分類】第四節(jié)治療精神障礙的藥物抗抑郁藥【選藥原則】各種抗抑郁藥的療效大體相當，應綜合考慮臨床癥狀特點、藥物作用特點、患者軀體狀況和耐受性、既往用藥史等選擇合適的藥物。1、伴有明顯激越者可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥；2、伴有強迫癥狀者可優(yōu)先選用氯米帕明；3、伴有精神病性癥狀者往往需要合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥；4、伴有明顯失眠和焦慮癥狀者可合用苯二氮卓類；5、既往用藥史對復發(fā)患者選藥尤其重要。第四節(jié)治療精神障礙的藥物抗狂躁藥【碳酸鋰】藥理作用

是治療躁狂癥的首選藥。對正常人精神活動幾無影響，對躁狂發(fā)作療效顯著（主要是鋰離子發(fā)揮藥理作用）。對精神分裂癥興奮躁動也有效體內(nèi)過程口服吸收快而完全，2～4h血濃達峰。進入中樞慢，80%由腎排，缺鈉易蓄積中毒（在近曲小管與Na+競爭重吸收，攝鈉↑，促其排泄）