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健康管理團隊服務(wù)工作手

冊臨床醫(yī)生分冊

目錄

1、健康管理團隊服務(wù)工作實施方案.......................1

2、健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組......................

3、健康管理團隊服務(wù)工作團隊分工表....................

4、健康管理團隊服務(wù)日程安排表........................

5、村基本信息........................................

6、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況......................

7、健康管理團隊服務(wù)工作公示睥........................

8、健康管理團隊服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責(zé)..................

9、健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程..................

10、年度工作計劃....................................

11、年中小結(jié)........................................

12、年終總結(jié)........................................

13、重點人群登記表一高血壓病人......................

14、重點人群登記表一2型糖尿病人....................

15、重點人群登記表一精神病人........................

16、重點人群登記表一惡性腫瘤病人....................

17、重點人群登記表一腦卒中病人......................

18、重點人群登記表一冠心病人........................

19、重點人群登記表一傳染病人........................

20、重點人群登記表一孕產(chǎn)婦..........................

21、重點人群登記表一新生兒..........................

22、重點人群登記表一表7歲兒童......................

23、年度工作安排和總結(jié)..............................

24、全科醫(yī)師工作記錄................................

25、健康管理團隊服務(wù)績效考核表......................

26、村健康管理服務(wù)統(tǒng)計表............................

27、村健康管理服務(wù)對象動態(tài)變化記錄表................

28、健康管理服務(wù)工作量團隊隊長月報表................

29、健康管理團隊服務(wù)工作日志........................

30、健康管理團隊服務(wù)工作質(zhì)控記錄....................

31、健康管理團隊服務(wù)工作糾錯記錄....................

32、居民健康檔案核查表..............................

33、老年人健康體檢記錄核查表........................

34、高血壓患者健康管理核查表

35、2型糖尿病患者健康管理核查表....................

36、重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表..................

37、基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員調(diào)查表......................

38、居民滿意度調(diào)查表................................

黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)工作實施方案

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進鄉(xiāng)村一體

化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標準，根據(jù)

市《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)的意見》和《豐縣健康管理團隊服務(wù)工作實施

方案》精神，給合我院工作實際，制定本方案。

一、團隊組建

健康管理團隊由臨床、預(yù)防保健、護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、?體化、財務(wù)、藥品等

管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。管理人員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院院長、副院長擔(dān)任隊長，臨床醫(yī)

生兼任團隊隊長。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預(yù)防保健人員由疾控中心和婦保

所培訓(xùn)合格的防保所人員擔(dān)任；護理人員具有護士資格證；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財務(wù)人

員或藥品管理人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。衛(wèi)生院有

2個健康服務(wù)團隊組成。每個服務(wù)團隊服務(wù)3個行政村，每個服務(wù)團隊有1名隊長，具體

負責(zé)本團隊的各項工作。

二、工作職責(zé)

以服務(wù)區(qū)域居民健康需求為導(dǎo)向，以十類41項基本公交衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為

重點，同時，負責(zé)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償服務(wù)及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。

（-）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要

求，結(jié)合實際情況，將十大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行細化分工，具體落實到服

務(wù)團隊和責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生。

健康服務(wù)團隊的職責(zé)：

1、深入到村，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，對轄區(qū)居民進行健康檢查，并建立居

民健康檔案；

2、全面落實“健康教育進家庭”制度，面對面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，

舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的

身心健康，廣泛傳播防病知識和衛(wèi)生保健知識，提高居民群眾的健康意識，改變健康行

為；

3、對轄區(qū)內(nèi)慢性病人、結(jié)核病人、重性精神病人上門隨訪，每年進行一次全面健康

檢查，4次面對面的隨訪和血壓、血糖檢測，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并

進行規(guī)范用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)和生活方式指導(dǎo)；

4、每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進行1次核查和整理；

5、開展新生兒訪視（出生后28天內(nèi)），了解出生時情況、預(yù)防接種情況；28天后

詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格

檢查和發(fā)育評估；分別在3、6、8、12、18、24、30、36月於時，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病

等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心

理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒

6—8、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡分別進行1次聽

力篩查；為4?6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)，進行體格檢杳，生長發(fā)育和心理行

為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口

腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)；

6、對孕產(chǎn)婦進行管理，每年進行一次體格檢查，動員按期進行產(chǎn)前檢查；并在產(chǎn)后

28天、42天內(nèi)分別進行2次產(chǎn)后訪視;

7、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格

檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；

8、協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查、收集和提供風(fēng)險信息，參與

風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂；按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔

離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其

他有關(guān)資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，

對集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人

和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴

露人員的相關(guān)信息；

9、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造

成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)

危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病

患者向職業(yè)病診斷機構(gòu)報告。協(xié)助對學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；

指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對校醫(yī)（保健教

師）開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

10、對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導(dǎo)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)：

1、負責(zé)收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，上報衛(wèi)生院，動員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院

進行健康檢查，協(xié)助健康服務(wù)團隊進行居民健康體檢；

2、定期開展健康教育專題講座，深入學(xué)校、農(nóng)戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放

健康教育傳單；

3、對轄區(qū)兒童按免疫程序通知到衛(wèi)生院接種疫苗；

4、協(xié)助服務(wù)團隊對慢性病人、結(jié)核病人和重性精神病人進行隨訪管理和健康服務(wù)；

5、動員孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查，協(xié)助服務(wù)團隊進行產(chǎn)后訪視;

6、協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務(wù);

7、負責(zé)動員轄區(qū)65歲以上老年人進行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進行健

康服務(wù)；

8、及時發(fā)現(xiàn)和上報各類傳染病，并協(xié)助服務(wù)團隊進行醫(yī)學(xué)觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

上報工作；

9、承擔(dān)衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對轄區(qū)食品藥品從業(yè)單位進行摸底調(diào)查，協(xié)助對學(xué)

校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進行巡查。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)。

1、上門服務(wù)。以臨床醫(yī)生、責(zé)任護士、預(yù)防保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理人員為主的

健康服務(wù)團隊，主動上門服務(wù)，對居民健康實行責(zé)任制管理，團隊服務(wù)人員以轄區(qū)（新發(fā)

病人員、慢性病人、孕產(chǎn)婦及兒童、老年人）重點人群為主，每月定期進行上門醫(yī)療服

務(wù)，健康檢查，用藥指導(dǎo)和免費義診服務(wù)：

2、協(xié)助轉(zhuǎn)診。對巡回醫(yī)療和義診服務(wù)、健康檢杳中發(fā)現(xiàn)需住院治療的患者聯(lián)系到上

級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診，確保有病居民得到及時診治；

3、開設(shè)門診。建立駐村醫(yī)生制度，服務(wù)團隊醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務(wù)2次以

上；

4、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。每個鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展10項以上中醫(yī)適宜技術(shù)，為當(dāng)?shù)卮迕?/p>

進行中醫(yī)藥服務(wù)。

（三）新農(nóng)合門診服務(wù)及監(jiān)管。健康服務(wù)團隊人員到村衛(wèi)生室開展服務(wù)的過程中，要

將村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診報銷審核作為入村的主要內(nèi)容，對每月上報的門診報銷單據(jù)和處方

進行詳細核對，并深入30釉勺農(nóng)戶進行調(diào)查核實，對發(fā)現(xiàn)套取新農(nóng)合資金的及時上報衛(wèi)生

院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。

（四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理.健康服務(wù)團隊要強化對村衛(wèi)生室的管理，嚴格按照

“五統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。

一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生準入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)

業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴格落實消毒管

理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫合格，中藥處方與西藥處

方分開裝訂，抗菌素與激素應(yīng)用合理。

二是加強財務(wù)管理。要督促村衛(wèi)生室建立財務(wù)賬目，所有收入與支出全部入賬，現(xiàn)金

按時足額上繳衛(wèi)生院一體化賬戶，特別是新農(nóng)合門診實際補償資金、基本公共衛(wèi)生補助資

金、一般診療費收入、基本藥物零差率補助等要全部入賬，做到收入合理，同時，村衛(wèi)生

室每月要將收入及支出情況報衛(wèi)生院。

三是加強基本藥物制度管理。要督促村衛(wèi)生室全部使用和配備基本藥物，所有藥品全

部從衛(wèi)生院調(diào)撥，嚴禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實行零差率

銷售。服務(wù)團隊人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售

現(xiàn)象，立即上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。

三、服務(wù)方式

1、服務(wù)團隊在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，以村衛(wèi)生室和各村為服務(wù)單位，以建立居民

健康檔案和重點人群健康管理為重點，以進村入戶、上門服務(wù)、主動服務(wù)、簽約服務(wù)等方

式，每個團隊負責(zé)1-3個村衛(wèi)生室；

2、每月至少2次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務(wù)；

3、各團隊根據(jù)全年承擔(dān)的任務(wù)，制定詳細的工作計劃，并根據(jù)工作任務(wù)確定每次下

村人員的具體工作內(nèi)容;

4、采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作

等方式開展服務(wù)，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)事先向重點管理服務(wù)對象做好通告工作。

四、績效考核

將健康管理團隊服務(wù)工作與本單位其它工作一起列入單位績效考核工作內(nèi)容，根據(jù)本

轄區(qū)實際服務(wù)區(qū)域，服務(wù)人口進行合理分配，確定服務(wù)村戶數(shù)，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項

目責(zé)任書和《阜寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員績效考核辦法》的要求，制定具體的實施

方案，明確工作目標、工作內(nèi)容和運作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對服務(wù)團隊進行考

核，實行績效工資分配制度。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補助資金發(fā)放

進行掛鉤，每季度對服務(wù)團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)牛.進行全面的考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)績效工資和

補助資金。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了全面加強健康管理團隊服務(wù)，確保各項工作順利實施，扎實推進，取得成效，衛(wèi)

生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負責(zé)人為成員的健康管理團隊服

務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室，具體負責(zé)健康管理團隊服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)和具

體實施工作。同時.，對各健康管理團隊服務(wù)工作進展情況進行督促檢查和具體指導(dǎo)。

黃樓衛(wèi)生院

健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：孟廣峰院長

副組長:王厚書副院長

王長春息帳會計

成員:王厚書考核辦主任（兼）

陳聰合管辦主任

代月俠護士長

李恩惠醫(yī)療組組長

仇索絹婦產(chǎn)科主

黃素玲兒保主任

李云夫防?？崎L

程言君衛(wèi)協(xié)會主任

費美美藥庫主任

丁時宏衛(wèi)生協(xié)管員

李靜慢性病管理員

李云蘭B超員

賈振東內(nèi)科醫(yī)生

陳文森駕駛員

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由衛(wèi)協(xié)會主任同志兼任辦公室主任。

黃樓衛(wèi)生院健平服務(wù)團隊工作組機構(gòu)

健康服努團隊領(lǐng)導(dǎo)小組

一隊隊長:孟廣峰（院長）~二隊隊長：k厚書（副院長）~

手機：,-

副隊長：李恩惠（組長）副隊長：黃濤（纖長）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師：李恩惠執(zhí)業(yè)醫(yī)師：黃濤

執(zhí)業(yè)護士：代月俠執(zhí)業(yè)護士：劉愛玲

婦幼醫(yī)師:仇素娟婦幼醫(yī)師：黃素玲

化驗醫(yī)師：李莉化驗醫(yī)師：李云蘭

公衛(wèi)醫(yī)師：李云夫公衛(wèi)醫(yī)師：程言君

后勤保障：陳文森后勤保障：王長春

片長：丁時宏片長：李靜

管轄村聯(lián)絡(luò)員

黃樓村：周靜（室長）新集村：王愛民（室長）

辛莊村：周春鳳（室長）小李寨村：呂夫強（室長）

孟樓村：王敦峰（室長）大王樓村：李家運（室長）

黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊人員分工表

臨床社區(qū)財務(wù)藥品公衛(wèi)衛(wèi)生

區(qū)

隊長團隊單位隊長

域

醫(yī)生護士人員人員專職室長

南第一孫銀郭文段孫文

孟廣峰黃樓嵇海軍嵇海軍王清

片團隊娣娟平會

何橋何長明

北第二王璐陳芳李運韓其

王厚書謝永明謝永明

片團隊璐婷亮建

東崔倪同林

碩集丁士明

中第三夏迎王正楚張貴

夏迎春張高僮張高僮

心團隊春軍軍亞

張單王志鳳

計橋崔立漢

西第四陳秀馬柄吳婷談步

談步明談步明吳婷婷

北團隊清楠婷明

雙橋王洪寧

黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)日程安排表

團隊村別健康知識講座團隊集體活動備注

陽河單月4日下午每月4口、19口下午

第一團隊

陽光雙月13日下午每月13日、29日下午

第二團隊何橋單月9日下午每月9日、24日下午

東崔雙月12日下午每月12日、22日下午

碩集單月11日下午每月11日、19日下午

第三團隊

張單雙月12日下午每月12日、25日下T

計橋單月3日下午每月3日、23日下午

第四團隊

雙橋雙月5口下午每月3口、26口下午

村基本信息

一、人口概況

總?cè)丝冢喝耍倯魯?shù)戶，其中：男性：人，女性：人,65歲

以上老人：人，0—7歲兒童人

二、組織管理情況

姓名

性別

職務(wù)村支部書記村主任衛(wèi)生分管村衛(wèi)生室室長

聯(lián)系電話

三、村醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置情況

機構(gòu)名稱法定代表負責(zé)人執(zhí)業(yè)資格醫(yī)療機構(gòu)許可證號聯(lián)系電話

四、健康管理團隊人員基本情況

姓名

性另IJ

職務(wù)片長會計臨床醫(yī)生化驗醫(yī)生公衛(wèi)專職

職稱

執(zhí)業(yè)資格

聯(lián)系電話

五、公共衛(wèi)生服務(wù)對象基本情況：

學(xué)校所；幼兒園所；村衛(wèi)生室一個；自來水廠一個；食品經(jīng)營單位

家；公共場所家；孕產(chǎn)婦人；0—3歲兒童體檢人；0—7歲兒童計免

人；重性精神病人；肺結(jié)核人；高血壓病人；糖尿病人；冠心病

人；腦卒中及其后遺癥人；惡性腫瘤人；傳染病人；其它疾病—人；當(dāng)

年新建三格式無害化廁所一個；衛(wèi)生廁所一個；自米水覆蓋人口數(shù)個。

本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)：,參保率：%

村已婚育齡婦女人數(shù)：本年度規(guī)劃生育人數(shù)：

建立健康檔案情況：應(yīng)建：己建：建檔率：%:其中65歲以上老

年人人,高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中及其后

遺癥人；惡性腫瘤人；重性精神病人；

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況

一、轄區(qū)基本情況

共有6個行政村,總戶數(shù)戶，總?cè)丝谌?

餐飲服務(wù)單位（黃樓單位合并統(tǒng)計）

共有餐飲服務(wù)單位8個；中學(xué)學(xué)校食堂1個。

幼兒園食堂2個。

二、公共場所單位（黃樓單位合并統(tǒng)計）

共有公共場所單4個。其中，洗浴業(yè)2個理發(fā)業(yè)2個。

三、供水單位（黃樓單位合并統(tǒng)計）

共有水廠4個；二次供水單位個。

四、職業(yè)衛(wèi)生情況（黃樓單位合并統(tǒng)計）

共有放射工作人員1人。

五、醫(yī)療機構(gòu)單位

衛(wèi)生室7個，共有從業(yè)人員12人。

六、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作組織及人員分工

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息員：丁時宏聯(lián)系電話:

健康管理團隊服務(wù)工作公示牌

健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開：

2、村衛(wèi)生人員對2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在

糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。

3,第一步：與巡講在同一天的先在村H生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生

講，村衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、精尿病、65歲以上老年人、出院病人家

屬等相對應(yīng)的健康服務(wù)管理重點人群聽課，護士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛

橫幅、拍照片）.

4、第二步：講課后村衛(wèi)生空人員維持秩序：護士量血壓：公衛(wèi)專職人員

發(fā)放目傳材料：同片公衛(wèi)專職人員拍照片：臨末醫(yī)生對高血壓、糖尿病、65

歲以二老年人等重點人群進行健康管理，調(diào)整用藥、個體化交流健康管理知

識、利用中醫(yī)知識為居民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情

較重去到衛(wèi)生室的設(shè)病病人上門回訪，檢送村衛(wèi)生室的相關(guān)工作：公衛(wèi)專職

人仍就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童：訪視結(jié)束后到衛(wèi)

生室集中，刻衛(wèi)生室工作進行指導(dǎo)。（當(dāng)天無巡講計劃的電接進行第三步）

健康管理團隊服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責(zé)

1、每月到管轄的每個村至少2次開展工作，每次下村工作時間不少于半天；

2、指導(dǎo)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)，村衛(wèi)生室門診登記規(guī)范、處方合格率達

95%,抗生素、激素使用和輸液率明顯下降；

3、對居民進行健康體檢，建立并完善居民健康檔案：對影響居民健康的主要危

險因素進行干預(yù)；

4、對轄區(qū)行政村每2個月開展一次健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知

識講座；對出院病人進行回訪并健康宣教；

5、規(guī)范管理轄區(qū)的高血壓、2型糖尿病病人，及時了解掌握病情變化及治療用

藥情況，并進行規(guī)范用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)和生活方式指導(dǎo)；

6、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、

體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；

7、規(guī)范登記、及時上報傳染??；

8、對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導(dǎo)。

健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程

1、每月固定口期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開;

2、村衛(wèi)生人員對2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病

篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。

3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的為所講課（臨床醫(yī)生講，村

衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對應(yīng)的

健康服務(wù)管理重點人群聽課，護士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。

4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣

傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病、65歲以上老年人

等重點人群進行健康管理，調(diào)整用藥、個體化交流健康管理知識、利用中醫(yī)知識為居

民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未

到衛(wèi)生室的慢病病人卜.門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)

婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對衛(wèi)生室工作

進行指導(dǎo)。（當(dāng)天無巡講計劃的直接進行第三步）

年度工作計劃

年中小結(jié)

年終總結(jié)

重點人群登記表（高血壓病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表一高血壓病人

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（2型糖尿病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（2型糖尿病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（精神病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表一精神病人

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

弓

重點人群登記表（惡性腫瘤病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（惡性腫瘤病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（腦卒中病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（冠心病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（傳染病人）

序

姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（孕產(chǎn)婦）

序

姓名性別出生年月預(yù)產(chǎn)期住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（新生兒）

序

姓名性別出生年月父母姓名住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表（0-7歲兒童）

序

姓名性別出生年月父母姓名住址戶主聯(lián)系電話

號

重點人群登記表一0-7歲兒童

序

姓名性別出生年月父母姓名住址戶主聯(lián)系電話

年度工作安排和總結(jié)

工作安排

工作總結(jié)

全科醫(yī)師工作記錄

年月日

常見治療指導(dǎo)：

門診登記核查：就診病人數(shù)登記病人數(shù)登記合格數(shù)

35歲以上病人首診數(shù)測血壓人數(shù)

主要問題：

門診處方核查：處方數(shù)處方合格數(shù)

主要問題:

合理用藥核查:

激素；就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

輸液：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

抗生素：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

二聯(lián)使用數(shù):

高血壓病人：（登記到病人的姓名，二次血壓管理超過正常、二、三級）

糖尿病人：（登記到病人的姓名，二型血糖控制不滿意）

精神病人管理：（登記到病人的姓名）

特殊病人管理：（登記到病人的姓名）

全科醫(yī)師工作記錄

年月日

常見治療指導(dǎo):

門診登記核查：就診病人數(shù)登記病人數(shù)登記合格數(shù)

35歲以上病人苜診數(shù)測血壓人數(shù)

主要問題：

門診處方核查：處方數(shù)處方合格數(shù)

主要問題：

合理用藥核查：

激素;就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

輸液:就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

抗生素：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

二聯(lián)使用數(shù):

高血壓病人：（登記到病人的姓名，二次血壓管理超過正常、二、三級）

糖尿病人：（登記到病人的姓名，二型血糖控制不滿意）

精神病人管理：（登記到病人的姓名）

特殊病人管理：（登記到病人的姓名）

全科醫(yī)師工作記錄

年月日

常見治療指導(dǎo)：

門診登記核查：就診病人數(shù)登記病人數(shù)登記合格數(shù)

35歲以上病人首診數(shù)測血壓人數(shù)

主要問題：

門診處方核查：處方數(shù)處方合格數(shù)

主要問題：

合理用藥核查:

激索;就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

輸液:就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

抗生素：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率

二聯(lián)使用數(shù):

高血壓病人：（登記到病人的姓名，二次血壓管理超過正常、二、三級）

糖尿病人：（登記到病人的姓名，二型血糖控制不滿意）

精神病人管理：（登記到病人的姓名）

特殊病人管理：（登記到病人的姓名）

黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)績效考核袤

被考核團隊：考核月份：考核對象：臨床醫(yī)生

項目任務(wù)及考核內(nèi)容考核方式評分標準考核情況考核得分

工作每月到管轄的每個村至少2次開

時間展工作，每次下村工作時間不少查看工作臺帳資料5每少1次扣2分。

保障于半天：

對村無指導(dǎo)記錄不得分，村衛(wèi)

指導(dǎo)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)，查看指導(dǎo)記錄及村衛(wèi)生門

lJT.生室門診登記不規(guī)范扣2

村衛(wèi)生室門診登記規(guī)范、處方合診登記簿、處方，核查抗5

室業(yè)分，處方合格率低于95%

格率達95峪抗生素、?激素使用和生素、激素使用情況并計

務(wù)指扣1分，抗生素、激素使

導(dǎo)輸液率明顯下降：算輸液率用和輸液率上升扣2分：

班機抽查當(dāng)月某天的就診維護管理合格率達到90%

及時將就診病人的基本情況錄入病人10張?zhí)幏?，對照就診得5分，85-89之間得3

電腦并查看該病人檔案的更新情病人的電子健康檔案。5分，小于84%不得分，信

況維護管理合格率=項目填息內(nèi)客不吻合該項不得

居民寫完整份數(shù)40X100%分。

例房

檔案開展體檢并建立健康檔案

對居民進行健康體檢，建立并完得2分，對影響居民健康

善健康檔案，對影響居民健康的查看資料和電子檔案5的主要危險因素有干預(yù)計

主要危險因素進行干預(yù)。劃、實施過程、成效、小

結(jié)得3分。

班機抽查10份病歷，床床頭健康教育率達10調(diào)得

床頭健康教育5

??；，

頭健康教育率=床頭健康5分,達不到不得分,不

教育教育人數(shù)/10X100%真實、造假每例減3分。

食看門診病人登記簿和健相符率達100%得5分，達

門診醫(yī)療健康教育康教育受益人員簽解的相5不到不得分，不真實、造

符率假每例減5分。

每村每兩個月累計達1

負責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室健康知識講查看費料，宣講內(nèi)容及參

5次,無宣講材料或無參加

座宣講。加宣講的圖片。

圖片不得分.

考核情況考核得分

項目任務(wù)及考核內(nèi)容考核方式分值評分標準

負貢本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人的生隨機抽杳10名老人，健

5少一人扣1分。

老年活方式和健康狀況評估?？翟u估率達90%o

人管

理及時登記、報告新發(fā)生的惡性腫實際查看登記就、核對報漏登記、漏報每例扣1

5

瘤病人，填寫腫翹報告卡。告卡分。

對轄區(qū)內(nèi)住院病人（木院.外

住除查看訪率，隨訪率=實隨訪率達90%得5分,達

院）出院后進行一次上門隨訪

病人際隨訪數(shù)/應(yīng)該隨訪數(shù)X5不到不得分，發(fā)現(xiàn)造假一

（一周內(nèi)）、一次電話隨（二周

隨訪100%.份不得分。

內(nèi)）（以回執(zhí)單計算工作量）

對確診的高血壓病人及時建檔并

每月向分線人員報高血壓有報表得2分，項目填寫

填寫高血壓病人發(fā)現(xiàn)情況登記2

病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿不全少一項扣1分。

簿。

高血

及時填寫牯區(qū)內(nèi)高血壓患者登記音再登記表和電子檔案相完全相符得5分，有1例

壓病5

符率不符扣1分

人規(guī)

范化

班機抽查，健康管理率=

管理健康管理率、規(guī)范管理

年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/

負責(zé)轄區(qū)內(nèi)高血壓病人規(guī)范化管率、人群血壓管理率達到

年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總6

理90%,得6分，80-90冬得3

人數(shù)X100%,規(guī)范管理率

分，低于80分不得分。

;按照規(guī)范要求進行高血

壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)

管理高血壓忠齊人數(shù)X

100%,管理人群血壓控制

率=最近一次隨訪血壓達

標人數(shù),已管理的高血壓

人數(shù)X100%

及時填寫35歲以上人群糖尿病篩

查登記簿查看登記簿和電子檔窠相完全相符得5分，有1例

5

符率不符扣1分

糖尿

病人

的規(guī)對確診的糖尿病病人及時建檔并

每月向分線人員報糖尿病彳j?報表得2分,項目填寫

范化填篤糖尿病病人發(fā)現(xiàn)情況登記2

病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿不全少一項扣1分。

管理

及時填寫轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者登記查看登記表和電子檔案相完全相符得5分，仃1例

5

表符率不符扣1分

考核情況考核得分

項日任務(wù)及書核內(nèi)容考核方式分值泮分標準

班機抽查,健康管理率=

年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/

年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總

糖尿人數(shù)X10質(zhì)，規(guī)范管理率

健康管理率、規(guī)范管理率

病人=按照規(guī)范要求進行糖尿

負貢轄區(qū)內(nèi)糖尿病病人規(guī)范化管90%、管理人群血糖控制

的爆病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)5

理率達到50%,得5分，兩

范化管理糖尿病患者人數(shù)X

率每低N扣分。

管理1OUM管理入群血柚控制

率=最近一次隨訪血糖達

標人數(shù)/已管理的糖尿病

人數(shù)x100%

規(guī)范及時填寫門診日志、入出院查看門診日志、入出院登完全相符得2分，有1例

傳染

2

登記本記本和電子檔案相符率不符扣1分

病院

治

及時上報新發(fā)現(xiàn)的傳染病人及疑遲報，漏報傳染病及突發(fā)

查看相關(guān)資料，門診日

似病人,按要求填寫傳染病報告3性公共衛(wèi)生事件不得分，

志、輔助檢查結(jié)果匿記

卡或突發(fā)事件信息報告卡。填寫報告卡缺一項扣1分

開展

府幡區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和

中醫(yī)

中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥胭生查看相關(guān)資料5未開展不得分。

適宜

活指導(dǎo)。

技術(shù)

居民居民對該鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公

滿意共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服隨機問卷調(diào)查10人，滿

隨機問卷調(diào)查10

度評務(wù)質(zhì)量、服務(wù)可及性的滿意程意度每下降10%扣5分。

價度,滿意度不小于90譏

臨床醫(yī)生處

考核口期:考核負責(zé)人:本次考核人;

字:

黃樓衛(wèi)生院村健康管理服務(wù)統(tǒng)計表

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

3歲自

衛(wèi)免集產(chǎn)重2型腫

以高冠腦來

生'■>體后性重性高血糠傳腫瘤衛(wèi)托中

下血心卒糖尿服藥水

監(jiān)接兒孕產(chǎn)訪精精神壓病尿央痛訪生幼小

兒壓病■1'病訪肺結(jié)覆

月份“：種■r.婦婦視神病訪訪視病病病視照機學(xué)

童