ICU病人分級管理重癥醫(yī)學(xué)科概況1976年心外科ICU國內(nèi)最早1992年SICU是衛(wèi)生部第一批五所大學(xué)ICU

教學(xué)基地之一2005年醫(yī)院成立重癥醫(yī)學(xué)科

廣東省ICU質(zhì)量控制中心2010年重癥醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理被評為國家臨床重點?？拼参粩?shù)：64張100張護(hù)士人數(shù)：按床護(hù)比1:3,192人300人?？品植迹褐匕Y醫(yī)學(xué)科手術(shù)科室相關(guān)ICU非手術(shù)科室相關(guān)ICU黃埔外科ICU心臟外科ICU神經(jīng)外科ICU內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科ICU兒科ICUICU重癥醫(yī)學(xué)科概況華南地區(qū)的最大規(guī)模、床位分布區(qū)域集中、人力配置規(guī)范化運轉(zhuǎn)的、外科（創(chuàng)傷）ICU中心重癥醫(yī)學(xué)科概況新手術(shù)大樓的外科ICU中心4個護(hù)理單元，56張床位123ICU 病人的分級如何進(jìn)行護(hù)理人力配置ABCD分級管理的有效性研究

主要內(nèi)容分級護(hù)理的要求《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》

加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作規(guī)范臨床分級護(hù)理護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵保證護(hù)理質(zhì)量保障患者安全綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。四個級別：特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理ICU病人如何分級？1981APACHE急性生理功能和慢性健康狀況評分1985APACHEII1992年“全國首屆創(chuàng)傷評分研討會”向我國創(chuàng)傷ICU推薦APACHEⅡ1991APACHEIIIAPACHEⅡ主要包括急性生理評分、年齡評分，慢性健康評分１級（病情較輕，０-8分）２級（病情比較危重，9-20分）３級（病情危重，21-35分）４級（病情及危重≥３６分）偏重疾病的治療需求，對護(hù)理人力資源的預(yù)測和配備缺乏科學(xué)性的指導(dǎo)ICU常用評分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評分系統(tǒng)1983SAPS簡化急性生理評分1985MPM死亡概率模型1988RIP

RiyadhICUprogram1993SAPSII1993MPMII1994SOFA感染相關(guān)的器官衰竭評分1995MarshallMODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

用于評估病情和預(yù)后Therapeuticinterventionscoringsystem,TISS1974年Cullen提出57項指標(biāo)1983年Keene修改76項指標(biāo)

TISS-76版1996年Miranda更新

TISS-28版TISS（治療干預(yù)評分系統(tǒng)）優(yōu)點評估ICU患者病情嚴(yán)重程度量化護(hù)理人員工作量計算不同ICU或不同數(shù)量病人的人力資源配備例如評分結(jié)果分1-13分、14-24分、25-34分、>35分一個較危重病人分值40分一個訓(xùn)練有素的護(hù)士工作量(8小時)為40-50分人力分配1:1TISS（治療干預(yù)評分系統(tǒng)）TISS（治療干預(yù)評分系統(tǒng)）局限性主要是評價護(hù)理方面的內(nèi)容,雖然能客觀反映出直接護(hù)理工作量,但沒有包含非醫(yī)療護(hù)理性工作指標(biāo)陳舊，為前24小時資料收集、計算繁瑣尋找快捷有效的方法……自理能力和疾病嚴(yán)重度結(jié)合的病人分類方法蔡虻等.基于自理能力和疾病嚴(yán)重度的病人分類方法研究.中華護(hù)理雜志，2008，43（6）快速評分派班法量表從意識、呼吸、特殊用藥種類、體溫、體重、大小便次數(shù)、特殊治療方面的５個等級進(jìn)行評價成人得分為7-35分（輕度、中度、重度、超重度）兒童得分為8-40分（輕度、中度、重度、超重度）病人與護(hù)士比例關(guān)系分別為3:1、2:1、1:1、1:2的標(biāo)準(zhǔn)郭曉霞等.快速評分派班法在ICU護(hù)理人力資源管理中的應(yīng)用.中國護(hù)理管理，2009，9（9）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

ICU病人的ABCD分級管理ABCD分級管理法（一）

分級

A級：生命體征不穩(wěn)定+ICU支持手段使用中

B級：生命體征穩(wěn)定+ICU支持手段使用中

C級：生命體征穩(wěn)定+無ICU支持手段+潛在危險

D級：生命體征穩(wěn)定，隨時可轉(zhuǎn)出ICUABCD分級管理法（二）

分類：顏色區(qū)別●保護(hù)性床邊隔離：如接受免疫抑制劑治療者，器官移植術(shù)后等●感染性床邊隔離：如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，流行（暴發(fā)）院內(nèi)耐藥菌感染，嚴(yán)重混合感染等●無感染或免疫缺陷的一般患者ABCD分級管理法（三）生命體征不穩(wěn)定的定義：1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定，容量負(fù)荷正或負(fù)衰竭，或血壓波動大2.PaO2/FiO2≤200或呼吸道分泌物快速增多3.引流量＞100ml/h，或腹圍增加快速（腹部外科），或血糖＞15mmol/L或＜4mmol/L）ABCD分級管理法（四）ICU支持手段的定義：1.需要血管活性藥物維持血壓或降血壓2.需要呼吸機(jī)輔助（控制）支持3.床邊血液凈化或血漿置換等4.需要嚴(yán)密的容量管理或心功能管理5.需要持續(xù)血制品輸入6.其他病情變化，隨時需要調(diào)整支持手段ABCD分級管理法（五）護(hù)理人力資源分配原則：A級：日班保證床邊一人護(hù)理，夜班在其他 床位無需處理時，護(hù)士守在床邊B級：日班護(hù)士與床位比可1：2C級：日班護(hù)士與床位比可≥1：3D級：無需專人護(hù)理ABCD分級管理法（六）

護(hù)理人力資源分配原則：

紅色分類：由一人或一組人員專管

黃色分類：護(hù)士盡量不要同時接管白色，禁止分管紅色具體實施方法1.夜班醫(yī)生每天8AM前進(jìn)行分級，在床頭掛上標(biāo)志牌，并登記分級表格2.住院醫(yī)生每日記錄分級情況3.護(hù)士每日8AM根據(jù)分級分配人力護(hù)士36人，床位12張，APN排班6：5：4（人）病人：A級2個，B級2個，C級3個，D級5個

A班

1AP班

1A+1DN班

1A+2D1A1A+1D1A+2D1B+1D1B+1C1B+2C1B+1C1B+IC1B+1C+1D1C+2D1C+3D1C+2D

ABCD分級管理法的優(yōu)點.減少和避免了交叉感染的機(jī)會.合理分配護(hù)理資源，提高了護(hù)士的工作積極性.加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通.增加了危重病人的病情觀察與護(hù)理時間.真正實現(xiàn)了“把護(hù)士還給病人”評價ICU病人分級管理的有效性研究研究目的評價ABCD分級管理對護(hù)理人力使用效率的影響研究設(shè)計多中心的、前瞻性的、前后對照的實驗性研究研究對象

5家三級甲等醫(yī)院的6個ICU，要求每個ICU的護(hù)理人力配置達(dá)到床護(hù)比≥1:2.5研究時間：為2個月前一個月為歷史對照階段，不做任何干預(yù)，僅搜集相關(guān)資料后一個月為干預(yù)階段評價ICU病人分級管理的有效性研究

干預(yù)措施對照階段：沿用傳統(tǒng)的方法就近原則對每天的上午班（8:00~15:00）進(jìn)行護(hù)士排班實驗階段：使用ICU病人ABCD分級法（簡稱ABCD法）對每天的上午班（8:00~15:00）進(jìn)行護(hù)士排班

評價ICU病人分級管理的有效性研究觀察指標(biāo)不同級別的病人對護(hù)士工作量的需求不同將A級、B級、C級、D級四組之間工作量進(jìn)行對比，預(yù)期結(jié)果是四組之間工作量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。工作量的指標(biāo)：TISS-28評分觀察指標(biāo)合理的人力分配：1、護(hù)士間工作量的差異2、拖班時間3、護(hù)士對排班的主觀評價兩組間均衡性對比工作量差異度正常負(fù)荷護(hù)士的百分比高負(fù)荷護(hù)士的百分比低負(fù)荷護(hù)士的百分比結(jié)論ABCD分級法的護(hù)理人力分配較傳統(tǒng)方法更加平均地分配護(hù)理工作量增加正常工作負(fù)荷護(hù)士的比例顯著降低高工作負(fù)荷護(hù)士的比例提高護(hù)理人力使用效率護(hù)理人力配置的難點人力不足床護(hù)比=1：3層級初級責(zé)任、高級責(zé)任、組長、?？谱o(hù)士專業(yè)能力

？如何解決？做好用人計劃，逐年補(bǔ)充人力國外高、中、初級護(hù)理人員配置一般為1：2：4國內(nèi)學(xué)者護(hù)士30%、護(hù)師30%、主管護(hù)師30%學(xué)歷結(jié)構(gòu)應(yīng)該以大專、本科學(xué)歷為宜科學(xué)的管理方法優(yōu)化排班，充分挖掘人力資源提高工作效率SICU之家促進(jìn)團(tuán)隊凝聚力N4級?？谱o(hù)士

N3級專科組長

N1級初級責(zé)任護(hù)士