第一章^亍政工作制度

一'醫(yī)院行政議事規(guī)則

為規(guī)范醫(yī)院行政行為，保證醫(yī)院科學(xué)民主決策，根據(jù)民營(yíng)醫(yī)院特點(diǎn),

制定本議事規(guī)則。

1、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)主持醫(yī)院行政全面工作，副院長(zhǎng)協(xié)助

院長(zhǎng)按分工負(fù)責(zé)處理分管工作，同時(shí)要關(guān)心醫(yī)院全面工作，對(duì)于重要情

況要及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告；對(duì)于工作中帶有普遍性的矛盾和問(wèn)題，要認(rèn)真調(diào)

查研究，向院長(zhǎng)提出解決問(wèn)題的意見(jiàn)和建議，涉及其他副院長(zhǎng)分管的工

作，要同有關(guān)副院長(zhǎng)商量決定。

2、院長(zhǎng)辦公會(huì)議是醫(yī)院行政議事決策的主要形式，醫(yī)院工作中的重

大事項(xiàng)，必須經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議討論決定。特殊情況還要報(bào)董事會(huì)批準(zhǔn)后

方可執(zhí)行。

3、院長(zhǎng)辦公會(huì)議由院長(zhǎng)召集和主持，或由院長(zhǎng)委托的院領(lǐng)導(dǎo)召集和

主持，全體院領(lǐng)導(dǎo)出席，有議題的相關(guān)科室負(fù)責(zé)人列席會(huì)議。一般每月

召開(kāi)4次。會(huì)議的主要議題是：

(1)傳達(dá)貫徹上級(jí)的指示、決定和重要會(huì)議精神；

(2)部署醫(yī)院行政工作；

(3)研究討論醫(yī)院管理、行政事務(wù)、人事調(diào)動(dòng)和調(diào)配等方面的問(wèn)題；

(4)討論和審議醫(yī)院重要規(guī)章制度、發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、改革方

案和管理措施、人事獎(jiǎng)懲等并作出相應(yīng)決議；

(5)討論需報(bào)送董事會(huì)和上級(jí)各部門(mén)審批的重要事項(xiàng)；

(6)聽(tīng)取各職能科室匯報(bào)工作；

(7)其他重要事項(xiàng)。

4、院長(zhǎng)辦公會(huì)必須堅(jiān)持民主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民主，實(shí)行正確

集中。院長(zhǎng)辦公會(huì)半數(shù)以上組成成員出席方能舉行，半數(shù)以上組成成員

同意方能對(duì)討論的事項(xiàng)形成決定。

5、院長(zhǎng)辦公會(huì)的議題由院長(zhǎng)提出，或由副院長(zhǎng)和有關(guān)職能部門(mén)提出,

由院長(zhǎng)決定。

6、院長(zhǎng)辦公會(huì)凡討論涉及與會(huì)人員本人及親屬的問(wèn)題，本人必須回

避。

7、院領(lǐng)導(dǎo)如因故不能出席會(huì)議必須向院長(zhǎng)或主持人請(qǐng)假，對(duì)在會(huì)議

上形成的決定要認(rèn)真執(zhí)行。出席會(huì)議的所有人員對(duì)討論中不宜公開(kāi)的情

況要嚴(yán)格保密。

8、醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)院長(zhǎng)辦公會(huì)議的各項(xiàng)準(zhǔn)備和組織工作，一般在會(huì)

議前一天將院長(zhǎng)辦公會(huì)召開(kāi)的時(shí)間和議題通知與會(huì)成員，并送傳討論的

有關(guān)資料，同時(shí)負(fù)責(zé)做好會(huì)議記錄以及督促檢查各科室、各部門(mén)貫徹執(zhí)

行會(huì)議決議。

9、醫(yī)院行政決策接受職工代表大會(huì)的監(jiān)督，對(duì)于事關(guān)醫(yī)院發(fā)展全局

和職工群眾根本利益的重大舉措、重大改革方案以及有重大影響的基本

建設(shè)項(xiàng)目和重大投資項(xiàng)目，在作出決策前必須充分論證，并根據(jù)需要通

過(guò)召開(kāi)座談會(huì)等形式，直接聽(tīng)取干部職工的意見(jiàn)和建議，或提交職工代

表大會(huì)討論決定。

10、特殊情況下院長(zhǎng)可臨時(shí)召開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)碰頭會(huì)討論決定有關(guān)事項(xiàng)。

二、院長(zhǎng)辦公會(huì)議制度

院長(zhǎng)辦公會(huì)由院長(zhǎng)或主持工作的副院長(zhǎng)主持，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和辦公室主任

參加，并根據(jù)會(huì)議內(nèi)容請(qǐng)有關(guān)科（室）主任（科長(zhǎng)）參加，原則上每周

四召開(kāi)一次；工作需要可隨時(shí)召開(kāi)，傳達(dá)上級(jí)指示，研究安排工作，討

論決定行政管理重大決策。為保證會(huì)議質(zhì)量，提高工作效率，要求：

1、提請(qǐng)會(huì)議討論的議題，會(huì)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，由醫(yī)院辦公室或有

關(guān)科室調(diào)查研究，弄清情況，提出解決問(wèn)題的方案，如需咨詢(xún)論證的議

題先請(qǐng)有關(guān)咨詢(xún)委員會(huì)論證，再交給分管副院長(zhǎng)審定是否提請(qǐng)會(huì)議討論,

分管副院長(zhǎng)能決策的或準(zhǔn)備工作未做好的，不列人議題。

2、經(jīng)分管副院長(zhǎng)審定認(rèn)為需提請(qǐng)會(huì)議討論的議題，應(yīng)在會(huì)議前交給

醫(yī)院辦公室，由院辦負(fù)責(zé)列出議題送請(qǐng)主持會(huì)議的院長(zhǎng)審定。

3、與會(huì)同志必須遵守會(huì)議紀(jì)律，會(huì)外不得散布會(huì)議討論中的不同意

見(jiàn)。

4、會(huì)議由醫(yī)院辦公室記錄，同時(shí)負(fù)責(zé)會(huì)議決定事項(xiàng)的傳達(dá)、批復(fù)、

呈報(bào)或通知有關(guān)科室執(zhí)行。

三、院周會(huì)

1、院周會(huì)由分管院長(zhǎng)分開(kāi)組織召開(kāi)，原則上每周召開(kāi)一次。時(shí)間為

星期四下午，遇有特殊情況，會(huì)議停開(kāi)或變動(dòng)進(jìn)間提前通知。

2、參加會(huì)議的人員為：分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

3、會(huì)議內(nèi)容：主要傳達(dá)貫徹上級(jí)有關(guān)文件、會(huì)議精神、醫(yī)院辦公會(huì)

議的有關(guān)事項(xiàng)，總結(jié)落實(shí)布置工作，通報(bào)有關(guān)情況等。

4、參加院周會(huì)人員必須嚴(yán)格遵守會(huì)議時(shí)間，不得無(wú)故缺席、遲到、

早退。

5、參加院周會(huì)人員應(yīng)時(shí)在科室會(huì)議上傳達(dá)貫徹院周會(huì)上的精神，對(duì)

會(huì)議布置的工任務(wù)要認(rèn)真組織落實(shí)。

四、請(qǐng)示報(bào)告^度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告；

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全

院力量搶救的病員時(shí);

2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療

法、新技術(shù)時(shí)；

3、緊急手術(shù)而病員單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)

現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

5、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)；

6、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)；

7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

8、工作人因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；

9、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。

五、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度

1、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房是院領(lǐng)導(dǎo)深人臨床、醫(yī)技、行政、后勤各科室、

班組調(diào)查研究，直接掌握情況，檢查指導(dǎo)工作及時(shí)解決問(wèn)題的一項(xiàng)工作

制度。

2、院領(lǐng)導(dǎo)查房由院長(zhǎng)主持，全體院領(lǐng)導(dǎo)、院辦主任參加，根據(jù)查房

重點(diǎn)，由院辦通知有關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人參加。

3、院領(lǐng)導(dǎo)查房時(shí)間和查房重點(diǎn)，由院長(zhǎng)根據(jù)具體情況確定，院辦通

知有關(guān)科室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。

4、院辦負(fù)責(zé)做好查房記錄和催辦落實(shí)工作，有關(guān)部門(mén)根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)查

房意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)將辦理結(jié)果向院辦或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

六'院總值班制度

1、院總值班由院經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非

辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通

知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事項(xiàng)。

2、負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開(kāi)崗位。

七、崗前教育制度

1、醫(yī)院要對(duì)新聘專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間

不得少于一周。

2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：

(1)政治思想教育；

(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；

(3)醫(yī)德規(guī)范教育；

(4)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé);

(5)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況所在醫(yī)院情況；

(6)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要由院方考核合格者方可上崗。

4、其他新聘人員要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員

在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正

前作出評(píng)價(jià)。

八'招聘專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員制度

1、各科室根據(jù)需要提出招聘人員的書(shū)面報(bào)告，由醫(yī)院辦公會(huì)討論是

否同意增加科室人員編制。

2、對(duì)要來(lái)我院從業(yè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，均先到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行登記，同時(shí)

當(dāng)面審核身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證等資格證件，并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)考試和

體檢。

3、一周內(nèi)醫(yī)院辦公室根據(jù)醫(yī)院的工作需要，對(duì)所選人員進(jìn)行考試,

并決定招聘人員的取舍。

4、錄用人員在人力資源部辦理登記手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科安排工作崗位。

5、錄用人員必須在錄用后一周內(nèi)在原單位辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，并到

縣中醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)體檢。將執(zhí)業(yè)變更登記表及體檢表交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)

科在衛(wèi)生主管部門(mén)辦理在我院執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)讓書(shū)。

九、計(jì)戈性育劄里制度

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《江西省人口與計(jì)劃生育條例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條

例》)和《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》以及市、縣計(jì)劃生育管理規(guī)定，結(jié)合我

院實(shí)際情況，制定本辦法。

(1)、凡本院職工或居住在本院宿舍內(nèi)的家屬均應(yīng)當(dāng)按本辦法執(zhí)行。

(2)、提倡晚婚晚育，嚴(yán)禁計(jì)劃外生育。晚婚，指男方年齡滿25周

歲，女方年齡滿23周歲的初婚；晚育，指已婚婦女年齡滿25周歲生育

第一胎。

(3)、禁止任何個(gè)人擅自采取超聲和其他技術(shù)手段為他人進(jìn)行非醫(yī)學(xué)

需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠。

(4)、辦理第一胎準(zhǔn)生證原則上必須是夫妻雙方或一方達(dá)到晚婚年

齡；同一科室同一年內(nèi)生育指標(biāo)由科室提出計(jì)劃，醫(yī)院審定，做到合理

安排；并按《條例》規(guī)定在分娩前辦理好相關(guān)手續(xù)。

(5)、符合《條例》規(guī)定條件，要求再生育一胎的，由本人提出申請(qǐng),

并在辦理《再生一胎生育證》手續(xù)后方可懷孕生育。

(6)、實(shí)行計(jì)劃生育，以避孕為主，已生育子女的育齡夫妻應(yīng)當(dāng)采取

有效的避孕措施，以長(zhǎng)效避孕措施為宜，避孕失敗的，應(yīng)主動(dòng)盡早采取

補(bǔ)救措施，終止妊娠。

(7)、已婚育齡婦女應(yīng)自覺(jué)參加醫(yī)院或計(jì)生部門(mén)組織的環(huán)孕檢。

(8)、晚婚晚育的享受?chē)?guó)家規(guī)定的假期：婚假為3天，晚婚的增加婚

假15天；第一胎產(chǎn)假為90天，晚育的增加產(chǎn)假30天，難產(chǎn)的假期增加

15天；多胞胎生育的，每多一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。凡本院職工第

一胎休產(chǎn)假期間工資按450元/月。

(9)、懷孕7個(gè)月以上(含7個(gè)月)的女職工，一般不得安排夜班。

(10)、有不滿1周歲嬰兒的女職工，每班勞動(dòng)時(shí)間給予其兩次哺乳

(含人工喂養(yǎng))時(shí)間，每次30分鐘，多胞胎生育的，每多哺乳一個(gè)嬰兒,

每次哺乳時(shí)間增加30分鐘。女職工每班勞動(dòng)時(shí)間內(nèi)的兩次哺乳時(shí)間，可

以合并使用。哺乳時(shí)間算作勞動(dòng)時(shí)間。嬰兒1周歲以?xún)?nèi)的女職工原則上

不安排夜班。

(H)、違反計(jì)劃生育《條例》規(guī)定，造成計(jì)劃外生育的，按《條例》

規(guī)定處理：

(12)、有下列情形之一，按《條例》規(guī)定給予罰款或依法行政處分:

①、非法為他人施行終止妊娠手術(shù)的；

②、利用超聲技術(shù)和其它手段為他人進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒

定或者選擇性別的人工終止妊娠的；

③、實(shí)施假節(jié)育手術(shù)、進(jìn)行假醫(yī)學(xué)鑒定、出具假計(jì)劃生育證明的；

④、偽造、變?cè)臁①I(mǎi)賣(mài)計(jì)劃生育證明以及不正當(dāng)手段取得計(jì)劃生育

證明的；

(13)、本辦法未涉及到的相關(guān)內(nèi)容，以《條例》或上級(jí)有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

十、勞動(dòng)紀(jì)律'請(qǐng)休假暫行規(guī)定

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)肅勞動(dòng)紀(jì)律，完善休假、請(qǐng)假制度，根據(jù)有關(guān)文

件精神并結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)議討論特制定以下規(guī)定：

、各種休假期限的規(guī)定

1、法定假期：元旦1天，春節(jié)3天，五一勞動(dòng)節(jié)1天，國(guó)慶節(jié)3天,

端午節(jié)1天，清明節(jié)1天，中秋節(jié)1天。

2、每月休假四天。

3、婚、產(chǎn)假按《大余縣第二醫(yī)院計(jì)劃生育工作管理規(guī)定》執(zhí)行。

二、勞動(dòng)紀(jì)律、請(qǐng)假、休假的暫行規(guī)定

1、全院職工必須遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位。實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,

一年出現(xiàn)二次以上被通報(bào)批評(píng)，則該科室取消年終評(píng)優(yōu)資格；一季度內(nèi)

同一科室出現(xiàn)一次曠工或遲到、離崗累計(jì)二次者扣除該科主任職務(wù)津貼

20%,科主任出現(xiàn)上述現(xiàn)象者加倍處理；個(gè)人出現(xiàn)一次以上則取消年終評(píng)

選先進(jìn)個(gè)人資格。

2、嚴(yán)格考勤制度，各科室主任必須及時(shí)進(jìn)行每天的考勤登記，不得

以任何理由推托，不能以排班表代替考勤記錄，發(fā)現(xiàn)一次缺考勤登記扣

科主任季度津貼10%o上班不遲到、早退、離崗，按時(shí)上下班。沒(méi)有請(qǐng)

假而私自離崗者按曠工論處，納入該科室質(zhì)控并與績(jī)效掛鉤。曠工一次

扣季度績(jī)效工資30%,二次扣季度績(jī)效工資100虬各科室必須于次月2

日前將上月考勤登記表上交財(cái)務(wù)科備案，缺一次扣科主任季度津貼30%o

3、原則上每月正常假期當(dāng)月休完，不能跨月；特殊情況必須報(bào)分管

院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、必須嚴(yán)格遵守請(qǐng)、休假制度，休假三天以上必須有書(shū)面報(bào)告，切

實(shí)保證各科室的正常運(yùn)行。科主任休假三天以?xún)?nèi)（含三天）必須報(bào)分管

院長(zhǎng)批準(zhǔn)，超過(guò)三天必須報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)；職工休假三天以?xún)?nèi)（含三天）由

科主任批準(zhǔn)，三天以上必須報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人休假二天

以?xún)?nèi)由門(mén)診部主任批準(zhǔn)并報(bào)分管院長(zhǎng)。

5、牢固樹(shù)立為患者服務(wù)的思想，一切為患者服務(wù)，體現(xiàn)我院的辦院

宗旨。急診醫(yī)療（包括醫(yī)技科室、麻醉、手術(shù)科室、會(huì)診科室等）必須

在接到通知后15分鐘內(nèi)到位；救護(hù)車(chē)急診出車(chē)1分鐘內(nèi)必須出院。

6、醫(yī)技科室在8小時(shí)工作時(shí)間內(nèi)因業(yè)務(wù)延長(zhǎng)下班時(shí)間超過(guò)半小時(shí)以

上者，在確保當(dāng)天下午科室正常工作情況下可以提前相應(yīng)時(shí)間下班；夜

間12時(shí)后加班超過(guò)2小時(shí)者次日可補(bǔ)修半天，但必須保證科室正常工作

按排，在考勤表上注明，并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，以備檢查、督促。其它科

室因手術(shù)和工作延長(zhǎng)下班時(shí)間超過(guò)半小時(shí)以上者按誤餐處理。

7、上班期間任何科室人員不得在電腦上玩游戲及允許其他人員在本

科室電腦上玩游戲，更不充許在電腦上按裝游戲類(lèi)軟件。上班玩游戲者

一次扣200元，科主任扣季度績(jī)效工資30%；發(fā)現(xiàn)按裝游戲者按故意破

壞醫(yī)院局域網(wǎng)行為處理，一次罰款1000元。所有人員（尤其是值班人員）

在工作期間嚴(yán)禁使用急救電話（包括婦產(chǎn)科護(hù)士站電話）聊天，發(fā)現(xiàn)一

次扣100元。上班期間應(yīng)自覺(jué)控制通話時(shí)間，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

全。

8、手術(shù)室要保持嚴(yán)肅、安靜的工作環(huán)境，手術(shù)期間手術(shù)醫(yī)師不得把

手機(jī)帶入手術(shù)室；手術(shù)室工作人員和參觀手術(shù)者必須把手機(jī)鈴聲調(diào)到振

動(dòng)或轉(zhuǎn)接到固定電話，不得在手術(shù)室內(nèi)用手機(jī)接電話；手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)禁

接電話，以避免影響正常的進(jìn)行；違者一次罰款100元。

9、全院勞動(dòng)紀(jì)律的檢查工作由總值班負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查，并做好相關(guān)

記錄；同時(shí)由醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室主任進(jìn)行不定期檢查，每

月不少于一次，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映，對(duì)違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的科室和人員

進(jìn)行處理和通報(bào)批評(píng)。

10、其它未盡事宜由醫(yī)院辦公會(huì)議討論決定。

十一、醫(yī)院職工直系親屬醫(yī)療費(fèi)用減免的規(guī)定

為進(jìn)一步明確醫(yī)院職工直系親屬醫(yī)療費(fèi)用減免的規(guī)定，更有利于各

科室的工作，明確操作程序，經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)議討論規(guī)定如下：

1、任何科室和醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁私自收費(fèi)、亂

收費(fèi)和不收費(fèi)做人情的現(xiàn)象發(fā)生。

2、直系親屬是指職工的配偶、子女、父母。除藥品外，其它按成本

計(jì)算即CT按100元/部位收??；治療費(fèi)按肌肉注射0.5元，靜脈注射1.0

元，靜脈點(diǎn)滴2.0元，B超、放射、心電圖、經(jīng)顱多普勒、各檢驗(yàn)項(xiàng)目

按50%；手術(shù)費(fèi)按50猊免收掛號(hào)費(fèi)、抽血費(fèi)。本院職工在醫(yī)保的基礎(chǔ)上

參照本規(guī)定執(zhí)行。

3、各相關(guān)科室必須按上述規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，在劃價(jià)時(shí)按規(guī)定收取直接

減免。違反上述規(guī)定者收費(fèi)人員有權(quán)拒收并由相關(guān)科室承擔(dān)損失。

4、其它未盡事宜必須由院辦公會(huì)討論決定。

十二'財(cái)務(wù)管理工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章制度，遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律和職業(yè)道德，加

強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，依法辦事，堅(jiān)持原則。

2、科學(xué)、合理地編制預(yù)算，確保預(yù)算項(xiàng)目的完整、準(zhǔn)確，堅(jiān)持“量

入為出，先提后用，留有余地，綜合平衡”的原則，嚴(yán)格按照預(yù)算組織

經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

3、合理組織收入，嚴(yán)格按照（江西省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，做

到該收則收，絕不亂收費(fèi)；嚴(yán)格控制支出，統(tǒng)籌安排，合理使用。努力

增收節(jié)支，搞好單位院、科兩級(jí)核算，提高經(jīng)濟(jì)效益，保證各項(xiàng)計(jì)劃任

務(wù)的完成。

4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)會(huì)計(jì)事務(wù)處理，搞好會(huì)計(jì)核算，任何開(kāi)支必須有合法的

原始憑證。原始憑證必須真實(shí)、合法、有效，否則財(cái)務(wù)科有權(quán)不予報(bào)帳。

根據(jù)原始憑證認(rèn)真填制會(huì)計(jì)憑證、登記會(huì)計(jì)帳簿，使之符合國(guó)家統(tǒng)一規(guī)

定的要求。

5、及時(shí)清理債權(quán)債務(wù)，防止拖欠，減少呆帳、死帳，減少單位不必

要的損失。

6、加強(qiáng)現(xiàn)金管理?，F(xiàn)金收入及時(shí)存入銀行，嚴(yán)格按照《現(xiàn)金管理暫

行條例》使用現(xiàn)金，嚴(yán)禁擅自挪用、借出公款。

7、認(rèn)真編制及按時(shí)準(zhǔn)確、全面提供各種會(huì)計(jì)報(bào)表、分析財(cái)務(wù)執(zhí)行情

況，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)正確的會(huì)計(jì)信息。

8、建立健全有價(jià)證券、空白發(fā)票和財(cái)務(wù)檔案的保管、領(lǐng)用、審核、

借用手續(xù)，財(cái)務(wù)檔案的銷(xiāo)毀必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

9、加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)物質(zhì)的管理，定期進(jìn)行清產(chǎn)核資，保護(hù)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物

質(zhì)和資金的安全與完整。

10、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，按時(shí)辦理各種稅金、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)

金等款項(xiàng)的扣繳工作。

十三、入'出院處工作制度

1、入出院處的工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，遵守財(cái)務(wù)制度,

按照醫(yī)院管理和財(cái)務(wù)管理要求辦理患者出、人院手續(xù)。

2、入出院處應(yīng)根據(jù)醫(yī)院開(kāi)具的住院證，給患者辦理住院手續(xù)。危重

病號(hào)可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3、入出院處工作人員要主動(dòng)、熱情地接待患者。根據(jù)住院證認(rèn)真輸

入患者的姓名、性別、年齡、住院類(lèi)別、住院時(shí)間及住院科室。

4、患者住院時(shí)，必須交納一定的預(yù)交金，并開(kāi)具預(yù)交金收據(jù)給患者。

患者出院時(shí)，憑該預(yù)交金收據(jù)到入出境出院處結(jié)帳。

5、患者住院費(fèi)用修改，首先由護(hù)士站核實(shí)后填寫(xiě)費(fèi)用修改通知單,

如為藥費(fèi)，需經(jīng)經(jīng)管醫(yī)生及住院部藥房確認(rèn)并簽字；如為治療護(hù)理費(fèi)用

則需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字；如為檢查檢驗(yàn)、手術(shù)等其它相關(guān)科室的費(fèi)用,

則需經(jīng)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)并簽字后，交由入院處由專(zhuān)人更改。

6、費(fèi)用修改人員只有憑符合審批流程的費(fèi)用修改通知單方可修改費(fèi)

用，并將費(fèi)用修改通知單歸檔管理，以便接受稽查。

7、入出院處必須憑出院證辦理出院患者的費(fèi)用結(jié)算工作。結(jié)帳時(shí)認(rèn)

真核對(duì)患者姓名、科室、住院總費(fèi)用、預(yù)交金金額，以做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

8、人出院處收款收據(jù)必須聯(lián)號(hào)使用，作廢的收據(jù)必須三聯(lián)單或四聯(lián)

單齊全。領(lǐng)用和使用發(fā)票時(shí)，必須進(jìn)行登記，并有專(zhuān)人保管。使用后的

收據(jù)必須有審核人審核后注銷(xiāo)。

9、每天及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)住院收入日?qǐng)?bào)表。凡收取的現(xiàn)金、預(yù)交金、退

還的預(yù)交金.必須與銀行進(jìn)帳單一致，做到帳錢(qián)相符，當(dāng)日上繳銀行。

10、入出院處必須按會(huì)計(jì)制度的要求妥善保管住院患者的各種資料。

11、收費(fèi)時(shí)必須認(rèn)真辯別鈔票的真?zhèn)?，出現(xiàn)錯(cuò)收、漏收，由收費(fèi)當(dāng)

事人負(fù)責(zé)。

十四'門(mén)診收費(fèi)處工作制度

1、門(mén)診收費(fèi)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，遵守財(cái)務(wù)制度，嚴(yán)格

按照財(cái)務(wù)制度的要求，辦理掛號(hào)、收費(fèi)手續(xù)。

2、收費(fèi)員必須按時(shí)上班，做好收費(fèi)準(zhǔn)備工作。收費(fèi)時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師開(kāi)

出的各項(xiàng)檢查單、治療單的收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤的輸人電腦程序。收費(fèi)時(shí)

做到唱收、唱付，當(dāng)面點(diǎn)清，并負(fù)責(zé)零鈔的調(diào)換工作，絕不能推誘患者。

3、收費(fèi)員每天工作結(jié)束時(shí)，必須打印出當(dāng)天的日?qǐng)?bào)表，款項(xiàng)當(dāng)日上

繳銀行，絕不能擅自截留、挪用。

4、收款后，因各種原因發(fā)生退款，必須由醫(yī)技科室或藥房負(fù)責(zé)人在

收款收據(jù)背面說(shuō)明情況并簽字，由收費(fèi)室負(fù)責(zé)人審核后，方能辦理退款

手續(xù)。

5、必須建立收款收據(jù)的領(lǐng)用、審核、核銷(xiāo)制度，收據(jù)必須有專(zhuān)人保

管、領(lǐng)用收據(jù)，領(lǐng)用人必須簽字，核銷(xiāo)收據(jù)時(shí)，必須經(jīng)審核人簽字。收

據(jù)作廢時(shí)，必須三聯(lián)齊全。

6、必須按會(huì)計(jì)制度的要求妥善保管門(mén)診收款收據(jù)存根聯(lián)，不得丟失

和隨意銷(xiāo)毀。

7、必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)重地的安全保衛(wèi)工作，非工作人員未經(jīng)允許，不準(zhǔn)

人內(nèi)。

8、收費(fèi)時(shí)必須認(rèn)真辯別鈔票的真?zhèn)危霈F(xiàn)錯(cuò)收、漏收，由收費(fèi)當(dāng)事

人負(fù)責(zé)。

十五'醫(yī)院支出管理制度

1、醫(yī)院的各項(xiàng)支出在院長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一安排、掌握使

用。

2、財(cái)產(chǎn)物資實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，計(jì)劃供應(yīng)，歸口管理原則。藥品、衛(wèi)生

材料、醫(yī)療設(shè)備、設(shè)備修理歸口藥劑科管理。其他設(shè)備、辦公用品、棉

紡品、印刷品等材料歸口辦公室管理，房屋基建、改建、擴(kuò)建、修繕等

歸口辦公室，以上三個(gè)科室，分別負(fù)責(zé)歸口財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)劃、采購(gòu)、供

應(yīng)等工作，其他任何科室或部門(mén)不得擅自采購(gòu)、印刷、修理物品，否則

財(cái)務(wù)科有權(quán)拒絕辦理付款手續(xù)。

3、正常的物資供應(yīng)，各部門(mén)應(yīng)在每月底提出下月的采購(gòu)供應(yīng)計(jì)劃，

列出計(jì)劃所需資金，報(bào)經(jīng)辦公會(huì)計(jì)論同意后統(tǒng)一采購(gòu)，由財(cái)務(wù)科付款。

4、設(shè)備的購(gòu)置，必須由采購(gòu)小組與供應(yīng)商談判。對(duì)于貴重設(shè)備必須

事先匯同有關(guān)部門(mén)對(duì)設(shè)備進(jìn)行可行性分析，對(duì)設(shè)備的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效

益進(jìn)行論證，提出最佳選擇方案。初步確立項(xiàng)目后，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討

論報(bào)董事會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行采購(gòu)。必須與供應(yīng)商簽訂合同，內(nèi)容包括：標(biāo)的物、

數(shù)量、規(guī)格、單位、金額、交貨時(shí)間地點(diǎn)、付款時(shí)間與方式、違約方應(yīng)

承擔(dān)的法律責(zé)任以及其他必須說(shuō)明的內(nèi)容。合同書(shū)最少一式三份，一份

交對(duì)方，一份交職能部門(mén)存查，一份交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。沒(méi)有簽訂合同的項(xiàng)

目，財(cái)務(wù)科不予辦理付款。

5、任何項(xiàng)目確立后，必須按批準(zhǔn)的合同金額，嚴(yán)格掌握使用，不得

超支，若超過(guò)原合同計(jì)劃資金，各職能部門(mén)必須提出書(shū)面報(bào)告，與財(cái)務(wù)

科協(xié)商，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)同意后，方可追加資金。

十六、中心給氧管理制度

1、非工作人員不準(zhǔn)隨意進(jìn)人給氧房?jī)?nèi)，若需要進(jìn)入，須經(jīng)同意，并

在工作人員的陪同下方可進(jìn)入。

2、室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆、危險(xiǎn)物品和雜物，禁止室內(nèi)吸煙。

3、做到每天打掃衛(wèi)生、保持地面無(wú)臟物，窗明幾凈，保持室內(nèi)通風(fēng)

良好，做到隨時(shí)上鎖。

4、實(shí)行24小時(shí)值班制，隨時(shí)觀察氧氣供應(yīng)情況。

5、按期對(duì)設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理；如發(fā)現(xiàn)

重大隱患要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

十七、供水供電管理制度

1、做好全院用水用電的管理，組織好用水用電制度實(shí)施檢查，管理

全院水電管網(wǎng)的總體布局。

2、按時(shí)查抄用戶(hù)水電使用量表，核算水、電費(fèi)后交財(cái)務(wù)科。

3、組織好節(jié)約用水、用電的宣傳工作，檢查、監(jiān)督水電設(shè)施的完好

情況出現(xiàn)故障及時(shí)維修。

4、臨床科室需要新增加用水、用電設(shè)施時(shí)，必須按設(shè)計(jì)布局施工。

5、隨時(shí)檢查水電供應(yīng)系統(tǒng)。如需要停水停電作業(yè)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知相

關(guān)科室，并做好備用電源的管理。

6、值班人員要在崗在位，水電操作人員要熟悉供水、供電設(shè)施，掌

握水、電供應(yīng)設(shè)施的操作規(guī)范。

7、管理好院內(nèi)高壓、低壓配電房的配發(fā)送工作，保護(hù)好配電設(shè)施，

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與有關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系，在最短的時(shí)間內(nèi)排除故障。

8、定期對(duì)供水、供電設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保用水、用電安全，杜

絕安全事故的發(fā)生。

十八'電梯管理制度

1、保存好隨機(jī)的所有技術(shù)文件和圖紙資料。

2、在電梯運(yùn)行過(guò)程中，當(dāng)班人員應(yīng)經(jīng)常對(duì)機(jī)房?jī)?nèi)的機(jī)械和電器設(shè)備

進(jìn)行檢查，對(duì)電梯的主要機(jī)構(gòu)和設(shè)備進(jìn)行巡視，并做好清潔、潤(rùn)滑工作,

以保持電梯的正常運(yùn)行和提供良好的服務(wù)。

3、更換熔斷器，只能使用相同額定安培的新的熔斷器，禁止使用修

復(fù)的或更大電流的熔斷器。

4、火災(zāi)發(fā)生時(shí)嚴(yán)禁乘坐電梯。機(jī)房、井道內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，并保持干凈,

定期清潔地坎槽內(nèi)的衛(wèi)生。

5、電梯處于檢查或修理時(shí)，不允許乘坐，各層廳門(mén)口應(yīng)持“檢修”

的告示。

6、轎廂的運(yùn)載能力，不應(yīng)超過(guò)電梯的額定載重量，不允許乘客電梯

作為載貨電梯使用，不允許裝載易燃、易爆的危險(xiǎn)品。

7、對(duì)于電子裝置和印刷電路扳，必須使用干凈的非金屬毛刷小心清

掃。

8、大電容及時(shí)放電，防止觸電，嚴(yán)禁短路，以防摸壞PC機(jī)板；防

止手上的靜電應(yīng)將兩手摸地排除靜電，以防損壞PC機(jī)板上的CMOS電路。

9、每年檢查一次電氣設(shè)備的金屬外殼，接地和接零裝置，接地電阻

應(yīng)小于4歐姆。

10、每年檢查一次電氣設(shè)備的絕緣、電阻，阻值不小于每伏1000歐

姆。

11、每周對(duì)主要安全沒(méi)施和電氣控制設(shè)備進(jìn)行重點(diǎn)檢查，每季度對(duì)

重要的機(jī)械部分檢查和潤(rùn)滑，每年必須按國(guó)家規(guī)定對(duì)電梯進(jìn)行年檢。

12、根據(jù)實(shí)行使用情況，進(jìn)行一次全面的拆卸清洗，根據(jù)電梯運(yùn)行

的性能和使用年來(lái)確定大修的年限。

13、發(fā)現(xiàn)電梯有異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止使用，詳細(xì)檢查修復(fù)后方

可再次投人使用。

14、認(rèn)真詳細(xì)地作好維修記錄，將發(fā)生的故障現(xiàn)象、檢查結(jié)果列表

或附表備查。

15、無(wú)人值班的機(jī)房必須上鎖，非維修人員嚴(yán)禁人內(nèi)；機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)干

燥，并有充分的照明；機(jī)房?jī)?nèi)保持整潔不得用作與電梯無(wú)關(guān)的貯藏室。

16、井道內(nèi)除規(guī)定的電梯設(shè)備外，不得存放雜物，電梯長(zhǎng)期不使用

時(shí)，應(yīng)將機(jī)房的總電源斷開(kāi)。

十九、污水處理系統(tǒng)管理辦法

1、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)（設(shè)備）必須有專(zhuān)人管理，定期檢查處理設(shè)備

的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2、工作人員必項(xiàng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期檢測(cè)防水清況和污水排放

量，按規(guī)定做好正式記錄。

3、每半年清理一次處理系統(tǒng)的污水沉淀物，確保處理設(shè)備有足夠的

體積空間。

4、污水處理設(shè)備的日常維護(hù)應(yīng)納人醫(yī)院正常的設(shè)備維護(hù)工作，根據(jù)

工藝要求，定期對(duì)設(shè)備、電氣及自控儀表進(jìn)行檢查維護(hù)，確保處理設(shè)施

穩(wěn)定運(yùn)行。

5、污水處理設(shè)施的運(yùn)行應(yīng)達(dá)到以下技術(shù)指標(biāo)：運(yùn)行率應(yīng)大于95%以

上（運(yùn)行天數(shù)），達(dá)標(biāo)率大于95%（以運(yùn)行天數(shù)和主要水質(zhì)指標(biāo)計(jì)），設(shè)

備的綜合完好率應(yīng)大于90%。

二十、太陽(yáng)能熱水供應(yīng)系統(tǒng)管理制度

1、在后勤主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理太陽(yáng)能熱水供應(yīng)系統(tǒng)。

2、負(fù)責(zé)管理人員須接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，了解系統(tǒng)設(shè)施原理，掌握操作程

序。

3、保證定時(shí)供應(yīng)熱水，早上6:00到8:00,晚上16:00到20:00,

冬天寒冷天氣可實(shí)行24小時(shí)供應(yīng)。

4、定期檢查油路、管道情況，及時(shí)添加燃燒柴油，確保病房的熱水

正常供應(yīng)。

5、做好燃油的保管和使用，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。做好燃油消耗計(jì)

劃及統(tǒng)計(jì)工作，節(jié)約用油。

6、根據(jù)季節(jié)及時(shí)調(diào)整水溫，做好節(jié)約用水的宣傳教育工作，并檢查

使用情況。

7、半年清洗屋面水箱一次，確保用水的干凈衛(wèi)生無(wú)污垢。

8、每天檢查控制系統(tǒng)是否正常，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修，并做好檢查記

錄。

9、需要停水檢修時(shí)，必須事先通知，做好解釋工作。

10、嚴(yán)禁科室或者個(gè)人私自添加、拆、改熱水管路。

二十一、消防安全管理規(guī)定

為了加強(qiáng)和規(guī)范本院的消防安全管理，預(yù)防火災(zāi)和減少災(zāi)危害，根據(jù)

有關(guān)消防法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂本規(guī)定。

1、本院消防安全工作在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行三級(jí)消防安全責(zé)任制，

即醫(yī)院、各科室、班組，使用權(quán)消防安全工作層層有人抓，處處有人管。

2、醫(yī)院消防工作由消防安全責(zé)任人院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，統(tǒng)一部署，確定

主管副院長(zhǎng)為消防安全管理人、，主管消防安全工作，其他管理人員和科

室負(fù)責(zé)人在消防安全中是責(zé)任人和消防安全管理人的統(tǒng)一組織下，做好

自己分管范圍內(nèi)的消防工作，各科室負(fù)責(zé)人為本科室的消防安全責(zé)任人,

對(duì)本科室的消防安全工作全面負(fù)責(zé)。各班組負(fù)責(zé)人為本班級(jí)的消防安全

責(zé)任人對(duì)本班組的消防安全工作負(fù)責(zé)。

3、醫(yī)院消防工作的管理職能部門(mén)為保衛(wèi)科，并由保衛(wèi)科確定若干名

專(zhuān)職或兼職消防管理人員。

4、各級(jí)負(fù)責(zé)人應(yīng)把消防安全工作與醫(yī)療、檢查、總結(jié)、評(píng)比結(jié)合起

來(lái)。并按醫(yī)院的有關(guān)獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)消防安全工作中成績(jī)突出的科室（班組）

和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)未依照規(guī)定履行消防安全職責(zé)或者違反消防

安全制度、操作規(guī)程的行為給予處理，使消防工作做到經(jīng)?；?、制度化、

規(guī)范化、群眾化。

5、醫(yī)院設(shè)立由消防安全管理委員會(huì)，各科室負(fù)責(zé)人任成員的防火工

作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)消防安全工作。辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在保衛(wèi)科。

6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療管理等一切活動(dòng)中，要提高防火警惕，嚴(yán)格遵守

醫(yī)院消防安全制度、操作規(guī)程。

7、若發(fā)現(xiàn)火險(xiǎn)時(shí),必須及時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或保衛(wèi)科并進(jìn)行撲救,

并有權(quán)制止違反消防制度的一切行為。

8、各科室（班組）對(duì)存在的火災(zāi)隱患應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以消除，對(duì)不能當(dāng)

場(chǎng)改正的火災(zāi)隱患向消防安全責(zé)任人或消防安全管理人報(bào)告，提出整改

方案。在此期間，該科室應(yīng)落實(shí)防范措施，保障消防安全。

9、各科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消防安全教育，增強(qiáng)全院職工的消防

安全意識(shí)和提高消防安全常識(shí)。

二十二、消防設(shè)施、器材維護(hù)管理制度

1、總務(wù)后勤應(yīng)當(dāng)按照建筑消防設(shè)施檢查維修保養(yǎng)有關(guān)規(guī)定的要求，

對(duì)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，室內(nèi)消防給水系統(tǒng)、火災(zāi)應(yīng)急系統(tǒng)的

完好有效情況進(jìn)行檢查和維修保養(yǎng)。

2、總務(wù)后勤應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定每二年對(duì)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴淋系

統(tǒng)進(jìn)行全面檢查測(cè)試，并出具檢測(cè)報(bào)告，存檔備查。

3、總務(wù)后勤應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定定期對(duì)滅火器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和維修檢

查。對(duì)滅火器建立檔案資料，記明配置類(lèi)型、數(shù)量、設(shè)置位置、檢查維

修單位（人員），更換藥劑的時(shí)間等有關(guān)情況。

4、各部門(mén)負(fù)責(zé)本部門(mén)范圍內(nèi)場(chǎng)所的消防設(shè)施、器材的日常維護(hù)保養(yǎng)

工作，發(fā)現(xiàn)有破損、損壞或其他異常情況應(yīng)立即向行政部門(mén)報(bào)告。

5、消防設(shè)施（器材）只能用于滅火，不得挪作它用。

6、總務(wù)后勤對(duì)室內(nèi)外消防栓，每季度必須保養(yǎng)、開(kāi)啟測(cè)試水壓一次,

發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)，并及時(shí)解決。

7、每日防火巡查人員應(yīng)突出對(duì)消防設(shè)施（器材）的完好、有效情況

的檢查，遇有損壞、丟失、破損的消防設(shè)施（器材）應(yīng)及時(shí)維修、補(bǔ)充。

8、各科室應(yīng)保證本科室范圍內(nèi)的安全出口、疏散通道暢通。

二十三、醫(yī)院內(nèi)部治安管理制度

1、嚴(yán)禁在院內(nèi)從事危害社會(huì)和違法犯罪活動(dòng)，違者移交公安機(jī)關(guān)處

理。

2、嚴(yán)禁損壞院內(nèi)消防、水電等公共設(shè)施，違者，限當(dāng)日內(nèi)修好，造

成損失概由本人負(fù)責(zé)，并處以等額罰款。

3、嚴(yán)禁打架斗毆和辱罵他人，酗酒鬧事，影響正常工作者，所造成

的損失全部由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重予以批評(píng)教育或罰款。

4、嚴(yán)禁利用娛樂(lè)活動(dòng)及其它手段進(jìn)行聚眾賭博，播放淫穢錄像等，

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即嚴(yán)加查處。

5、注意防火防盜，嚴(yán)禁在院內(nèi)堆放易燃易爆物品，嚴(yán)禁燃放煙花爆

竹。

6、凡戶(hù)口屬外縣市需在醫(yī)院內(nèi)暫住一月以上的外來(lái)人口，須到保衛(wèi)

科進(jìn)行暫住登記。

7、嚴(yán)禁在院內(nèi)任何場(chǎng)所大聲喧嘩起哄，擾亂公共秩序。

二十四'用火用電安全管理制度

1、安裝、拆改、增設(shè)電氣設(shè)備或架設(shè)臨時(shí)電路時(shí)，必須報(bào)總務(wù)后勤科

批準(zhǔn)，并按有關(guān)規(guī)范進(jìn)行施工，完工后總務(wù)科須將有關(guān)資料告知總務(wù)后

勤科。

2、電氣設(shè)備停用或下班后，各科室（班組）應(yīng)切斷電源。

3、各科室（班組）要經(jīng)常檢查電氣設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找電工維修,

總務(wù)科、保衛(wèi)科應(yīng)對(duì)電氣設(shè)備進(jìn)行定期和定點(diǎn)檢查，及時(shí)排除隱患。

4、不準(zhǔn)亂拉亂接電燈、電線，不準(zhǔn)違章用電和超負(fù)荷用電。

5、各種電氣開(kāi)關(guān)、醫(yī)療設(shè)備、電控箱（柜）等電氣設(shè)備應(yīng)保持清潔,

不準(zhǔn)在其附近和下面堆放易燃、可燃物。

6、非電工不準(zhǔn)私自拆改和維修電氣設(shè)備和電纜線。

7、任何科室和職工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。

8、任何科室和職工嚴(yán)禁醫(yī)院建筑物內(nèi)和重點(diǎn)部位內(nèi)焚燒物品或燃入

煙花鞭炮。

9、各科室在動(dòng)用氣、電焊之前，必須經(jīng)總務(wù)科、保衛(wèi)科批準(zhǔn)，要有

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人和配備滅火器材并采取措施確保安全。

10、醫(yī)療電氣設(shè)備應(yīng)定期清洗，醫(yī)療電氣設(shè)備的擺放應(yīng)符合安全要

求，

11、各科室應(yīng)做到人走斷電，確保醫(yī)療設(shè)備的安全。

二十五、火災(zāi)事故安全疏散應(yīng)急預(yù)案

為認(rèn)真做好消防工作，根據(jù)醫(yī)院人員密集型的特點(diǎn)，設(shè)立專(zhuān)人指揮并

成立事故廣播組、內(nèi)部疏散引導(dǎo)組、外部疏散引導(dǎo)組、警戒救護(hù)組等，

制定火災(zāi)事故安全疏散應(yīng)急預(yù)案。

1、當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)消防水泵系統(tǒng)和使用固定滅火裝置或

利用附近滅火器具進(jìn)行滅火，同時(shí)打“119”火警電話向公安消防隊(duì)報(bào)警。

2、科室義務(wù)消防員迅速、沉著、鎮(zhèn)靜地通知病人撤離，指明疏散路

線和方向，井利用照明燈具為疏散病人引路。

3、醫(yī)院職工要迅速開(kāi)啟通道、樓梯及出口等地段的照明設(shè)施。

4、火災(zāi)襲來(lái)時(shí)要迅速逃生，不能貪戀財(cái)物，內(nèi)部疏散引導(dǎo)組要用手

勢(shì)或喊話引導(dǎo)疏散，樓內(nèi)失火可向著火層以下疏散，不能乘普通電梯，

組織疏散時(shí)要優(yōu)先疏散火層以上人員。

5、疏散過(guò)程中必須通過(guò)煙霧迷漫地段時(shí)，應(yīng)采取蹲姿爬行，沿墻行

進(jìn)，并盡量用浸濕的衣服等披裹身體，利用口罩、毛巾、手帕等捂住鼻

孔以防煙嗆、中毒。

6、身上著火時(shí)可就地打滾，或用厚重衣服覆蓋壓滅火苗；當(dāng)樓梯被

烈火、濃煙封閉時(shí)，可通過(guò)窗戶(hù)、陽(yáng)臺(tái)等逃往鄰近建筑物，或?qū)ふ覜](méi)著

火的房間，將門(mén)窗封閉，防止煙侵人，如果煙味很濃，房門(mén)燙手，說(shuō)明

大火已封門(mén)，千萬(wàn)不能開(kāi)門(mén)逃生，此時(shí)將門(mén)縫塞嚴(yán)，潑水降溫，在窗戶(hù)、

陽(yáng)臺(tái)搖晃醒目物件，呼救待援。

7、外部疏散引導(dǎo)組應(yīng)將疏散出來(lái)的人員引導(dǎo)至安全不影響滅火的地

帶，警戒救護(hù)組應(yīng)防止疏散出來(lái)的人員重新返回火場(chǎng)；對(duì)傷者要進(jìn)行必

要的急救，重傷者及時(shí)搶救。

8、安全疏散指揮系統(tǒng)

(1)指揮組：醫(yī)院主管副院長(zhǎng)、總務(wù)科長(zhǎng)、保衛(wèi)科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、

護(hù)理部主任

(2)事故廣播組、消防控制中心：值班員

(3)應(yīng)急照明組：電工班

(4)內(nèi)部疏散引導(dǎo)組：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員

(5)外部疏散引導(dǎo)組：行辦主任、保衛(wèi)科

(7)警戒救護(hù)組：保安員

二十六、放射事故處理應(yīng)急預(yù)案

為加強(qiáng)放射事故的管理，及時(shí)有效處理放射事故,減輕事故造成的后

果，根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定以下應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)生人體受超劑量照射事故時(shí)，事故科室應(yīng)當(dāng)迅速安排受照人員

接受醫(yī)學(xué)檢查并及時(shí)救

治，同時(shí)對(duì)危險(xiǎn)源采取應(yīng)急安全處理措施。

2、發(fā)生工作場(chǎng)所所致放射性同位素污染事故時(shí)應(yīng)當(dāng)采取如下措施：

(1)立即撤離有關(guān)工作人員，封鎖現(xiàn)場(chǎng)，切斷切可能擴(kuò)大污染范圍

的環(huán)節(jié)，迅速開(kāi)展檢測(cè)，嚴(yán)防對(duì)食物、畜禽及水源的污染。

(2)對(duì)可能受到放射性同位素污染或者放射損傷的人員，立即采取

暫時(shí)隔離和應(yīng)急救援措施,在采取有效個(gè)人安全防護(hù)措施的情況下，組織

人員徹底清除污染并根據(jù)需要實(shí)施其他醫(yī)學(xué)救治及處理措施。

（3）迅速確定放射性同位素種類(lèi)、溫度、污染范圍和污染程度。

（4）污染現(xiàn)場(chǎng)尚未達(dá)到安全水平以前，不得解除封鎖。

3、發(fā)生放射源丟失、被盜事故時(shí)，事故科室應(yīng)當(dāng)保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，并認(rèn)

真配合公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查、偵破。

4、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)放射事故的科室和個(gè)人，必須立即向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院

領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科在2小時(shí)內(nèi)必須向衛(wèi)生行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)報(bào)告。造

成環(huán)境放射性污染的，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告環(huán)境保護(hù)部門(mén)。

二十七、危險(xiǎn)品管理制度

（一）高壓蒸氣安全管理措施

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖?yán)格掌握無(wú)菌程序和時(shí)間。

2、采用高壓蒸氣滅菌法時(shí)，滅菌前須檢查包布是否雙層并無(wú)破損，

物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密，放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。

3、消毒員不得擅自離開(kāi)，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，滅菌完畢，必須

待汽壓表的指針下降至“O”處方可打開(kāi)鍋門(mén)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

4、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能,注意高壓滅菌的保養(yǎng)工作，每次（日）

使用前要洗刷1次。

（二）氧氣供應(yīng)室安全管理措施

1、氧氣瓶必須加強(qiáng)管理，應(yīng)符合避熱、禁油，防止撞擊等常規(guī)要求。

2、氧氣瓶室內(nèi)不得存放任何可燃雜物，及時(shí)掃除灰塵保持清潔。

3、整個(gè)輸氧系統(tǒng)應(yīng)不漏氣，總控制閥和分路閥門(mén)要靈活嚴(yán)密，不用

時(shí)必須關(guān)好。

4、輸氧管道不得用酒精等有機(jī)溶劑消毒。

（三）配電房安全管理措施

1、建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，防止因制度上的漏洞釀成不良后果,

教育電工自覺(jué)地遵守，做到令行禁止。

2、加強(qiáng)電工的消防知識(shí)技術(shù)的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，切實(shí)可行的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、

考核計(jì)劃。

3、配備專(zhuān)職或兼職熟練電工，并經(jīng)常不斷對(duì)他們進(jìn)行職業(yè)教育和業(yè)

務(wù)培訓(xùn)。

4、安全操作，經(jīng)常維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)更換和做好日常檢查和管理。

5、克服吸煙、酗酒、上班竄崗、閑聊等不良習(xí)慣。

（四）醫(yī)用劇毒試劑、藥品等危險(xiǎn)品安全管理措施

1、應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，專(zhuān)柜加鎖，專(zhuān)用帳冊(cè)，每日清點(diǎn)1次，帳物應(yīng)相

符。

2、儲(chǔ)存危險(xiǎn)品的鑰匙必須隨身攜帶，不能放在工作服中，更不準(zhǔn)放

在辦公桌的抽屜內(nèi)。

3、需使用危險(xiǎn)品時(shí)，要及時(shí)登記，兩人簽字，保管人員必須要兩人

同時(shí)在才能開(kāi)啟安全柜的鎖，取完后立即鎖好安全柜。

4、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，注意防火、防盜，搞好衛(wèi)生，保持整潔。

二十八、救護(hù)車(chē)使用制度

1、救護(hù)車(chē)為醫(yī)療救護(hù)專(zhuān)用，由辦公室管理。實(shí)行24小時(shí)院內(nèi)值班。

司機(jī)接到通知后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)出車(chē)。

2、免費(fèi)接送范圍：自然疾病、產(chǎn)婦；收費(fèi)范圍：車(chē)禍、打架、自殺、

酗酒等其它非自然疾病。

3、非本院住院病人使用救護(hù)車(chē)一律按標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，一般情況先收費(fèi)后

出車(chē)。如情況緊急通過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)同意者，可先出車(chē)，出車(chē)費(fèi)由出診司機(jī)負(fù)

責(zé)督促病人家屬補(bǔ)交。

4、通過(guò)急救電話者及本院住院患者出院（本縣范圍內(nèi)）實(shí)行免費(fèi)接

送。縣外病人免費(fèi)接入院，出院按里程計(jì)算收費(fèi)。

5、住院患者需到外院檢查或請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診、車(chē)費(fèi)均按標(biāo)準(zhǔn)收取。

6、非醫(yī)療用車(chē)，必須由辦公室報(bào)有領(lǐng)導(dǎo)同意簽發(fā)派車(chē)單。私自派車(chē)、

私自出車(chē)和出車(chē)不收費(fèi)，查明責(zé)任者，按出車(chē)地點(diǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加倍罰款。

二十九'實(shí)習(xí)生管理制度

1、實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間，服從醫(yī)院的管理，醫(yī)務(wù)科制訂實(shí)習(xí)計(jì)劃統(tǒng)一

安排，不得自行更改實(shí)習(xí)科室，并由科室指導(dǎo)老師具體指導(dǎo)實(shí)習(xí)。

2、遵守醫(yī)院規(guī)章制度和學(xué)生守則，不抽煙，不酗酒，不進(jìn)營(yíng)業(yè)性歌

舞廳，不穿奇裝異服。

3、按時(shí)上下班，嚴(yán)守各項(xiàng)操作規(guī)程，工作時(shí)間不會(huì)客，不損壞公物,

如有損壞，主動(dòng)賠償。不以醫(yī)謀私，不得私拿醫(yī)院器械及藥品等公物。

如有違紀(jì)，經(jīng)查實(shí)，即終止實(shí)習(xí)，并給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

4、遵守請(qǐng)假制度：原則上無(wú)特殊情況不請(qǐng)假。如有特殊情況需請(qǐng)假

者，工作時(shí)間請(qǐng)假一天由帶教老師批準(zhǔn)；二至三天由所在實(shí)習(xí)科室負(fù)責(zé)

人批準(zhǔn)；三天以上由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。擅自離開(kāi)實(shí)習(xí)崗位及無(wú)故超假者，退

返學(xué)校。

5、實(shí)習(xí)期間確需轉(zhuǎn)他院實(shí)習(xí)學(xué)生，必須有醫(yī)院的接受實(shí)習(xí)證明，并

提出書(shū)面申請(qǐng)經(jīng)實(shí)習(xí)醫(yī)院和學(xué)校批準(zhǔn)，然后回醫(yī)院辦妥離院手續(xù)。各科

實(shí)習(xí)結(jié)束后，應(yīng)按實(shí)習(xí)手冊(cè)中的要求，填寫(xiě)自我小結(jié)，請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人和

帶教老師考核評(píng)定出科成績(jī)，寫(xiě)科室評(píng)語(yǔ)，做好鑒定（不準(zhǔn)自行寫(xiě)評(píng)語(yǔ)

鑒定和模仿帶教老師的筆跡），最后匯總交醫(yī)務(wù)科密封由組長(zhǎng)帶回交予學(xué)

校。

三十、醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修的管理規(guī)定

1、、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的人員，必須是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院，連續(xù)工作三年

以上的醫(yī)務(wù)人員。（短期培訓(xùn)和工作特殊需要者除外）。

2、科室根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，提出進(jìn)修計(jì)劃推薦進(jìn)修名單，交臨床

管理部，經(jīng)醫(yī)院決定后，有關(guān)人員方可辦理有關(guān)事宜。

3、醫(yī)務(wù)人員接到進(jìn)修通知后，本人持通知書(shū)到醫(yī)務(wù)科按有關(guān)規(guī)定辦

理手續(xù)。

4、進(jìn)修人員工資待遇：每人每月按初級(jí)職稱(chēng)500元，中級(jí)職稱(chēng)600

元，高級(jí)職稱(chēng)800元發(fā)給生活補(bǔ)助費(fèi)。

5、外出進(jìn)修人員外出前，須與醫(yī)院簽訂《醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修合同》。

6、進(jìn)修人員返院后，必須擬定開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目，及時(shí)向科主任、醫(yī)

務(wù)科及分管院長(zhǎng)匯報(bào)。進(jìn)修學(xué)習(xí)鑒定和結(jié)業(yè)證書(shū)復(fù)印件上交醫(yī)務(wù)科存檔。

7、進(jìn)修期限三個(gè)月者進(jìn)修結(jié)束后，必須在本院工作三年以上，進(jìn)修

半年者在本院工作四年以上；進(jìn)修一年在本院工作五年以上方可辦理工

作調(diào)動(dòng)。

8、不滿協(xié)定期限調(diào)動(dòng)或離院者，按違約論處，賠償醫(yī)院為其在進(jìn)修

期間支付的一切費(fèi)用的5倍，否則不與辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)。

第二章醫(yī)療管理制度

一'醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院各科申報(bào)新技術(shù)準(zhǔn)入的審核。

4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

5、定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋，制定改進(jìn)措施。

6、每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。具體檢查工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控小組、

護(hù)理部、門(mén)診部、院感小組等負(fù)責(zé)。

7、每季度對(duì)臨床和醫(yī)技部門(mén)進(jìn)行質(zhì)控排名，按規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

8、定期向各科通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量情況，組織交流經(jīng)驗(yàn)，督促整改。

9、對(duì)合理用藥、合理檢查進(jìn)行督促指導(dǎo)。

二、醫(yī)務(wù)科工作制度

1、在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工

作。

2、督促各種醫(yī)療常規(guī)和臨床技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院各科室申報(bào)新技術(shù)項(xiàng)目的審核、準(zhǔn)入，并及時(shí)按有關(guān)規(guī)

定報(bào)上級(jí)行政主管部門(mén)審核。

4、每月協(xié)同質(zhì)控小組、護(hù)理部、門(mén)診部、輸血管理小組，對(duì)全院各

科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。督促整改，每季度通報(bào)檢查情況。

5、定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，制定改進(jìn)措施。

6、協(xié)助各科室積極預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和作好醫(yī)療糾紛的善后處理工

作，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)事故進(jìn)行調(diào)查、取證，定期召開(kāi)差錯(cuò)事故評(píng)定會(huì)議，向

院長(zhǎng)提出處理意見(jiàn)。

7、協(xié)助科室擬定業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，組織衛(wèi)生技術(shù)人員的有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),

配合臨床部、人力資源部制定培訓(xùn)計(jì)劃和醫(yī)療、醫(yī)技人員的業(yè)務(wù)考核、

晉升工作。

8、組織實(shí)施臨時(shí)性的院處醫(yī)療活動(dòng)和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)工作，

及時(shí)組織和協(xié)調(diào)危重病人的搶救工作和院外的會(huì)診。

9、處理醫(yī)療來(lái)信、來(lái)訪、接待工作。

三'環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)常效管理，是保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，使

醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低的前提之一。如此，我院制定如下管理制度：

(1)每周醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)療工作進(jìn)行了抽查，列入考核。

(2)每月組織相關(guān)人員(質(zhì)控員或主治醫(yī)師以上人員)進(jìn)行運(yùn)行病歷

檢查一次。

(3)定期組織醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)成員對(duì)科室三級(jí)查房、術(shù)前討論、死亡

討論、合理檢查、合理用藥、合理收治等進(jìn)行檢查。

(4)定期組織藥事委員會(huì)對(duì)合理用藥進(jìn)行檢查。

(5)定期召開(kāi)科主任和質(zhì)控員會(huì)議，講評(píng)病歷質(zhì)量，反饋醫(yī)療質(zhì)量中

存在的問(wèn)題，以么利科室及時(shí)整改。輸血管理小組、醫(yī)院感染管理委員

會(huì)、護(hù)理部按其工作制度進(jìn)行相聚應(yīng)的質(zhì)量管理。

四'終未醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、質(zhì)控小組、病案委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)病歷質(zhì)量、

三級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前討論、死亡討論、臨床輸血、合理檢查、合理用藥、

合理收治等情況進(jìn)行檢查。

2、醫(yī)務(wù)科定期對(duì)運(yùn)行績(jī)效、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3、醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)出院病人的醫(yī)院感染進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、病歷書(shū)寫(xiě)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《江西?。úv書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）實(shí)施細(xì)則）的要

求及標(biāo)準(zhǔn)格式書(shū)寫(xiě)》。

2、所有記錄均應(yīng)用藍(lán)（黑）墨水（或圓珠筆）書(shū)寫(xiě)，修改進(jìn)修生、

實(shí)習(xí)生、下級(jí)醫(yī)師的病歷時(shí)用紅筆。

3、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出，層次

分明；格式規(guī)范，語(yǔ)句規(guī)范，語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)練、用詞恰當(dāng)、文字工整、

字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；文字不超過(guò)格線；出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字

劃雙橫線，不得采用刀刮、膠沾、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)字跡。醫(yī)

師正楷全名。

4、必須使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，一律用中文書(shū)寫(xiě)。診斷名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)按

TCD—10編碼填寫(xiě)及手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

5、病歷首頁(yè)按“首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)全部?jī)?nèi)容?！比朐涸\斷只書(shū)寫(xiě)主

要診斷；出院診斷要按主要疾病、伴發(fā)疾病，伴隨疾病順序排列；死亡

原因要填寫(xiě)致死疾病。過(guò)敏藥物用紅筆填寫(xiě)。

6、日期和時(shí)間書(shū)寫(xiě)，應(yīng)說(shuō)明某年某月某日及具體時(shí)間，如

2004-01-01,9：00o

7、病歷的每頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)病人的姓名、科別、床位、住院號(hào)及頁(yè)碼。各

種檢查單、記錄單均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)及日期，化

驗(yàn)結(jié)果一律要求在化驗(yàn)抬頭處標(biāo)注，異常結(jié)果用紅筆，正常用藍(lán)筆。

8、新分配的試用期醫(yī)師第一年書(shū)寫(xiě)完整病歷（每月至少上2份）經(jīng)

科主任審查后方可寫(xiě)入院記錄，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；完整病歷不能取代入

院記錄。凡實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，帶教醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)審查、修改

并簽名，注明修改日期，保持原記錄清楚、可辯，修改過(guò)多（每頁(yè)超過(guò)

五處）要令其重抄。

六、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制辦法（試行）

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部、中藥管理局制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、

《處方管理工作辦法》要求我省的實(shí)施細(xì)則，為了進(jìn)一步提高我院醫(yī)療

文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故，提

高住院病歷的甲案率的門(mén)診病歷、處方合格率，特制定本辦法。

（一）、控制范圍：凡涉及醫(yī)療活動(dòng)的一切文字記錄均屬此控制范圍,

重點(diǎn)為住院病歷。

（二）、控制標(biāo)準(zhǔn)與方法；

1、各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量必須符合國(guó)家、省級(jí)、醫(yī)院規(guī)定要求，凡

不符合者均為不合格。

2、醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照《江西省〈病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）

實(shí)施細(xì)則》中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采取個(gè)人自查、科室檢查、質(zhì)控部門(mén)抽查、

病案管理工作委員會(huì)督查的方法進(jìn)行。

3、質(zhì)控部門(mén)對(duì)運(yùn)行病歷及歸檔病案標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、評(píng)等級(jí)、每月反饋，

每季通報(bào)，年終評(píng)比。

病歷歸檔程序：

（1）出院病歷首頁(yè)填寫(xiě)嚴(yán)格按衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)（2001）286號(hào)文件規(guī)定

填寫(xiě)。

（2）經(jīng)治醫(yī)師按有要求在病人出院24小時(shí)內(nèi)完成所有記錄的文字

填寫(xiě)。

（3）各質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士科主任在病人出院后48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)

出院病歷質(zhì)量的審核工作，把好病歷出科關(guān)。

（4）病案室每天派員到科室簽收出院病歷，做好登記統(tǒng)計(jì)工作及遲

交病歷催交工作，確保病案歸檔率達(dá)100虬

（5）病歷歸檔后，由病案室負(fù)責(zé)保管；病案室質(zhì)控人員要再次對(duì)每

份病歷進(jìn)行審核，及進(jìn)檢查病案完整性的病案的規(guī)范排序，做好病案質(zhì)

控工作，把好的歸檔關(guān)。

4、獎(jiǎng)懲規(guī)定：

（1）、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)過(guò)

程出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙錢(qián)劃在錯(cuò)字上，嚴(yán)禁發(fā)涂、舌I、粘貼等方法掩蓋或

去除原來(lái)字跡，進(jìn)間記錄按規(guī)定要求到分，簽名完整，辯認(rèn)清晰。一頁(yè)

病歷有10處雙線或一頁(yè)病歷記錄有5處以上正常修改或錯(cuò)誤應(yīng)重抄，若

因刮、粘、涂、偽造等，造成該病歷在醫(yī)療糾紛中舉證不利，經(jīng)治醫(yī)師

應(yīng)負(fù)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2）、病案首頁(yè)缺科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名的分別扣罰15元、

10元、5元。

3）、入院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)入記錄超過(guò)24小時(shí)未完成各罰款20

yGo

4）、入院病人超過(guò)24小時(shí)無(wú)任何記錄（醫(yī)囑除外）罰款50元，每

超過(guò)一天增罰50元。

5）、首次病程記錄由經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接診后8小時(shí)內(nèi)完成，

超過(guò)一天增罰50元。

6）、危重病人、死亡病人、未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄

者，罰款20兀，超過(guò)一■天罰款50兀，二天罰款100兀。

7）、醫(yī)院規(guī)定的中等到以上手術(shù)（擇期手術(shù)）無(wú)手術(shù)討論記錄，每

例扣經(jīng)治醫(yī)師50元，無(wú)麻醉醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄，每次扣麻醉醫(yī)師

50元。

8）、術(shù)后首次病程記錄沒(méi)有在術(shù)后當(dāng)天完成罰款10元，超過(guò)一天罰

款20元，三天未記錄罰款100元。

9）、日常病程記錄在案，病危病人1天未記錄，病重病人2天未記

錄，一般病人3天未記錄，每次罰款10元。

10）、缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄每次罰經(jīng)治醫(yī)師20元，缺上級(jí)醫(yī)師查房

簽名每處扣罰上級(jí)醫(yī)師10元。術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或主刀醫(yī)師查房扣

30元。危重病人無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄罰款50元。

11）、階段小結(jié)每月應(yīng)有一次，每缺少一次，罰款20元。

12）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成任務(wù)（特殊情況應(yīng)及時(shí)

完成任務(wù)），超過(guò)規(guī)定時(shí)間經(jīng)治醫(yī)師、科主任各20元。

13）、缺各種知情同意書(shū)每發(fā)現(xiàn)一份罰款100元，其它缺陷（如有簽

名無(wú)日期、未簽署知情同意書(shū)等）扣款20元。

14）、有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師，所書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量必須達(dá)到《病

歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》實(shí)施的質(zhì)量要求，檢查發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)不相符之處,

與本院醫(yī)師一樣進(jìn)行質(zhì)量處罰，帶教老師予以相應(yīng)處罰。

15）、所有無(wú)處方權(quán)、未認(rèn)定病歷書(shū)定資格的醫(yī)師（實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新

畢業(yè)生）書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)，必須有本院醫(yī)師或帶教醫(yī)師的審核和簽名，

所出現(xiàn)的缺陷扣罰由本院上級(jí)（帶教）醫(yī)師負(fù)責(zé)。

16）、病人出院后無(wú)特殊情況應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)將病案歸檔，如逾期未

交，每份扣發(fā)經(jīng)管醫(yī)師10元，每超過(guò)一天罰2元。

17）、門(mén)（急）診病歷、門(mén)診處方、申請(qǐng)單及報(bào)告及其它醫(yī)療文書(shū)質(zhì)

量分別按有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)，經(jīng)查一處不符合，扣罰當(dāng)事人10元，無(wú)門(mén)

（急）診病歷每一人次扣接診醫(yī)師20元。

18）、醫(yī)務(wù)科發(fā)了整改通知書(shū)3天內(nèi)不到病案室進(jìn)行整改的醫(yī)生，一

份罰款50元。

19）、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生文書(shū)檔案借閱制度，遺失一份病歷罰借閱人

500元，超過(guò)時(shí)限催還三次未歸還者，每天每份病歷10元計(jì)算，依次類(lèi)

推。所借閱病歷發(fā)現(xiàn)有涂改、玷污、拆散、缺頁(yè)的扣款100元/份。嚴(yán)禁

私自將病歷（案）交患方帶出院外或復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罰款300元，并按

有關(guān)規(guī)定處理，在全院通報(bào)批評(píng)。

20）、病歷書(shū)寫(xiě)考核中的每份乙級(jí)病案扣罰經(jīng)管醫(yī)師100元，單項(xiàng)否

決罰款300元，當(dāng)事人所在科室負(fù)責(zé)人，質(zhì)控人員每人罰款30元。

21）、病歷書(shū)寫(xiě)考核中的每份丙級(jí)病案扣罰經(jīng)管醫(yī)師300元，單項(xiàng)獎(jiǎng)

項(xiàng)否決罰款500元，當(dāng)事人所在科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控人員每人罰款50元。

22）、在病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)比中對(duì)前三名的科室和個(gè)人分別按醫(yī)院規(guī)定給予

獎(jiǎng)勵(lì)。

七、首診負(fù)責(zé)^

1、全院各科室均必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育，樹(shù)立全心全意為

病人服務(wù)的觀點(diǎn)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，把困難留給自己，把方便留給別人的

高尚風(fēng)格，實(shí)行人道主義精神、有利于病人的救治，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)

制及崗位責(zé)任制。實(shí)事求是，妥善安排好有爭(zhēng)議病人的收治。不得以任

何借口擅離職守，不負(fù)責(zé)任或推諉病。

2、對(duì)門(mén)診病人，尤其是危、急、重、疑難病人和科室間“臨界病人”

（含疑似傳染病人），首診科室醫(yī)師必須認(rèn)真檢查和處理，并在病歷中詳

細(xì)記錄；診斷明確，不屬本科疾病者，可轉(zhuǎn)他科診治；診斷有疑問(wèn)者可

請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，不得借故不給檢查或處置。

3、加強(qiáng)門(mén)診急癥搶救工作。凡急診救病人不受劃區(qū)醫(yī)療限制；凡急

癥搶救病人應(yīng)先搶救后辦理手續(xù)，不得延誤搶救時(shí)間。門(mén)診病人病情危

急，生命受到威脅，一律在急診科先搶救，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；屬

于專(zhuān)科病人，急癥首診醫(yī)師應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師交班，協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)師繼續(xù)搶救，

直至病情穩(wěn)定為止。病情穩(wěn)定，診斷明確后及時(shí)收入有關(guān)科室治療，嚴(yán)

禁互相推諉，延誤搶救時(shí)機(jī)。

4、對(duì)病情復(fù)雜及兩種以上疾病的患者或多處復(fù)合性創(chuàng)傷的急癥病例,

首診（含急癥）醫(yī)師可直接邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；被邀請(qǐng)科室必須隨請(qǐng)隨到。

需要多科室配合搶救時(shí)，各有關(guān)科室必須全力支持，緊密配合，積極搶

救。

收治原則：診斷明確者，按規(guī)定收治到危及患者生命安全的主要疾

病的科室先行處置；不能確診，按第一個(gè)診斷之病名收治；會(huì)診意見(jiàn)有

分歧時(shí)由門(mén)診或醫(yī)務(wù)科作出決定，任何人不得拒絕收治或轉(zhuǎn)科。

5、如遇大批來(lái)院搶救的患者，尤其是大批工傷、事故患者，接診科

室難于完成任務(wù)時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，以便組織有關(guān)科室支

援搶救。不得隨意推諉，拒絕接診。

6、首診科室值班醫(yī)師為搶救危重病人，將診斷不夠明確的非本科的

垂危病人收住院時(shí)，科主任及全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極支持，任何人不得非

議和責(zé)難。病情稍穩(wěn)定，診斷基本明確后，應(yīng)及時(shí)會(huì)診轉(zhuǎn)入有關(guān)科室治

療，任何科室不得拒絕轉(zhuǎn)科。

7、輔助診斷科室對(duì)急癥病人的檢查，應(yīng)隨叫隨到，滿足臨床需要，

不得以任何借口拒絕不做。

8、某些病癥收治規(guī)定如下：

膿毒血癥原發(fā)病灶明確者，需要外科處理者應(yīng)收治外科，原發(fā)病癥

不明確者，以臟器損害為主收治有關(guān)專(zhuān)科治療。凡收入內(nèi)科治療的膿毒

敗血癥而經(jīng)治療后不需手術(shù)治療者，一般不再轉(zhuǎn)外科，若只有單個(gè)器官

損害者可考慮專(zhuān)科治療。

9、違反上述規(guī)定者，應(yīng)追究當(dāng)事人及有關(guān)科室和個(gè)人的責(zé)任，嚴(yán)肅

處理。

10、對(duì)認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制好的科室和個(gè)人，應(yīng)及時(shí)表彰，并列入

評(píng)選先進(jìn)科室和個(gè)人的內(nèi)容。

八、三級(jí)醫(yī)師查房制

1、醫(yī)師查房制度：

(1)住院醫(yī)師查房的主要任務(wù)是密切觀察病情變化，在診療計(jì)劃原

則下對(duì)病情作對(duì)癥處理，遇疑難復(fù)雜問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師決定，住院

醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房二次。住院醫(yī)師查房應(yīng)按時(shí)進(jìn)行(上午、

下午各一次)，上午查房可以在主治醫(yī)師的帶領(lǐng)下同時(shí)進(jìn)行，下午主要對(duì)

重點(diǎn)病人查房。接到護(hù)士或病人反映，應(yīng)隨時(shí)查房。

(2)應(yīng)重視病人主訴，并作相應(yīng)的檢診，不允許未檢查病人就處置。

(3)查房發(fā)現(xiàn)的病情變化情況，應(yīng)在病情記錄中記載，并向上級(jí)醫(yī)

師報(bào)告。

(4)落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況和檢驗(yàn)報(bào)告單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步

檢查或治療意見(jiàn)。

(5)加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行

醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、臥床休息、適時(shí)活動(dòng)、飲食要求等。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗(yàn)

報(bào)告單和所需檢查器材，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要報(bào)告病情，提出要解決的問(wèn)

題，及時(shí)做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制度：

每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接到下級(jí)醫(yī)

師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。

(1)、認(rèn)真聽(tīng)取住院醫(yī)師報(bào)告及護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病人的陳述。

(2)、對(duì)新入員、危重、診斷未明、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)

檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任(副主任)醫(yī)師或提交科室病例討論。

(3)、檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄。

(4)、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

(5)、了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)，耐心解釋病

人提出的問(wèn)題，做好病人思想工作。

3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度：

每周查房至少2次。主任(副主任)醫(yī)師查房前，主治醫(yī)師應(yīng)督促

經(jīng)管醫(yī)師作好相關(guān)準(zhǔn)備，查房時(shí)經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告病情后，作必要的補(bǔ)

充。主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告和需要解決的問(wèn)題,

可在病人面前質(zhì)詢(xún)、答疑問(wèn)題，可當(dāng)場(chǎng)質(zhì)詢(xún)或答疑，對(duì)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要

求。

主任(副主任)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括：

(1)審查新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃。

(2)解決疑難病例診療問(wèn)題

(3)決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

(4)進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

(5)審查和決定會(huì)診、討論病例。

4、科主任查房制度：

(1)目的、意義：科主任查房是科主任對(duì)全科實(shí)施業(yè)務(wù)技術(shù)管理的

重要形式，科主任通過(guò)查房解決業(yè)務(wù)技術(shù)疑難問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正質(zhì)

量偏差，檢查各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況?？己丝苾?nèi)醫(yī)護(hù)人員的診療技術(shù)水

平，進(jìn)行臨床教學(xué)。因此，科主任查房是住院診療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

（2）要求：

1、科主任查房由科主任組織進(jìn)行，參加人員應(yīng)有主任（副主任）醫(yī)

師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員，如科室規(guī)模較大，科主

任可指定若干名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)骨干隨同查房。

2、科主任每周至少查房一次。

3、查房前各診療小組應(yīng)準(zhǔn)備好需要提交科主任查房解決的疑難病倒

問(wèn)題，并提前一天向科主任報(bào)告。

4、科室應(yīng)建立專(zhuān)用科主任查房記錄本，詳細(xì)記錄科主任查房情況。

5、科主任查房應(yīng)對(duì)查房結(jié)果進(jìn)行小結(jié)和講評(píng)。

（3）查房?jī)?nèi)容：

1、重點(diǎn)審查危重、疑難復(fù)雜病例的診斷、治療計(jì)劃。

2、解決疑難復(fù)雜病例的診療問(wèn)題，決定重大手術(shù)及特殊治療。

3、解決各診療小組提出的其他診療問(wèn)題。

4、檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量和各項(xiàng)診療管理制度落實(shí)情況，并予

考核講評(píng)。

5、發(fā)現(xiàn)和糾正質(zhì)量偏差，分析質(zhì)量偏差因素，采取相應(yīng)的質(zhì)量控制

措施。

6、認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，協(xié)調(diào)相關(guān)人員工作。

7、注意抓住典型病例分析，進(jìn)行臨床教學(xué)，提高科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的技

術(shù)水平。

九、術(shù)前病例討論^度

術(shù)前病例討論是保證手術(shù)質(zhì)量，防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要制度，必須嚴(yán)

格執(zhí)行。

1、重大、疑難及新開(kāi)展的高難度手術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)大、有可能危及生命的

手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2、術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告病倒的術(shù)前診斷及依據(jù)、

手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、計(jì)劃麻醉方式和術(shù)式、

術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)防范措施以及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、參加術(shù)前討論人員應(yīng)認(rèn)真研究手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，嚴(yán)格掌握

手術(shù)指征，充分估計(jì)手術(shù)中可能遇到的問(wèn)題以及解決的方法，取得共識(shí)

后，主持人應(yīng)對(duì)參加手術(shù)人員作合理安排，對(duì)麻醉、護(hù)理及術(shù)后觀察提

出要求，作出手術(shù)決策。

4、需相關(guān)科室配合的手術(shù)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加術(shù)前討論。

5、要記錄參加討論醫(yī)師姓名、職稱(chēng)、職務(wù)，發(fā)言要有層次觀念，按

職稱(chēng)從低到高，暢所欲言，有前瞻性，討論應(yīng)有主持人最后概括性小結(jié)

意見(jiàn)。

6、討論當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，術(shù)前討論記錄存入病歷。

十'死亡病例討論^度

1、每一周死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，在患者死亡后一周內(nèi)完成。

意外死亡或有醫(yī)療事故爭(zhēng)議的死亡病例應(yīng)及時(shí)討論，已進(jìn)行尸檢的可待

尸檢報(bào)告結(jié)論出來(lái)后進(jìn)行討論，院前死亡可不討論。

2、討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師主持，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員

參加。

3、經(jīng)治醫(yī)師介紹病情、診斷、治療經(jīng)過(guò)、搶救措施，分析死亡原因、

診療過(guò)程中存在的問(wèn)題，參加人員就死亡診斷、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)等方面發(fā)表各自意見(jiàn)。

4、認(rèn)真填寫(xiě)“死亡病例討論記錄”，各項(xiàng)內(nèi)容必須由經(jīng)治醫(yī)師或經(jīng)

認(rèn)定合格的進(jìn)修經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)記錄。

5、記錄參加討論人員的發(fā)言情況，主持人最后進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析

死亡原因、診斷、診療中的不足之處，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出今后注意事項(xiàng)和

改進(jìn)意見(jiàn)并簽全名。

6、建立死亡登記本，并及時(shí)上報(bào)。

十一、核心制度督查制度

1、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論

制度、三查七對(duì)制度為醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的核心制度。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控小組、門(mén)診部采取每月定期與不定期的方

式，對(duì)門(mén)診及住院就診者進(jìn)行暗訪和調(diào)查；督查我院醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)

制的落實(shí)情況.

3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控小組、門(mén)診部將采取每月多次隨機(jī)抽取運(yùn)

行病歷的方式。深入各臨床科室，檢查經(jīng)管醫(yī)師是否按要求落實(shí)首診負(fù)

責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度，術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；臨床護(hù)

士是否按三查七對(duì)制度進(jìn)行護(hù)理操作。督促臨床醫(yī)護(hù)人員切實(shí)抓好環(huán)節(jié)

質(zhì)量控制，養(yǎng)成重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的作風(fēng)。

4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控小組隨機(jī)抽取出院病歷，檢查臨床醫(yī)護(hù)人

員對(duì)核心制度的落實(shí)情況，在終未質(zhì)量控制中采用單項(xiàng)否決的方法，嚴(yán)

格把握歸檔病歷質(zhì)量，并將檢查結(jié)果與科室績(jī)效工資掛鉤。

5、對(duì)未按要求落實(shí)首診負(fù)責(zé)制等核心制度的科室和責(zé)任人，醫(yī)院將

按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。

十二、處方制度

1、處方權(quán)限規(guī)定

(1)取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，注冊(cè)在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師處方權(quán)，由主

任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科辦理發(fā)放處方權(quán)

手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及醫(yī)務(wù)科。

(2)實(shí)習(xí)醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，其處方由帶教醫(yī)師審

簽名才能生效。

(3)麻醉藥品處方應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并授予麻醉藥品處方權(quán)的

醫(yī)師簽字。

(4)處方必須由醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填

寫(xiě)藥名、數(shù)量等。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。各級(jí)醫(yī)師不得為

自己及其親屬開(kāi)方取藥。

(5)藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、大處方、濫

用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥。藥劑師渾身是膽擅自修改處方內(nèi)容。

2、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)定

(1)處方原則上用中文(必要時(shí)可用英文)，以藍(lán)黑墨水或黑色墨

水書(shū)。要求字跡清晰，項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)完全，藥名、劑型、劑量、單位、用法

書(shū)寫(xiě)正確，不得涂改，如有