ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南解讀美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了2014

版非ST

段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南（2014

AHA/ACC

Guideline

for

the

Management

of

Patients

With

Non-ST-Elevation

Acute

Coronary

Syndromes:

A

Report

of

the

American

College

of

Cardiology/American

Heart

Association

Task

Force

on

Practice

Guidelines）。該指南是對2007

年ACC/AHA

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后續(xù)更新的首次完整修訂，新指南同時在線發(fā)表于《Journal

of

the

American

College

of

Cardiology》和《Circulation》雜志。和上一版指南相比，新版指南在內(nèi)容上有較多更新，在理念、術(shù)語及處理策略都有新的內(nèi)容，反映了近年來在NSTE-ACS領(lǐng)域的諸多進展，現(xiàn)就新版指南涉及的相關(guān)內(nèi)容做一簡述。一、理念及術(shù)語的更新1.NSTE-ACS

替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI新指南采用了新的名稱和術(shù)語，用NSTE-ACS

替代了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST

段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前臨床上對這種頻發(fā)而且緊急的心臟疾病的思考方式。事實上，新版指南是對2007

版ACC/AHA

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST

段抬高型心肌梗死管理指南及其后續(xù)更新的首次完整修訂。2.“缺血指導(dǎo)策略”取代“初始保守管理”另一個重大變化是用“缺血指導(dǎo)策略”（ischemia

guided

strategy）這一術(shù)語代替了“初始保守管理”（initial

conservative

management），更清楚地表達了這種方法的生理學(xué)基本原理。新指南這一令人矚目的改變在于把“初始保守管理”更改為“缺血驅(qū)動策略”；這一名稱更改的目的大概有兩點。第一，高?；颊咴缙诮槿胫委煹挠^點已經(jīng)基本被認同和接受，而早期或一開始即使接受保守治療，許多措施也是時刻在為介入治療進行鋪墊的，保守治療本身已變得更為積極。新指南也強調(diào)，低?；颊呒词挂婚_始接受保守治療，按照指南用藥獲益也更多。其次，這一名稱更改可以與ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接軌。3.強調(diào)藥物治療在治療方面，另一個值得注意的是新指南認識到隨著有明顯冠脈疾病的NSTE-ACS

患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地獲益于指南指導(dǎo)的藥物治療。4.出院后干預(yù)及多學(xué)科管理指南中還包括出院后患者教育、危險因素干預(yù)、雙聯(lián)抗血小板治療、膽固醇管理和心臟康復(fù)等多方面內(nèi)容的推薦意見。在住院期間涉及ACS

的危機管理，這是患者在急性期獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵；出院計劃則需要包括指導(dǎo)長期門診隨訪的患者和家庭教育。此外，指南認為臨床和基礎(chǔ)科學(xué)領(lǐng)域的專家應(yīng)通力合作致力于NSTE-ACS

患者的管理，包括心臟病、心臟外科、內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)及臨床化學(xué)等多學(xué)科的共同參與。二、更新要點1、對于疑似ACS患者，應(yīng)基于發(fā)生ACS和不良結(jié)局的可能性進行危險分層，以決定是否需要住院治療并幫助選擇合適的治療方案。新版指南倡導(dǎo)應(yīng)用TIMI風險評分和GRACE風險評分對患者進行風險分層。新版指南還闡述了如何識別不是急性冠狀動脈綜合征并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。2、強調(diào)心電圖的價值。對于有胸痛或其他提示ACS癥狀的患者，應(yīng)在急診入院10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并評估缺血改變。3、在NSTE-ACS患者治療領(lǐng)域最快速的進展之一就是心臟肌鈣蛋白的應(yīng)用。該指南認為提高檢測心肌壞死的診斷準確性的有前景的方法是檢測心臟肌鈣蛋白絕對變化值，這比傳統(tǒng)的檢測相對變化值更準確。新版指南提供最新總結(jié)表格，更加容易獲得信息。例如，這些表格包括了2013版膽固醇治療指南的信息。新版指南同意對于隱匿性心血管疾病患者強化他汀治療。4、強調(diào)β受體阻滯劑在NSTE-ACS治療過程的地位。指南指出，口服β受體阻滯劑治療應(yīng)在首個24小時內(nèi)啟動，以下情況除外：①心力衰竭征象；②低輸出量的證據(jù)；③心源性休克風險升高；④其他β受體阻滯劑禁忌證（例如PR間期＞0.24

s，Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器、哮喘活動期、氣道反應(yīng)性疾病等）。5、所有無禁忌癥的NSTE-ACS

患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強度他汀類藥物治療。6、所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，無論其接受早期介入治療還是缺血驅(qū)動治療策略，均應(yīng)接受阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）治療12個月。接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療的患者應(yīng)接受P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）至少12個月。對于接受早期介入治療或缺血驅(qū)動策略的NSTE-ACS患者，替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷是合理的。對于出血風險不高、接受PCI治療的NSTE-ACS患者，普拉格雷（PCI期間啟動治療）優(yōu)于氯吡格雷是合理的。7、無論初始治療策略如何，所有NSTE-ACS

患者，除雙通道抗血小板治療外，均推薦給予抗凝聯(lián)合。對于NSTE-ACS患者，PCI

治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。新型強效抗凝藥物的使用，應(yīng)關(guān)注應(yīng)降低主要心臟不良事件與增加出血風險的平衡。發(fā)生NSTE－ACS并且接受冠狀動脈支架術(shù)的心房顫動患者，是有指征接受抗凝/抗血小板三聯(lián)治療的危險人群。8、介入策略：緊急/直接介入策略：難治性心絞痛或血流動力學(xué)/心電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴重合并癥或介入禁忌證）應(yīng)采取緊急/直接介入策略（診斷性血管造影并基于冠脈解剖予以適當?shù)难\重建）。早期介入策略：推薦應(yīng)用于病情穩(wěn)定但發(fā)生臨床事件風險升高的患者；但不推薦應(yīng)用于以下患者：①有嚴重合并癥（例如肝、腎、肺衰竭及腫瘤患者）；②血運重建導(dǎo)致的合并癥風險可能超過獲益；③肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，尤其是女性患者。9、全程管理：所有符合適應(yīng)證的NSTE-ACS患者均應(yīng)在出院前或第一次門診隨訪時制定全面的心血管康復(fù)計劃。應(yīng)提供給NSTE-ACS

患者一個基于證據(jù)的管理計劃（例如，指南指導(dǎo)的藥物治療），包括改善藥物治療依從性、醫(yī)療團隊及時跟進、適當?shù)娘嬍澈瓦\動以及依從二級預(yù)防的干預(yù)措施。除了日常鍛煉的詳細說明，還應(yīng)該指導(dǎo)患者進行具體的日?；顒?，例如舉重物、爬樓梯、園