乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）

一、HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染是指HBsAg陽性持續(xù)6個(gè)月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎慢性HBV攜帶者每6~12個(gè)月需復(fù)查肝功能和其他必要檢查。HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%，多見于HBeAg陽性孕婦。HBV感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。二、慢性HBV感染者的孕期管理１．妊娠時(shí)機(jī)慢性HBV感染婦女，肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正常則可妊娠。１．妊娠時(shí)機(jī)抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)請相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。2．孕婦隨訪慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每l~2個(gè)月復(fù)查1次；如ALT升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時(shí)，無需用藥治療，間隔l~2周復(fù)查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)住院治療，嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠。3．孕晚期應(yīng)用HBIG無預(yù)防母嬰傳播的作用孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；并不能減少母嬰傳播。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應(yīng)用HBIG。

4．孕期抗病毒治療的問題抗HBV藥物對胚胎和新生兒可能存在嚴(yán)重不良影響。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時(shí)，經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，保護(hù)率可達(dá)98%~100%。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，仍有5%~15%發(fā)生慢性HBV感染。如果不使用HBIG，僅應(yīng)用疫苗預(yù)防，總體保護(hù)率僅為55%~85%。對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多研究。三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播研究證明，慢性乙肝感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。

因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。四、HBV母嬰傳播的預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施：第2針后l周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽性，對HBV有免疫力；第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護(hù)年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽轉(zhuǎn)率高達(dá)95%~100%，保護(hù)期可達(dá)22年以上。人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，非高危人群無需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗。l．足月新生兒的HBV預(yù)防孕婦HBsAg陰性時(shí)，無論HBV相關(guān)抗體如何，足月新生兒按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗，不必使用HBIG。孕婦HBsAg陽性時(shí)，或新生兒密切接觸者HBsAg陽性時(shí)，新生兒必須及時(shí)注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6個(gè)月3針方案）。HBIG需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）,不需要重復(fù)注射加強(qiáng)。如果孕婦HBsAg結(jié)果不明，或有乙肝家族史，建議對新生兒注射HBIG。2．早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防早產(chǎn)兒通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦：早產(chǎn)兒如果出生體重≥2000g，生命體征穩(wěn)定，先按正常接種，最好在1~2歲再加強(qiáng)l針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產(chǎn)兒<2000g，待體重達(dá)2000g后接種第1針（如出院前體重未達(dá)到2000g，在出院前接種第1針）；l—2個(gè)月后再重新按O、1、6個(gè)月3針方案進(jìn)行。2．早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防HBsAg陽性孕婦:早產(chǎn)兒出生后無論身體狀況如何，在12h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。乙肝疫苗使用方法同HBsAg陰性孕婦者。3．HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)即使無免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。4．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪健康孕婦的新生兒，無需定期檢查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物;預(yù)防成功后，無需每年隨訪。隨訪的開始時(shí)間是第3針疫苗后1個(gè)月（7月齡）至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。若HBsAg陽性，抗-HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失?。?個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍陽性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性HBV感染。5．預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。育齡婦女最好在孕前接種乙肝疫苗。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種。5．預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒，先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等。HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，若HBeAg陽性，是否增加胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)研究較少，還有待進(jìn)一步研究。HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播?2015年美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)“妊娠期乙型肝炎的篩查、治療及

垂直傳播的預(yù)防指南“建議：HBV感染的孕婦在妊娠晚期進(jìn)行病毒載量測定，病毒載量＞6~8log10copies/mL的孕婦，應(yīng)考慮對母體進(jìn)行抗HBV治療，以降低宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)對于需要進(jìn)行抗病毒治療的HBV感染孕婦，

建議選擇替諾福韋作為一線治療藥物

建議高病毒載量［＞（6~8）log10copies/mL］的婦女妊娠28~32周時(shí)使用拉米夫定、替諾福韋或替比夫定進(jìn)行抗病毒治療。拉米夫定、替諾福韋均不增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)導(dǎo)致嬰兒生長指數(shù)的差異。但與拉米夫定相比，替諾福韋降病毒效果更好，治療失敗率（分娩時(shí)母體病毒載量＞7log10kU/L）更小。替比夫定在妊娠婦女中也有良好的耐受性，且能有效減少垂直傳播率

總結(jié):能不能？慢性HBV感染婦女，肝功能始終正常的感染者可正常妊娠肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正常則可妊娠。正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。總結(jié)：會(huì)不會(huì)？HBsAg陽性孕產(chǎn)婦可能會(huì)將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%，多見于HBeAg陽性孕婦?？偨Y(jié)：怎么辦之孕婦？慢性HBV感染者妊娠后，首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每l~2個(gè)月復(fù)查1次；如ALT升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時(shí)，無需用藥治療，間隔l~2周復(fù)查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，可能需要住院治療，嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠。

總結(jié)：怎么辦之嬰兒？對HBeAg陰性的感