艾滋病

南京江北人民醫(yī)院馮灝

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10個省市重點?？菩难芸葡瘍瓤颇[瘤內科康復醫(yī)學普通外科新生兒檢驗科放射科感染科南通大學腫瘤轉化醫(yī)學研究所吳階平泌尿外科南京江北中心南京江北整合醫(yī)學中心江蘇省石化系統(tǒng)中毒搶救中心心血管病中心?中國臨床研究?雜志編輯部〔中國科技核心期刊〕神經內科

學科建設介入診療〔造影、支架〕冠脈搭橋、心瓣膜置換

新建急診綜合樓、新住院大樓2021年底投入使用歷史GaetanDugas〔1953-1984〕加拿大飛行員1980年夏天CDC〔美國疾病控制與預防中心〕定義其為“零號病人〞1984年3月30號，31歲的Dugas因AIDS去世，他為HIV在世界范圍內的傳播做出了“突出〞奉獻：在最早死于AIDS的19人中，有8位跟他有直接或間接的性關系；另一項針對最早的248名AIDS患者的調查顯示，Dugas與其中的至少40人有關。艾滋病的起源——0號病人艾滋病研究史上的重要事件1981：世界上首例艾滋病病人被報告…1983：別離出艾滋病病毒〔法國巴斯德所〕1984：發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒受體CD4分子1986：統(tǒng)一命名為HIV；西非發(fā)現(xiàn)HIV-21987：發(fā)現(xiàn)第一個抗艾滋病藥物〔AZT〕 發(fā)現(xiàn)CTL的抗HIV作用1993：二聯(lián)治療〔AZT+ddI〕1996：提出HAART；發(fā)現(xiàn)HIV輔助受體〔CCR5…〕1997：提出艾滋病的免疫功能重建1999：STI2001：T20；治療性疫苗研究…耐藥研究…2005：發(fā)現(xiàn)新的變種病毒〔致病快、抗藥強〕RockHudson第一個死于AIDS的公眾人物RyanWhite第一個輸血感染HIV，回歸學校艾滋病的認識歷程艾滋病的認識歷程設計者為美國畫家/視覺設計師FrankMoore〔1953-2002〕，他亦因感染AIDS而去世。國際AIDS防治的標志：紅絲帶概述艾滋?。韩@得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)艾滋病病毒：人類免疫缺陷病毒〔humanimmunodeficiencyvirus，HIV〕單鏈RNA病毒，逆轉錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組球型20面體，直徑100～120nm，雙層結構包膜：gp120、gP41核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型HIV顆粒HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亞型概述HIV外界抵抗力

煮沸可迅速滅活，56℃10分鐘可滅活室溫下液體環(huán)境中存活15天，被污染的物品至少3天內有傳染性以下消毒劑37℃處理10分鐘可滅活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福爾馬林、35%異丙醇、0.5%來蘇、0.3%過氧化氫醫(yī)療用具、注射器經高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以到達消毒目的傳染源AIDS病人和攜帶者是傳染源病人包括輕癥、艾滋病相關綜合征、嚴重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大病原攜帶者不僅數量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大血液、體液〔精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等〕、器官組織中都含有大量的病毒傳播途徑

確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認為不具有傳染性暴露源及其危險度——進食、昆蟲叮咬或共用、握手等不會傳播HIV的途徑高危人群HIV動態(tài)感染過程吸附↓脫衣殼↓逆轉錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽全球艾滋病流行現(xiàn)狀艾滋病在亞洲流行的形勢DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋梁人群GeneralPopulation

一般人群艾滋病今天在中國流行的形勢?DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋梁人群GeneralPopulation

一般人群中國艾滋病流行現(xiàn)狀截止2021年，全國現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS病例38萬例，其中AIDS病例14萬例〔37.7%〕，報告死亡11萬例。2021年，新發(fā)現(xiàn)HIV感染者5.8萬例，AIDS病例2.4萬例〔29.3%〕，其中，既往HIV感染者本年轉化為AIDS病例1.7萬例〔70.8%〕。2021年，艾滋病報告4.2萬，死亡1.1萬；2021年艾滋病報告4.5萬，死亡1.2萬。31個省(自治區(qū)、直轄市)全部已發(fā)現(xiàn)HIV感染者。三種傳播途徑均已存在。全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢女性感染者比例上升明顯性傳播87.1%(1)暗娼人群:在我國通過異性性接觸傳播HIV的比例在逐年增加。哨點監(jiān)測資料說明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2021年的1.5％。大多數地區(qū)的暗娼人群中艾滋病仍處于低流行狀態(tài)，但流行區(qū)域范圍有擴大的跡象。個別地區(qū)暗娼HIV感染率均超過了3％。暗娼中持續(xù)使用平安套的比例繼續(xù)上升，從未使用平安套的比例持續(xù)下降，中位數分別為41.4%和7.5%，提示近幾年干預工作效果逐漸顯示。調查對象人口學特點：年輕〔平均年齡28歲〕未婚居多〔占70%以上〕多數為本市戶籍〔占55%以上〕高中及以上文化程度為主〔占75%以上〕約46%最常通過互聯(lián)網尋找性伴〔三〕、人口流動和遷移頻繁據統(tǒng)計中國每年流動人口的總量為2.2億，以農村流向城市為主，多數為青壯年，流入地對流動人口的衛(wèi)生效勞遠跟不上流動人口增長的速度。1998年以來，每年出國旅游數百萬人，國內旅游人數6.6億人次。每年入境旅游二千萬人次。大型國際活動伴隨大規(guī)模短期人口流動。中國艾滋病監(jiān)測的歷史及現(xiàn)狀

第一階段：被動監(jiān)測階段〔1985-1994〕第二階段：被動監(jiān)測＋主動監(jiān)測階段〔1995-1998〕第三階段：綜合監(jiān)測階段〔1999——〕散發(fā)期〔1985-1988〕5-22例，2-7省〕擴散期〔1989-1994〕193-1243例，10-21省廣泛流行期〔增長期1995—〕1995年，42個國哨，覆蓋23省，4類人群2021年1080〔哨點和綜合點，國哨和省哨〕2021年1316個國哨2021年1975個國哨第二代HIV/AIDS監(jiān)測綜合監(jiān)測：目前中國的監(jiān)測系統(tǒng)HIV/AIDS

病例報告哨點監(jiān)測

專項調查

網絡直報體系已經覆蓋所有縣

1971=1884〔HIV〕+87〔HCV〕全國艾滋病綜合防治數據信息系統(tǒng)HIV/AIDS病例報告哨點監(jiān)測ARV美沙酮高危人群干預VCT實時統(tǒng)計①按地區(qū)統(tǒng)計②按年齡性別統(tǒng)計③傳播途徑實時統(tǒng)計④按樣本來源統(tǒng)計⑤近半年CD4檢測情況統(tǒng)計⑥首次隨訪情況統(tǒng)計⑦HIV/AIDS隨訪情況統(tǒng)計⑧

ARV定時統(tǒng)計資料分析按地區(qū)統(tǒng)計按樣本來源統(tǒng)計按年齡性別統(tǒng)計按民族統(tǒng)計按職業(yè)統(tǒng)計按流動情況統(tǒng)計按城鄉(xiāng)統(tǒng)計按傳播途徑定時統(tǒng)計傳播途徑分地區(qū)統(tǒng)計首次隨訪情況統(tǒng)計近半年CD4檢測情況統(tǒng)計HIV/AIDS隨訪情況統(tǒng)計HIV的發(fā)病機制與防治CD4+T淋巴細胞

CD8+T淋巴細胞

B淋巴細胞郎罕細胞單核-吞噬細胞樹突狀細胞神經膠質神經元細胞臨床分期急性感染期無病癥感染期艾滋病前期艾滋病期1.急性感染期感染HIV后6天～6周，出現(xiàn)上感樣及單核細胞增多癥樣表現(xiàn)感染后2～4周，逐漸出現(xiàn)HIV抗體，期間為“窗口期〞隨后血漿病毒載量明顯下降，CD4+細胞數量上升〔但仍低于感染前水平〕，而后呈進行性減少病癥的出現(xiàn)、持續(xù)時間以及病毒載量與預后相關平均持續(xù)22天，可自行消退2.無病癥感染期多無任何病癥和體征血漿病毒載量穩(wěn)定在較低水平〔波動很少超過1個對數值或10倍〕CD4+細胞數呈進行性減少〔降低速度為50～100個/μL?年〕平均持續(xù)8年〔數月～數年〕3.艾滋病前期持續(xù)性全身淋巴結腫大(PGL)艾滋病相關綜合征〔ARC〕病毒載量開始上升，CD4+細胞減少速度明顯加快PGL綜合征4.艾滋病期CD+細胞計數<200個/μl或出現(xiàn)一種以上艾滋病指征性疾?。?/p>

卡氏肺孢菌肺炎、卡波濟肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隱球菌腦膜炎、腸道隱孢子蟲病、巨細胞病毒感染、HIV相關性腦病、單純皰疹病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、結核病、弓形蟲腦病、HIV相關性消瘦綜合征最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的時機性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質性浸潤病原學診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

PCP，Pneumocystiscariniipneumonia卡波濟肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma免疫學檢測AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴細胞總數<12～3流式細胞儀測定血清學檢測〔１〕HIV抗體的初篩試驗——ELISA〔酶聯(lián)免疫試驗〕血清學檢測〔２〕HIV抗體確實證試驗——Westernblot〔免疫印跡試驗〕血清學檢測〔３〕HIV抗原檢測——ELISA夾心法測定p24抗原敏感性很高〔7～10pg/ml〕特異性稍差〔可有假陽性〕分子生物學檢測〔1〕HIVRNA檢測——RT-PCR〔逆轉錄-聚合酶鏈反響〕分子生物學檢測〔2〕淋巴細胞HIVRNA檢測——Northern印跡雜交(Northernblot)原理：RNA片段經電泳別離，從凝膠中轉移到硝酸纖維素濾膜，再用探針雜交診斷診斷依據預后影響預后的因素感染的HIV型別及亞型：HIV-1較HIV-2臨床進展快并發(fā)的時機性感染：同時合并卡波濟肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者預后差抗逆轉錄病毒治療：—治療改變了艾滋病進程—未治療者的四種結局：典型、快速進展型、長期無進展型、長期存活型HIV感染的四種轉歸

典型

(70%～80%)：5～10年進展為艾滋病快速進展型(10%～15%)：2～3年長期存活型

(極少)：進展到艾滋病期后能穩(wěn)定較長一段時間長期無進展型

(<5%)：HIV感染超過10年，CD4+細胞>500/mm3，病毒載量<103拷貝/ml治療治療原那么健康的生活方式和營養(yǎng)作根底合理應用抗病毒藥物正確使用抗時機性感染和腫瘤藥物輔以適當的支持、對癥治療最終目標：提高生存質量和生存期早期抗病毒治療的益處及早控制病毒復制和變異，明顯降低體內病毒載量防止免疫損傷的進展；有利于維持或重建正常的免疫功能推遲AIDS的開展，從而延長壽命減少由于復制過程中病毒選擇生長而產生耐藥突變株的危險抗病毒治療藥物核苷類逆轉錄酶抑制劑〔NRTI〕非核苷類逆轉錄酶抑制劑〔NNRTI〕蛋白酶抑制劑〔PI〕聯(lián)合方案高效抗逆轉錄病毒治療〔HAART，哈特〕：1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒〞式的混合藥物治療方法優(yōu)點：①藥物分布廣、到達靶細胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復制；③延緩或阻斷HIV變異產生耐藥性常用方案：2種核苷類逆轉錄酶抑制劑+1種非核苷類逆轉錄酶抑制劑〔或蛋白酶抑制劑〕一線方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP何時開始抗病毒治療？臨床分期CD4+T細胞計數（個/mm3）病毒載量（拷貝/ml）抗病毒建議急性感染期任何值任何值進行（應在血清陽轉6個月內開始）無癥狀感染期>500<3萬不宜進行350～500<3萬延遲進行200～350>3萬考慮進行<200任何值進行癥狀期（非終末期）任何值任何值進行（特別是機會感染控制后）癥狀期（終末期）任何值任何值不宜進行注：結合2004年10月29日美國NIH治療指南傳染病報告卡和相關信息附卡HIV感染的預防廣譜中和抗體疫苗暴露前預防暴露后預防防治艾滋病的疫苗為何如此難以制造？首先，它是病毒當中變異最快的一種，研究人員到目前為止都無法找出艾滋病毒所存在的特有不變的任何絲毫局部，使用時作為免疫原，僅僅只有人體的免疫系統(tǒng)能夠識別并產生相對應病毒的針對性抗體來消除無數自然發(fā)生的變種。其次，沒有人感染艾滋病毒后，病毒出現(xiàn)過被徹底去除，我們不知道免疫反響中的哪些元素，屬于必須使用的用來控制病毒的元素，完全沒方法讓這種免疫這種反響通過人工方式得以再現(xiàn)。最后，免疫系統(tǒng)只有一個很窄的窗口使用以消除艾滋病毒的，如此小的時機注定了消除所需時間的漫長過程直到完全消除之前，它足以導致對人體造成終身感染。急救處