心血管疾病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）動脈粥樣硬化（atherosclerosis）由于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，致使動脈內膜表面像粥樣凹凸不平，因此稱為動脈粥樣硬化。脂質代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎，其特點是受累動脈病變從內膜開始，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。動脈粥樣硬化（AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。動脈粥樣硬化（了解）動脈粥樣硬化的危險因素（掌握）危險因素（riskfactor）：年齡、性別、遺傳、吸煙、過量飲酒、肥胖、不合理飲食、高脂血癥、高血壓、糖尿病、體力活動過少等。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜動脈粥樣硬化血栓形成及進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛}ACS缺血性腎病缺血性腸病冠心病概念（熟悉）

冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而引起管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。

屬于中醫(yī)胸痹、心痛、真心痛的范疇。病因（掌握）中醫(yī)病因病機（熟悉）病因：年老體衰、過食肥甘、煙酒過量、寒邪侵襲、七情內傷等原因導致血瘀痰濁閉塞心脈。主要病機：為氣虛血瘀及痰濁痹阻胸陽，痰瘀互阻、痰瘀化毒是重要的病機。冠心病常見分型

心絞痛：冠脈狹窄或痙攣所致心肌絞痛發(fā)作。心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死。心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

概念（熟悉）：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血供：冠脈狹窄→血供

氧供：冠脈狹窄→氧供

臨床表現(xiàn)（掌握）：

部位：胸骨后或心前區(qū)，常向左肩、左臂內側、左手指放射，也可放射到頸部、咽部、頜部、上腹部。性質：緊縮感、壓迫感、壓榨樣，也可出現(xiàn)燒灼感、憋悶或窒息感、沉重感，偶伴恐懼、瀕死感。誘因：體力活動、情緒激動、飽食、寒冷。持續(xù)時間：3～5min，一般不超過10-15min。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快。

心絞痛分級（了解）根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級：Ⅰ級：強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：輕微活動或靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心電圖檢查

1、靜息心電圖：多無異常2、發(fā)作時心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，ST段壓低

0.1mV，發(fā)作間歇恢復正常。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGⅡ、Ⅲ、aVF和V4、V5、V6

導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運動心電圖

運動負荷試驗運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移

1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min輔助檢查2、冠脈CTA多層螺旋CT冠狀動脈造影，三維成像顯示其主要分支，并可用于顯示管壁上的斑塊及其穩(wěn)定程度，官腔有無狹窄及鈣化等改變。優(yōu)點：無創(chuàng)性。缺點：有假陽性可能3、冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”心絞痛的鑒別診斷（熟悉）

1、急性心肌梗死：程度更嚴重（ECG明顯改變、心肌酶明顯升高）2、心臟神經(jīng)官能癥3、肋間神經(jīng)痛4、急性肺動脈栓塞5、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃穿孔心絞痛的治療（熟悉）一般治療1、立即停止體力活動，臥床休息、吸氧、急查心電圖或心電監(jiān)護。心絞痛的藥物治療1.硝酸酯類藥物：

硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前負荷→心肌氧耗↓2.抑制血小板聚集：阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立維）3.抗凝治療：普通肝素、低分子肝素鈉

改善微循環(huán)，預防血栓形成4.β-B：美托洛爾（倍他樂克）HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選。5、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)卡托普利，穩(wěn)定斑塊6.他汀類降脂藥：普伐他?。⑵胀祝┬练ニ∑ㄊ娼抵?/p>

氟伐他?。▉磉m可）降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失

嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期搭橋手術；提高生活質量和延長患者壽命CABG

急性心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）概念（熟悉）：是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。

冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死病因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因（掌握）1.過勞2.情緒激動3.暴飲暴食4.寒冷5.用力大便6.吸煙、大量飲酒

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀1.疼痛:程度重、時間長超過30分鐘、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)（掌握）

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)（了解）

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖實驗室檢查

1.一般化驗檢查

白細胞血沉

2.血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶

LDH乳酸脫氫酶

3.血清肌紅蛋白myoglobin、肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）增高myoglobin、CK-MB、cTnI/cTnT——血清心肌壞死標記物心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/心肌壞死性標記物的動態(tài)變化心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUAcTnI(cTnT)不升高STEMIcTnI(cTnT)升高cTnI(cTnT)升高

心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷

保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:度冷丁、嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內,療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ咝募」Ｋ赖脑俟嘧⒅委?/p>

原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：

1.溶栓治療靜脈滴注，冠脈內溶栓2.介入治療(PCI）

經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和支架（stent）植入術溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高冠心病中醫(yī)辨證施治（掌握）二、辨證論治1、心血瘀阻癥狀：心胸陣痛，痛有定處，如刺如絞，入夜尤甚，伴胸悶心悸，可因暴怒、勞累加重，面色晦暗。舌質紫暗，或有瘀斑，或伴舌下絡脈青紫，脈弦澀或結代。

3、治法：活血化瘀，通脈止痛。

4、方藥：血府逐瘀湯加減。川芎10、桃仁10、紅花6、赤芍15柴胡10、桔梗10、枳殼12、牛膝18當歸10、生地15丹參20沒藥10降香10、郁金15若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理氣止痛之藥。久病可加全蝎、地龍、水蛭、蜈蚣氣虛者加人參、黃芪猝然心痛發(fā)作可先含化復方丹參滴丸、速效救心丸中成藥：蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通(三七制劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可擴張冠狀動脈。2、氣滯血瘀

癥狀：胸痛胸悶，或伴脅肋脹痛，痛有定處，情志不遂則加重，心悸，舌質紫暗，脈弦澀。治法：活血化瘀，疏肝理氣方藥：失笑散合柴胡舒肝散加減治法：活血化瘀，疏肝理氣方藥：失笑散合柴胡舒肝散加減柴胡10、白芍15、枳殼15、香附15、川芎10、蒲黃10、當歸10、赤芍15、紅花6、檀香10、陳皮6、炙甘草63、寒凝心脈癥狀：心胸痛如縮窄，形寒肢冷，甚則喘息不得臥，可因氣候驟冷或感風寒加重。胸悶氣短，心悸，面色蒼白，舌質淡，苔白滑，脈沉細或弦緊。治法：溫通心陽，散寒止痛方藥：瓜蔞薤白白酒湯和當歸四逆湯加減瓜蔞15、薤白15、桂枝10、當歸10、白芍15、細辛5、干姜10若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，每獲止痛速效。4、痰濁痹阻癥狀：心胸悶痛，胸悶重而心痛微，多形體肥胖，口黏乏味，納呆脘脹，頭重困重，痰多氣短。舌苔胖大，邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑或數(shù)。治法：通陽泄?jié)幔硖低ū苑剿帲汗鲜V薤白半夏湯合溫膽湯加減。瓜蔞15、薤白15、半夏15、枳實15、陳皮10、竹茹15、石菖蒲10、茯苓30、白術15、炙甘草6若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸，速效救心丸等舌下含化。5、心腎陰虛癥狀：心胸隱痛憋悶，久發(fā)不愈，心悸盜汗，虛煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力。舌紅，苔少或剝，脈細數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡方藥：生脈散合天王補心丹合炙甘草湯西洋參30、麥冬30、生地30、五味子10、當歸10、玄參30、丹參20、炙甘草10、桂枝10、阿膠15、大棗106、心腎陽虛癥狀：胸悶胸痛，心痛徹背，神疲怯寒，動則氣喘，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，邊有齒痕，舌苔或膩，脈沉細或沉遲3、治法：溫補陽氣，振奮心陽。

4、方藥：參附湯合右歸飲加減。人參30、附子15、桂枝15、肉桂6熟地15、山茱萸15、枸杞15、杜仲15若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，或參附注射液40～60ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈點滴，可增強療效?！局谐伤幹委煛?/p>

1、速效救心丸：含服。2、麝香保心丸：口服、含服。3、復方丹參滴丸：口服或舌下含服。4、銀杏葉片：口服。5、補心氣口服液：口服。6、心可舒：口服。7、滋心陰口服液：口服。8、通心絡膠囊：口服。預防與調護：

（一）一級預防又叫病因預防，是預防冠心病發(fā)生的根本預防措施，是對沒有發(fā)生冠心病的人群。其預防內容包括：1.控制血壓。2.合理飲食結構及熱量攝入，避免超重。防治高血脂癥，降低人群血脂水平。3.戒煙戒酒。4.積極治療糖尿病。5.避免長期精神緊張及過分激動。6.積極參加體育鍛煉。

病例1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、診斷及診斷依據(jù)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮病例2陳XX，男，52歲突發(fā)胸骨后疼痛2小時患者于2010-10-1下午駕車過程中，突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣劇烈疼痛，向下頜、頸根部放射，伴大汗及惡心。自服硝酸甘油后無明顯緩解遂至我院急診就診。既往：6歲時曾患“慢性腎炎”；10年前在當?shù)蒯t(yī)院被診斷為“脂肪肝”；2年前被診斷為“2型糖尿病”，服用拜糖平50mg，瑞易寧，5mg/日，血糖控制